Tanggal / Jam Hari : ……….

Diagnosis Kerja
Masalah / Kebutuhan
(Prioritaskan)
 Standar  Airborne  Standar  Airborne
Kewaspadaan
 Kontak  Droplat  Kontak  Droplat
 DPJP : Tim :  DPJP : Tim :
 ………………………………  ………………………………
Tim Dokter
………………………………  ……………………………… ………………………………  ………………………………
 ………………………………  ………………………………
Pemeriksaan  Laboratorium  Radiologi  Laboratorium  Radiologi
Prosedur / Tindakan
Diet .............................................................................. Diet ..............................................................................
Nutrisi Batasan Cairan : Batasan Cairan :
 Tidak  Ya : ……………………. Tidak  Ya : …………………….
 Tirah baring  Tirah baring  Mandiri  Tirah baring  Tirah baring  Mandiri
Aktivitas
total parsial total parsial
 Sesuai IMR  Revisi Pengoabatan  Sesuai IMR  Revisi Pengoabatan
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
Pengobatan ................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
 Observasi Asuhan  Prosedur  Observasi Asuhan  Prosedur
Keperawatan Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Keperawatan
 Pendidikan  Kolaborasi dengan  Pendidikan  Kolaborasi dengan
Kesehatan medis Kesehatan medis
Tindakan
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
Rehabilitasi Medik
Konsultasi
Sasaran
Nama & Paraf Dokter
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (3) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (4)

LABEL PASIEN Ruang : ______________ LABEL PASIEN Ruang : ______________

Nama Pasien : ___________________________________________ Nama Pasien : ___________________________________________
Tanggal : ______________ Tanggal : ______________
Tgl. Lahir.Jenis Kel. : ___________________________________________ Tgl. Lahir.Jenis Kel. : ___________________________________________
No. RM : ___________________________________________ No. RM : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________ Jam : ______________ Alamat : ___________________________________________ Jam : ______________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Tgl, Diagnosa Nama Tgl, Diagnosa Nama

Tujuan dan Kriteria Intervensi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Jam Keperawatan TT Jam Keperawatan TT
Bersihkan jalan Bersihan Jalan Manajemen Jalan Nafas Intoleransi aktifitas Pasien toleransi Terapi Aktifitas
nafas tidak efektif Nafas efektif setelah b.d terhadap aktifitas
 Kaji kepatenan jalan nafas dengan  Kaji ulang tanda dan gejala yang
b.d dilakukan asuhan  Kelemahan fisik setelah dilakukan
melihat pengembangan dada, tidak toleran terhadap aktifitas
 Bronkospasme keperawatan selama merasakan hembusan nafas dan  Bedrest asuhan keperawatan  Kaji adanya sesak nafas dan nyeri
 Peningkatan ……… x 24 Jam, dengarkan ada suara nafas.  Penurunan perfusi selama ……… x 24 dada setelah beraktifitas
produksi sekret Kriteria hasil :  Identifikasi adanya suara nafas jaringan Jam,  Batasi aktifitas saat nyeri dan sesak
 Oedema bronkus  Tidak sesak nafas tambahan (gurgling, snoring, Kriteria hasil : nafas
 Suara nafas stridor) Data subyektif  Tidak ada keluhan  Bantu menentukan level aktifitas
Data subyektif bronkovesikuler  Buka jalan nafas dengan tehnik  Sesak nafas saat saat aktifitas sesuai dengan kondisi klien
 Sesak nafas  RR 16 - 20 x/menit head chin lift atau juw thrus bila mobilitas  Tak ada clanosis,  Tingkatkan level aktifitas secara
 Batuk berdahak  Dahak dapat keluar perlu  Palpitasi akral dingin saat bertahap
 Dahak sulit keluar  Batuk efektif  Pasang OPT, NPT, ETT  Pusing/Sinkope mobilitas  Monitor kardlorespirasi terhadap
 Malaise  Ajarkan batuk efektif  Nyeri dada ssat  Tak ada perubahan aktifitas
 Pertahankan masukan cairan sesuai mobilitas tanda vital saat  Ajarkan teknik mengontrol, nyeri,
kebutuhan, monitor adanya mobilitas pernafasan ketika beraktifitas
Data Obyektif :
kontraindikasi  Mampu aktifitas  Ciptakan lingkungan tenang dan
 Wheezing Data Obyektif :
Suction Jalan Nafas secara bertahap aman selama beraktifitas
 Clanosis  Akral dingin saat  Berikan reinforcement positif
 RR ……. x/menit  Kaji perlu dilakukan suction mobilitas terhadap aktifitas yang dilakukan
 Hasil RO ………….  Auskultasi bunyi nafas sebelum dan  Clanosis pasien
 Lain-Lain ………….. sesudah suction  Perubahan tanda  Monitor respon emosi, fisik, social
 Jelaskan pada keluarga dan pasien vital saat mobilitas dan spiritual terhadap aktifitas yang
perlu tindakan suction  Lemah dilakukan
 Lakukan suction dengan prinsip 3A  Tanda vital  Edukasi tentang level aktifitas yang
(aseptik, asianotik, atraumatik) …………………………… boleh dilakukan
 Monitor status hemodinakmik,  Lain-lain
oksigenasi sebelum, selama dan Manajemen energi
……………………………
sesudah suctin  Monitor adanya kelelahan dan
 Edukasi prentingnya dilakukan kelemahan klien
suction  Kaji pengetahuan pasien atau
Terapi Oksigen keluarga terhadap penyebab
kelemahan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor intake nutrisi sebagai
 Monitor keefektifan terapi oksigen
sumber energy
 Monitor adanya kecemasan pasien
 Batasi stimuli lingkungan
terhadap oksigen
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan terapi oksigen nasal kanul
 Rencanakan periode aktifitas ketika
/SM / RM / NRM (sesuai kebutuhan)
pasien cukup energy
Kolaborasi
Kolaborasi
 Pemberian obat-obatan
 Pemberian obat-obatan
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
 Pemeriksaan Laboratorium
 Konsultasi
…………………………………………………
…………………………………………………
 Pemeriksaan radiologi
 Lain-Lain ……………………………………
…………………………………………………
 Konsultasi
…………………………………………………
Lain-Lain …………………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (5) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (6)

LABEL PASIEN Ruang : ______________ LABEL PASIEN Ruang : ______________

Nama Pasien : ___________________________________________ Nama Pasien : ___________________________________________
Tanggal : ______________ Tanggal : ______________
Tgl. Lahir.Jenis Kel. : ___________________________________________ Tgl. Lahir.Jenis Kel. : ___________________________________________
No. RM : ___________________________________________ No. RM : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________ Jam : ______________ Alamat : ___________________________________________ Jam : ______________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Tgl, Diagnosa Nama Tgl, Diagnosa Nama

Tujuan dan Kriteria Intervensi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Jam Keperawatan TT Jam Keperawatan TT
Kurang volume Volume cairan Manajemen cairan Kelebihan volume Volume cairan Manajemen cairan
cairan b.d adekuat setelah cairan b.d adekuat setelah
 Monitor perubahan BB tiap hari  Monitor perubahan BB tiap hari
 Kehilangan cairan dilakukan asuhan  Ajak pasien / keluarga  Kegagalan dilakukan asuhan  Monitor intake dan out put cairan
berlebih keperawatan selama mengidentifikasi penyebab mekanisme keperawatan selama  Monitor status hidrasi
 Intake kurang ……… x 24 Jam, kekurangan cairan pengaturan tubuh ……… x 24 Jam,  Monitor tanda vital sesuai
 Kegagalan Kriteria hasil :  Pertahankan intake dan out put (buffer system) Kriteria hasil : kebutuhan
mekanisme  Balance cairan yang adekuat  Intake cairan  Tak ada odema  Monitor status hemodinamik (CVP,
pengaturan tubuh adekuat  Pasang kateter urine jika perlu berlebih  Balance cairan MAP, PAP, PCWP)
(buffer system)  Turgor kulit baik  Monitor status hidrasi (membrane  Retensi cairan adekuat  Pasang kateter urine jika perlu
 Kulit dan mukosa, nadi dan perubahan TD)  Hasil elektrolit  Monitor hasil laboratorium yang
Data subyektif membrane mukosa  Monitor hasil laboratorium yang Data subyektif dalam batas terkait dengan cairan (peningkatan
 Lemah lembab terkait dengan cairan (peningkatan  Lemah normal BUN, peningkatan Hematokrit,
 Intake cairan kurang  Tidak mual dan BUN, peningkatan Hematokrit,  Intake cairan lebih  Tidak ada ascites peningkatan osmolaritas urin)
dari kiebutuhan tidak muntah peningkatan osmolaritas urin) dari kiebutuhan  TD 100/70 -  Monitor tanda retensi/overload
 Mual  Hasil laborat  Monitor status hemodinamik (CVP, 120/80mmHg cairab (cracies, edema, JVP,
 Muntah normal (elektrolit) MAP, PAP, PCWP)  MAP 70-100 mmHg ascites)
Data Obyektif :
 TD 100/70 -  Monitor tanda vital sesuai  HR 60-100 x/mnt  Pasang IV line dan berikan cairan
120/80mmHg kebutuhan  Oedema  RR 16-20 x/mnt sesuai kebutuhan
Data Obyektif :  Urine > 0,5 - 1ml/Kg
 MAP 70-100 mmHg  Monitor tanda retensi/overload  Suhu 36,5 - 37,50C  Tentukan factor risiko terhadap
 Turgor kulit kurang  HR 60-100 x/mnt cairab (cracies, edema, JVP, BB/Jam keseimbangan cairan
baik  RR 16-20 x/mnt ascites)  Balance cairan positif  Monitor serum albumin dan protein
 Urine > 0,5 - 1ml/Kg  Suhu 36,5 - 37,50C  Pasang IV line dan berikan cairan / berlebih total
BB/Jam sesuai kebutuhan  Ascites  Laksanakan program terapi obat-
 Kulit dan membran  Berikan produk darah/transfuse  Hasil pemeriksaan obatan yang memperlancar out put
mukosa kering sesuai kebutuhan laborat ................... urine
 Hasil pemeriksaan  Monitor kadar elektrolit  Lain-Lain  Batasi diet yang menyebabkan
laborat  Edukasi tentang pentingnya ………………………… retensi cairan (garam, makanan
 Tanda vital kecukupan cairan mengandung Natrium, minum)
…………………………  Edukasi tentang pembatasan cairan
 Lain-Lain
Kolaborasi
…………………………
 Pemberian obat-obatan Kolaborasi
…………………………………………………  Pemberian obat-obatan
………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
 Pemeriksaan Laboratorium …………………………………………………
…………………………………………………  Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan radiologi …………………………………………………
…………………………………………………  Konsultasi
 Konsultasi …………………………………………………
………………………………………………… Lain-Lain …………………………………….
Lain-Lain …………………………………….