Form Pusdatin+kategorisasi LDFK 2019

DEWAN EKSEKUTIF PUSAT
FORUM UKHUWAH LEMBAGA DAKWAH

FAKULTAS KEDOKTERAN INDONESIA (FULDFK)
Sekretariat : Forum Studi Islam Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Ruang P-C. 405 Gedung C Lantai 4 Gedung Rumpun Ilmu Kesehatan Universitas Indonesia, Depok, Jawa
Barat Home page : www.medicalzone.org
Email: fuldfk.indonesia@gmail.com
PUSDATIN FULDFK INDONESIA

Merupakan Pusat Data dan Informasi Dewan Eksekutif Pusat Forum Ukhwah Lembaga
Fakultas Kedokteran Indonesia sebagai database untuk menghubungkan antar LDFK
seluruh Indonesia
1. Nama Fakultas Kedokteran
___________________________________________________________________
2. Nama Akronim Fakultas Kedokteran
___________________________________________________________________
3. Dewan Eksekutif Wilayah
___________________________________________________________________
4. Alamat Lengkap Fakultas Kedokteran
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. No. Telepon Fakultas Kedokteran
___________________________________________________________________
6. Nama Lengkap Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (LDFK)
___________________________________________________________________
7. Nama Akronim LDFK
___________________________________________________________________
8. Tahun Berdiri LDFK
___________________________________________________________________
9. Tahun bergabungnya LDFK antum dengan FULDFK
___________________________________________________________________
10. Jenis LDFK
 Lembaga Mandiri Fakultas Kedokteran
 Lembaga Semi Otonom
 Departemen dibawah BEM
11. AD/ART
 Punya
 Tidak Punya
12. Email LDFK
___________________________________________________________________
13. Alamat Sekretariat LDFK
___________________________________________________________________
14. Periode Amanah - Bulan Dilantik
___________________________________________________________________
15. Periode Amanah - Bulan Akhir periode
___________________________________________________________________
16. Nama Ketua Umum
___________________________________________________________________
17. Email-Nomor Hp-Nomor Whatsapp-Telegram-ID Line
___________________________________________________________________
18. Nama Wakil Ketua Umum
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20. Nama Sekretaris
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
22. Nama Bendahara

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
24. Nama Kepala Departemen Pengembang LDFK dan Kaderisasi atau departemen
sejenis
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
26. Nama Kepala Departemen Hubungan Masyarakat (syiar) atau departemen sejenis
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
28. Nama Kepala Departemen Kajian Kedokteran Islam dan Advokasi atau departemen
sejenis
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
30. Nama Kepala Departemen Informasi dan Teknologi atau departemen sejenis
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
32. Nama Kepala Departemen Finansial atau departemen sejenis
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
34. Nama Kepala Departemen Kemuslimahan atau departemen sejenis
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
KATEGORISASI LDFK
1. SUDAH MEMILIKI LDFK
Level LDFK
Aspek
Mula Madya Mandiri
Lingkup Kerja dan Fokus
Kegiatan
Lingkup Kerja Personal Antar Personal (tim) Tim dan Jaringan
1. Inovasi untuk
syi’ar dan
program-
Parameter program LDFK
1. Menambah
Penguatan
Fokus Kegiatan jumlah kader
Kader Inti 2. Ekpansi
2. Syi’ar
dakwah
(perluasan
jaringan dan
lahan dakwah
Sumber daya manusia
Syarat cukup
Pengurus LDFK dan
Kuantitas lembaga formal Sebaran kader tiap
mahasiswa muslim
Kader (pengurus lini
pendukung dakwah
LDFK)
Parameter Telah memiliki
Telah memiliki alur
Belum alur kaderisasi
kaderisasi, namun
Alur Kaderisasi memiliki alur yang jelas,
belum sistematis dan
kaderisasi sistematis dan
belum stabil
stabil
Perangkat Organisasi
Formal Struktur dalam
Struktur Struktur fungsi da’awi
Sederhana struktur
Parameter Pedoman
Dakwah dan AD/ART GBHD/GBHK Renstra
organisasi
Kesekretariatan
Sarana dan Sekretariat
Sekretariat Formal Sarana Memadai
Prasarana Informal
Parameter
Pendataan
Pengarsipan Dokumentasi Arsip Sistem Pengarsipan
Administrasi
Sistem Pendanaan
Didanai dekanat atau Didanai dekanat
Internal (Iuran
Parameter Sumber Dana keuntungan dari dan keuntungan
Anggota)
penjualan dari penjualan
Syi’ar
Memiliki
program syi’ar Memiliki program Memiliki program
dengan syi’ar dengan cakupan syi’ar dengan
Parameter Syi’ar
cakupan kampus dan atau cakupan
internal fakultas masyarakat luas
(pengurus dan
angota)
Eksternal Lembaga
Eksistensi Kader inti dan
Lembaga Kader inti dan hamper semua
(Basis sosial beberapa segmen segmen civitas
Kader inti
yang mahasiswa akademika (dosen,
mendukung (simpatisan) mahasiswa,
dakwah LDK) birokrat, kampus)
1.Intra
1. Intra fakultas: 1.Intra fakultas:
fakultas:
Parameter sudah ada dan sudah ada dan
Belum ada
kualitasnya kualitasnya
atau sudah
belum baik belum baik
ada tapi
Jaringan
kualitasnya 2. Ekstra fakultas:
Sudah ada tapi 2.Ekstra fakultas:
belum baik
kualitasnya Sudah ada dan
2.Ekstra
belum bai kualitasnya baik
fakultas:
Belum ada
Kompetensi
Ada, sudah
terkelola oleh
bidang tersendiri
Ada, namun
dan sudah mampu
Core belum Ada, sudah terkelola
Parameter bekerja sama
Competence terkoordinasi oleh bidang tersendiri
dengan pihak luar
dengan baik
atau sudah menjadi
ciri khas dari
lembaga itu
EVALUASI PERKEMBANGAN LDFK MEMALUI QUISONER

Puji syukur kahadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayahNya.
Sholawat dan salam semoga tetap terlimpahcurahkan kepada Rosulullah SAW, keluarga,
para sahabat dan para penegak risalah dakwah hingga akhir zaman.
Dalam rangka memperbaiki pendataan LDFK yang menjadi anggota FULDFK, maka
kami selaku pengurus Dewan Eksekutif Pusat (DEP) FULDFK membuat formulir ini
untuk kelengkapan data keanggotaan. Formulir ini akan berlaku sebagai syarat yang harus
dipenuhi oleh LDFK untuk menjadi anggota FULDFK. Data ini juga akan digunakan oleh
departemen terkait sebagai bahan pertimbangan untuk pengklasifikasian status LDFK dan
juga sebagai bahan pertimbangan untuk pendampingan. Kami sangat berharap data-data
yang kami peroleh akan dapat bermanfaat bagi kelangsungan dakwah kita bersama.
Oleh karena itu kami memohon kepada pihak yang mengisi formulir ini untuk
mengisi dengan sebaik-baiknya dan sejelas-jelasnya.Demikian atas perhatiaannya kami
ucapkan jazakumullah khoiron katsiiron.
Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokaatuh
Diisi,
Pada hari/tanggal :
Nama Pengisi :
Jabatan :
*Formulir ini diisi oleh ketua LDFK atau pihak yang diberi kuasa oleh ketua LDFK
bersangkutan
……………, ………………. 2019
Tanda Tangan
(……………………..)
QUESIONER PROFIL LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERAN

I. IDENTITAS LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS
1) Nama LDFK :
2) Nama Universitas :
3) Alamat LDFK :
a. Kode Pos :
b. Telepon/Fax :
c. Email :
d. Homepage/Website :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) Pulau :
7) Tahun Berdiri :
CONTACT PERSON
a. Nama :
b. Alamat :
c. Amanah/Jabatan :
d. No Kontak :
e. Email :
f. Homepage/Website :
8) Mohon melampirkan : (dalam bentuk word, atau pdf)
a. Sejarah singkat LDFK
b. Alur Kaderisasi (Jika ada); meliputi perekrutan pengurus→pengurus
inti→pasca oengurus
c. Struktur LDFK dan Job Description
d. Program Kerja LDFK (Meliputi; deskripsi, tujuan, sasaran, indikator
keberhasilan) dan atau aktivitas non-program kerja LDFK
e. SK legalitas LDFK (Jika ada)
f. SK legalitas Mentoring (Jika ada)
II. LINGKUP KERJA DAN FOKUS KERJA
Berdasarkan lampiran program kerja LDFK (butir 8.d)
III. EKSTERNAL LEMBAGA
Eksistensi Lembaga (9-14)
9) Apakah LDFK anda sudah diakui secara sah oleh pihak birokrasi kampus ditingkat
Fakultas/Universitas?
□Sudah □Belum
Keterangan:……………..
10) Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam memperoleh izin kegiatan dari
pihak birokrasi kampus?
□Mudah □Cukup □Sulit
Keterangan:…………………..
11) Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam memperoleh danadari pihak
birokrasi kampus?
12) Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam menggunakan fasilitas yang
dimiliki kampus?
13) Bagaimana partisipasi dosen terhadap kegiatan LDFK Anda?
□Baik □Cukup □Kurang
14) Bagaimana partisipasi mahasiswa terhadap kegiatan LDFK Anda?
Jaringan (15-20)
15) Apakah Anda mempunyai hubungan jaringan dengan organisasi intrafakultas yang
mampu membantu Anda dalam mencapai tujuan organisasi?
□Ya □Tidak
Sebutkan:…………………..
16) Jika Ya, bagaimana kualitas hubungannya?
Keterangan :…………………….
Jika Tidak, apa alasannya?
Jelaskan :……………………..
17) Apakah ada program kerja Anda yang dikerjakan bersama-sama melalui
konsolidasi bersama elemen intra fakultas lainnya?
□Ya □Tidak
18) Jika Ya, sebutkan contoh program kerja tersebut?Contoh: Khinatan masal
Sebutkan :…………………..
19) Apakah ada program kerja Anda yang dikerjakan bersama-sama melalui
konsolidasi bersama elemen antar fakultas/kampus lainnya?
□Ya □Tidak
20) Jika Ya, sebutkan contoh program kerja tersebut?Contoh: Khinatan masal
Sebutkan :…………………..
IV. PERANGKAT ORGANISASI
Pedoman Dakwah dan Organisasi (21-22)
21) Apakah LDFK anda memiliki AD/ART?

□Ya □Tidak
22) Jika Ya, berikan tanda centang jika LDFK Anda memiliki komponen berikut:
(boleh centang lebih dari satu)
GBHO/GBHD
Rencana Strategis

Jelaskan :…………………..
Struktur (23-24)
23) Apakah LDFK anda memiliki struktur organisasi yang jelas?

□Ya (dilengkapi lampiran 8c) □Tidak
24) Jika Tidak, apa alasannya?
V. KESEKRETARIATAN
Sarana dan Prasarana (25-26)
25) Apakah LDFK Anda memiliki sekretariat tetap?

□Ya □Tidak
Keterangan :…………………….
26) Fasilitas apa saja yang dimiliki LDFK Anda ? (boleh diisi lebih dari 1)
□ Komputer
□ Ruang Rapat/ruang pertemuan
□ Telepon
□ Internet
□ Lainya, sebutkan………………..
Pengarsipan (27-28)
27) Apakah LDFK Anda sudah melakukan pendataan administrasi?
□Ya □Tidak
28) Jika Ya, berikan tanda centang jika sesuai dengan komponen berikut: (boleh diisi
lebih dari satu)
Dokumentasi arsip tahun sekarang dan tahun sebelumnya
Tersusun sistem pengarsipan administrasi mulai tahun sebelumnya, saat ini,
hingga yang akan datang

VI. SISTEM PENDANAAN
Sumber dana (29)
29) Apa saja yang menjadi sumber dana LDFK Anda ? (boleh diisi lebih dari 1)
□ Iuran Anggota
□ Didanai dekanat/pihak kampus atau keuntungan usaha
□ Didanai dekanat/pihak kampus dan keuntungan usaha
VII. SUMBER DAYA MANUSIA
Kuantitas Kader (30-31)
30) Apakah kuantitas kader LDFK Anda sudah mencukupi jumlah minimal suatu
organisasi (atau UKM, atau sejenis) dalam fakultas anda?
□Ya □Tidak
31) Jika Ya, berikan tanda centang jika sesuai dengan komponen berikut: (boleh
centang lebih dari satu)
Kegiatan LDF didukung oleh mahasiswa muslim non pengurus
Kader menyebar di setiap lini fakultas/kampus (Contoh: BEM, HMJ, UKM,
LDK, dan atau sejenisnya

Alur Kaderisasi (32-36)
32) Apakah LDFK Anda memiliki alur kaderisasi yang tersusun dalam waktu tertentu?
□Ya □Tidak
33) Jika Tidak, apa alasannya?
34) Apakah LDFK Anda memiliki pelatihan-pelatihan manajemen mahasiswa?
□Ya (Lanjut 35) □Tidak

Jelaskan :………………….. (Lanjut 37)
35) Apakah pelatihan manajemen yang dilakukan LDFK Anda mempunyai konsep
yang sistematis?
□Ya □Tidak
36) Apakah untuk mengikuti suatu pelatihan manajemen yang dilakukan LDFK Anda
diperlukan syarat harus menempuh pelatihan manajemen pada tahap sebelumnya?
□Ya □Tidak
VIII. SYIAR
Syiar (37-40)
37) Apakah ada program LDFK Anda yang dibuat untuk mahasiswa secara umum?
□Ya □Tidak
38) Jika Ya, Sebutkan program tersebut:
…………………………………………….
39) Sebutkan program syiar apa saja yang dilakukan oleh LDFK Anda (Skala nasional/
wilayah/ universitas/ fakultas)
…………………………………………….
……………………………………………..
Bagaimana respon mahasiswa terhadap program syiar yang LDFK anda berikan?
…………………………………………….
……………………………………………..
40) Apakah program yang dilaksanakan sudah terorganisasi dengan baik?
Syiar Kualitas Keislaman Mahasiswa Muslim (41-43)
41) Apakah LDFK Anda memiliki program untuk membina kualitas keislaman dari
mahasiswa muslim?
□Ya □Tidak
Jika belum, apa alasannya?
…………………………………………….
……………………………………………..
42) Untuk membina kualitas keislaman dari mahasiswa muslim, menurut Anda materi
apa yang paling bagus untuk diberikan?
a) …………………………………………….
b) …………………………………………….
c) …………………………………………….
d) …………………………………………….
e) …………………………………………….
f) …………………………………………….
BILA ANDA MEMILIKI PROGRAM UNTUK MEMBINA KUALITAS
KEISLAMAN DARI MAHASISWA MUSLIM
43) Apa bentuk program untuk pembinaan keislaman tersebut? (boleh diisi lebih dari
1)
□ Dauroh (training Islam)

□ Kajian-kajian umum
□ Lainnya:
Sebutkan : ……………………………………….
Mentoring (44-48)
44) Apakah Anda mempunyai program mentoring (kajian keislaman berbentuk

kelompok dengan dipandu mentor?
□Ya □Tidak
…………………………………………….
……………………………………………..
45) Apakah program mentoring tersebut diakui oleh pihak birokrasi kampus?
□Ya □Tidak
46) Apakah program mentoring tersebut dikelola secara khusus oleh bidang atau
departemen tertentu?
□Ya □Tidak
47) Sebutkan bidang atau departemen yang mengelola mentoring tersebut!
……………………………………………..
BILA LDFK ANDA BELUM ADA MENTORING
48) Apakah ada rencana untuk mengelola program mentoring?
□Ya □Tidak
IX. KOMPETENSI
Core Competence(49-51)
49) Apakah LDFK Anda sudah memiliki kegiatan yang sesuai dengan kompetensi
keilmuan di fakultas Anda?
□Ya □Tidak
Jika Ya, bentuknya seperti apa?
□ Insidental dan belum terorganisasi dengan baik
□ Masih meminta bantuan dari luar untuk pengadaannya
□ Sudah ada bidang khusus di LDFK
50) Jika sudah ada bidang khusus yang menangani, seperti apakah bentuknya?
(Contoh: Tim Bantuan Medis, Kajian kedokteran Islam, dll). Tolong dijelaskan
secara singkat!
…………………………………………….
……………………………………………..
51) Apakah LDFK Anda memiliki afiliasi dengan organisasi kedokteran lainnya? (baik
yang bersifat keislaman seperti BSMI, Mer-C, atau lainnya). Jika Ya, tolong
sebutkan!
…………………………………………….
……………………………………………..
X. POLA PERGANTIAN KEPENGURUSAN
52) Apakah LDFK Anda sudah memiliki alur pergantian pengurus yang jelas?
□Ya □Tidak
53) Berapakah jumlah pengurus yang resmi tercatat dalam kepengurusan?
54) Berapakah persen dari jumlah total pengurus resmi yang aktif?
XI. PERMASALAHAN UMUM DAN PRIORITAS AKTIVITAS LDFK
55) Apakah kendala utama yang dialami LDFK Anda dalam pergerakan dakwah?
56) Sebutkan hal mendesak dan penting yang LDFK Anda butuhkan saat ini!
57) Dari aktivitas dibawah ini isilah sesuai bobot prioritas aktivitas yang ada di LDFK
Anda dengan melingkari angkanya.
58) Pada periode kepengurusan saat ini LDFK Anda sedang mengkonsentrasikan pada
apa?
2. BELUM MEMILIKI LDFK

Form Pusdatin+kategorisasi LDFK 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pusdatin+kategorisasi LDFK 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN EKSEKUTIF PUSAT

FORUM UKHUWAH LEMBAGA DAKWAH

PUSDATIN FULDFK INDONESIA

22. Nama Bendahara

Lingkup Kerja Personal Antar Personal (tim) Tim dan Jaringan

EVALUASI PERKEMBANGAN LDFK MEMALUI QUISONER

Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokaatuh

QUESIONER PROFIL LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERAN

II. LINGKUP KERJA DAN FOKUS KERJA

Berdasarkan lampiran program kerja LDFK (butir 8.d)

III. EKSTERNAL LEMBAGA

Eksistensi Lembaga (9-14)

IV. PERANGKAT ORGANISASI

Pedoman Dakwah dan Organisasi (21-22)

21) Apakah LDFK anda memiliki AD/ART?

Jika Tidak, apa alasannya?

23) Apakah LDFK anda memiliki struktur organisasi yang jelas?

Sarana dan Prasarana (25-26)

25) Apakah LDFK Anda memiliki sekretariat tetap?

Jika Tidak, apa alasannya?

VI. SISTEM PENDANAAN

Sumber dana (29)

VII. SUMBER DAYA MANUSIA

Kuantitas Kader (30-31)

Jika Tidak, apa alasannya?

Alur Kaderisasi (32-36)

□Ya (Lanjut 35) □Tidak

Syiar Kualitas Keislaman Mahasiswa Muslim (41-43)

□ Dauroh (training Islam)

44) Apakah Anda mempunyai program mentoring (kajian keislaman berbentuk

X. POLA PERGANTIAN KEPENGURUSAN

XI. PERMASALAHAN UMUM DAN PRIORITAS AKTIVITAS LDFK

2. BELUM MEMILIKI LDFK

Anda mungkin juga menyukai