RESUME MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/1
0
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT DIREKTUR RSUK KEMAYORAN

SPO

Dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, pemaparan isi
rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin
PENGERTIAN tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam
medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan
paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih
TUJUAN
lanjut.

Kebijakan Direktur RSU Kec Kemayoran Nomor 01.23.01 Tahun 2015 tentang
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rumah Sakit Umum
KEBIJAKAN
Kecamatan Kemayoran

- Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir.
- Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna

PROSEDUR untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.
- Pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik
sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.

1. Bagian penyimpanan rekam medis

2. IGD
UNIT 3. Rawat Inap
TERKAIT 4. Poliklinik
 PEMBERIAN INFORMASI

ISI REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/1
0
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT DIREKTUR RSUK KEMAYORAN

SPO

Dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih dirawat
maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga dengan terlebih
dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah sakit sehingga kerahasiaan
PENGERTIAN
isi rekam medik dapat dijaga dari penyalahgunaan pihak lain yang tidak
berwenang.

Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien dijaga
TUJUAN kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.

Kebijakan Direktur RSU Kec Kemayoran Nomor 01.23.01 Tahun 2015 tentang
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rumah Sakit Umum
KEBIJAKAN
Kecamatan Kemayoran

1. Rekam medis disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan

hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya serta bersifat
rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti informasi
data sosial dan data medis bersifat rahasia dan hanya dapat
dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain yang
membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit /
Direktur RSU Kecamatan Kemayoran.
3. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen adalah
milik rumah sakit, dan hanya dokter yang berhak memaparkan isi
rekam medik atas persetujuan tertulis dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi rekam
PROSEDUR medik untuk kepentingan Visum Et Repertum, Pengadilan, Askes dan
Jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang.
5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan dibawa keluar RSU
Kecamatan Kemayoran tanpa seijin Direktur.
6. Berkas dokumen rekam medis tidak diperbolehkan diperbanyak atau
difotocopi tanpa seijin Direktur.
7. Setelah dokumen rekam medis selesai dipergunakan oleh pihak yang
meminjam maka dokumen itu segera dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis untuk disimpan kembali.
8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila
 diperlukan.
1. Bagian penyimpanan rekam medis
2. IGD
UNIT 3. Rawat Inap
TERKAIT 4. Poliklinik
 PELEPASAN INFORMASI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/1
0
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT DIREKTUR RSUK KEMAYORAN

SPO

Dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang
terdapat di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan
PENGERTIAN dan akses yang tidak sah. Pelepasan informasi medis pasien hanya dapat
dikeluarkan atas seijin pasien atau wali pasien atau oleh karena keperluan hukum

Menjamin kerahasiaan termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil test

diagnostik pasien selama perawatan maupun pasca perawatan pasien sesuai
TUJUAN
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Kebijakan Direktur RSU Kec Kemayoran Nomor 01.23.01 Tahun 2015 tentang
KEBIJAKAN Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Kecamatan Kemayoran

1. Pastikan bahwa peminta copy RM tersebut adalah memang pasien yang berhak
atas isi RM-nya.
2. Konsultasikan dan konfirmasikan permintaan tertulis ini kepada atasan
langsung Anda untuk mendapatkan persetujuan (atau penolakan).
3. Siapkan rekam medis yang akan dicopy dan pastikan bahwa yang dicopy hanya
sebatas yang dibutuhkan saja (prinsip need-to-know).
4. Fotocopy RM selayaknya dilaksanakan didalam lingkup RS dan hanya oleh
petugas RM yang berwenang. Berkas RM tidak boleh keluar dari RS.
PROSEDUR 5. Setelah difotocopy, cek dan pastikan bahwa seluruh lembar RM tersebut tetap
utuh dan urut seperti sebelumnya.
6. Cek dan pastikan bahwa setiap lembar hasil copy pada kondisi jelas dan
terbaca, tidak ada bagian yang hilang/terlipat/tertutup dan tidak ada kotoran
yang mengganggu pembacaan hasil copy.
7. Bawa dan tunjukkan RM asli dan hasil copynya kepada peminta.
8. Tunjukkan lembar-lembar dari RM asli beserta hasil copynya tersebut dan
pastikan bahwa lembar yang dicopy sudah sesuai dengan yang diminta dan
sesuai dengan aslinya.
9. Setelah lembar copy dinyatakan sesuai dengan permintaan dan sesuai dengan
aslinya, maka masing-masing lembar copyan tersebut distempel “SESUAI
 DENGAN ASLINYA” dan ditandatangani oleh petugas/pejabat yang
berwenang.
10. Lembar copy RM diserahkan kepada pasien/peminta.
11. RM asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti serah terima salinan RM
disimpan kembali oleh petugas yang berwenang.

Catatan tambahan:

Orang yang mengambil hasil copy-an RM harus sama dengan yang mengajukan
permintaan salinan RM, jika berbeda maka harus dipastikan bahwa pengambil ini
membawa surat kuasa dan bukti identitas diri yang sah

UNIT 1. S e m u a u n i t t e r k a i t p e l a y a n a n p a s i e n
TERKAIT
 PEMBUATAN RESUME MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/1
0
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT DIREKTUR RSUK KEMAYORAN

SPO

Dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001
Adalah ringkasan pasien selama dalam perawatan dari pasien tersebut m a s u k
sampai pasien dinyatakan pulang meliputi :
d i a g n o s a , pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang, tindakan dan
PENGERTIAN
pengobatan yang telah dilakukan, keadaan saat pulang serta rencana
pengobatan selanjutnya

Sebagai acuan dan langkah dalam kontinuitas dengan kualitas pelayanan yang
tinggi , bahan penilaian staf medis dan untuk memenuhi permintaan pihak ketiga
TUJUAN
serta pegobatan pasien selanjutnya.

Kebijakan Direktur RSU Kec Kemayoran Nomor 01.23.01 Tahun 2015 tentang
KEBIJAKAN Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Kecamatan Kemayoran

1. Pasien mendapat pengobatan dan perawatan di rawat inap.

2. Dokter penanggung jawab pasien menyatakan pasien boleh pulang
3. Dokter penanggung jawab pasien menulis resume medis pasien segera
setelah pasien dinyatakan pulang pada formulir resume medis yang
telah disiapkan oleh petugas.
4. Dokter menjawab semua pernyataan yang ada di dalam formulir
resume medis sesuai dengan apa yang telah dilakukan selama dalam
perawatan dengan lengkap
5. Rekam medis pasien dikembalikan ke bagian rekam medis 1 x 24 jam
setelah pasien pulang dengan diperiksa kelengkapannya.
6. Resume medis yang belum dilengkapi oleh dokter penanggungjawab
PROSEDUR pasien maka rekam medisnya ditahan ( belum dikembalikan ke bagian
rekam medis ) sampai dokter melengkapinya selama 2 x 24 jam setelah
pasien pulang.
7. Resume medis yang sudah delengkapi akan diletakkan didalam rekam
medis pasien
8. Apabila 2 x 24 jam resume medis belum lengkap maka petugas rekam
medis terpaksa mengambil rekam medis pasien di rawat inap tersebut
dan merapikannya kemudian menagihkan resume medis tersebut ke
masing-masing dokter penanggung jawab pasien.
9. Apabila dalam penagihan resume medis tersebut dokter
penanggungjawab pasien belum juga melengkapi resume medis maka
ka. bidang rekam medis akan memberikan daftar resume medis yang
 belum dibuat ke Direktur Medik dan Keperawatan untuk tindak lanjut.

1. instalasi Rawat Inap

UNIT 2. instalasi Rekam Medik
TERKAIT