I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 54 tahun

Alamat : Jl. Talasalapang Perumahan Graha Asri, Makassar

Agama : Katolik

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SMA (Tamat)

Pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis dari :

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Perumahan cakra hidaya, Gowa

Hubungan dengan pasien: Adik kandung

A. Keluhan Utama:

Mengamuk

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

1. Keluhan dan gejala

Seorang laki-laki datang ke UGD RSKD Dadi pertama kalinya diantar oleh adik

kandung dan polisi dengan keluhan mengamuk. Pasien melemparkan barang-barang pecah

belah seperti piring, gelas. Pasien dibawa oleh adik kandung dibantu oleh polisi, sebelum

dibawa ke RSKD pasien melemparkan polisi asbak rokok. Pasien juga sering bilang bahwa

ada orang di depan rumahnya, padahal tidak ada orang. Dan mengaku selalu melihat dua

orang dirumahnya dan bilang bahwa mereka yang sering menjaganya. Pasien juga sering

meneriaki orang-orang yang lewat didepan rumahnya. Sering main handphone yang ada

gambar mata dan tali. Dan hampir selalu bilang kalau mau menang undian. Pasien juga

sering membawa benda-benda tajam (parang/badik) dan disimpan didalam kamarnya. Dia

merasa bahwa ada orang yang bakalan menyerang dia. Dan sering mengunci pintu bahkan

ibunya pernah dikuncikan dari dalam rumah. Sering juga pasien menyiram air ke ibunya,

juga sering berbicara sendiri, dan merendam rokoknya di air. Tidur pasien kurang. Makan

dan minum baik. Pasien tidak mandi sudah hampir 4 hari. Keluhan diatas sudah dirasakan

kurang lebih selama 2 bulan terakhir.

Awal perubahan perilaku kurang lebih 2 tahun yang lalu. Saat toko perabotan

rumah tempatnya bekerja bangkrut lalu pasien diberhentikan dan perekonomian pasien

juga makin menurun. Pasien kemudian mulai menyendiri dikamar dan tidak mau keluar

rumah. Dua bulan terakhir ini pasien sempat melihat orang berada didepan rumahnya dan

meminta kelurganya untuk datang melihat tetapi ternyata tidak ada orang sama sekali. Dan
 kemudian pasien menjadi lebih waspada dan sering mengunci pintu dan membawa benda-

benda tajam. Pasien belum pernah berobat ke dokter.

3. Hendaya Fungsi

 Hendaya dalam bidang sosial : ada

 Hendaya dalam aspek pekerjaan : ada

 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : ada

4. Faktor stressor psikososial : Masalah harta warisan

5. Hubungan gangguan sekarang dengan gangguan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya

 Riwayat infeksi : -

 Riwayat trauma : -

 Riwayat kejang : -

 Riwayat merokok: + (satu bungkus per hari)

 Riwayat alkohol : -

 Riwayart NAPZA: -

C. Riwayat Gangguan Psikiatri sebelumnya

Tidak Ada riwayat penyakit sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dalam normal dan cukup bulan di RS sentosa pada tanggal 01-12-1965.

Tidak ditemukan cacat lahir ataupun kelainan bawaan.

2. Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pekerjaan : Pasien pernah bekerja di toko perabotan rumah.

 - Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah.

- Riwayat Agama : Pasien memeluk agama katolik

- Aktivitas Sosial : Sebelum perubahan perilaku, termasuk orang yang baik, pergaulan

dengan tetangga dan keluarga yang lain juga baik.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara (♂,♂,♀,♀,♂,♂). Pasien belum menikah

Saat ini pasien tinggal bersama ibunya dan adiknya. Tidak ada riwayat penyakit yang sama

di dalam keluarga pasien tetapi adiknya punya riwayat minum obat-obatan (sabu).

Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki / : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Menikah

: Pasien
F. Situasi Sekarang :

Pasien tinggal dengan ibu dan adik laki-lakinya dirumah milik ibunya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa dirinya tidak sakit apalagi mengalami gangguan jiwa. Dan pasien

mengatakan bahwa dia tidak pantas disini karena dirinya bukanlah orang biasa (aktor) yang

dikenal oleh semua orang didunia

III. STATUS MENTAL (22-04-2019)

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Seorang laki-laki berusia 54 tahun, wajah sesuai umur. Perawakan kurus,

rambutnya hitam lurus dan tidak tersisir serta dipenuhi dengan keringat, memakai baju

merah dan celana panjang hitam, perawatan diri kurang

2. Kesadaran : berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tidak tenang (suka menoleh ke kiri dan kanan)

4. Pembicaraan : - Spontan

- Lancar dan nada/intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup baik

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :

1. Mood : Baik

2. Afek : Terbatas

3. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :

 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pengetahuan umum dan

kecerdasan sesuai tingkat pendidikan

2. Daya konsentrasi : Terganggu

3. Orientasi :

 Orientasi waktu : Baik

 Orientasi tempat : terganggu

 Orientasi orang : Baik

4. Daya Ingat : Tidak terganggu

5. Pikiran abstrak : Tidak terganggu

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang

D. Gangguan Persepsi :

 Halusinasi : Halusinasi Visual dan Halusinasi Auditorik

 Ilusi : tidak ada

 Depersonalisasi : tidak ada

 Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran :

 Produktivitas : cukup

 Kontinuitas : relevan/koheren

 Hendaya Berbahasa : tidak ada.

2. Isi Pikiran :

 Preokupasi : tidak ada

  Gangguan isi pikiran : waham kebesaran dan waham persekutori

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai :

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji Daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu.

H. Tilikan (Insight) : Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit)

I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

 Status Internus : TD 120/80 mmHg, N = 88 x/I, S = 36,4 oC, P = 20x/i. Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak icterus, jantung, paru, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas

dan bawah tidak ada kelainan.

 Status Neurologis

Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor

2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas

dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis. cara berjalan kesan normal,

keseimbangan baik.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki umur 54 tahun datang ke UGD RSKD Dadi dengan keluhan

mengamuk. Pasien dan melemparkan barang-barang pecah belah seperti piring, gelas, dan

melemparkan polisi asbak rokok. Pasien juga sering bilang bahwa ada orang di depan
 rumahnya, meneriaki orang-orang yang lewat didepan rumahnya, sering membawa benda-

benda tajam (parang/badik). Dan sering mengunci pintu. Sering juga pasien menyiram air

ke ibunya, berbicara sendiri. Tidur pasien kurang dan tidak mandi sudah hampir 4 hari.

Awal perubahan perilaku kurang lebih 2 tahun yang lalu. Saat toko perabotan

rumah tempat pasien bekerja pasien bangkrut dan perekonomian menurun. Pasien mulai

menyendiri dikamar dan tidak mau keluar rumah. Pasien sering memainkan

handphonenya. dua bulan terakhir ini pasien sempat melihat orang berada didepan

rumahnya dan meminta kelurganya untuk datang melihat tetapi ternyta tidak ada orang

sama sekali. Dan kemudian pasien menjadi lebih waspada dan sering mengunci pintu dan

membawa benda-benda tajam.

Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor tidak tenag, pembicaraan

lancar dan intonasi biasa. Sikap terhadap pemeriksa cukup baik. Keadaan mood baik, afek

terbatas, empati tidak dapat diraba rasakan. Gangguan persepsi ada halusinasi visual dan

auditorik. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan. Ada gangguan isi pikir yakni waham

kebesaran dan waham persekutori. Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal penuh bahwa

dirinya sakit). Taraf dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis bermakna yaitu

pasien mengamuk dan memgang benda tajam. Keadaan ini menimbulkan rasa tidak nyaman

atau terganggu. Pasien juga jarang mandi sehingga menyebabkan disabilitas. Sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita dimana

pasien sering membawa benda tajam di dalam rumah, mengunci pintu dan mengamuk. Dan
 menyatakan bahwa dirinya dikenal oleh seluruh orang di dunia. sehingga didiagnosis

Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan,

sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan dan berdasarkan

PPDGJ-III didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.

Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental. Keluhan pasien

tidak disebabkan oleh adanya penggunaan zat tertentu maupun kondisi medis tertentu.

Didapatkan waham dan halusinasi sehingga memenuhi gejala diagnosis Skizofrenia (F20.).

Lebih spesifik didapatkan waham persekutori (merasa akan diserang oleh media) dan

kebesaran serta halusinasi visual (melihat dua orang yang selalu menjaganya) dan auditorik

(memberi perintah) Menurut PPDGJ III pasien didiagnosis dengan Skizofrenia Paranoid

(F20.0).

 Aksis II

Sebelum sakit pasien orangnya ramah, baik tetatapi data ini belum cukup untuk

memasukkan pasien ke salah satu gangguan kepribadian

 Aksis III

Tidak ada.

 Aksis IV

Stressor psikososial masalah harta warisan.

 Aksis V

GAF Scale saat ini : 50-41 (gejala berat (serious) , disabilitas berat)

VII. DAFTAR MASALAH

  Organobiologik:

Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun karena terdapat ketidakseimbangan

neurotransmitter maka memerlukan psikofarmaka.

 Psikologik:

Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga memerlukan psikoterapi.

 Sosiologi:

Didapatkan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu

senggang, sehingga memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

 Ad Vitam : Bonam

 Ad Functionam : Dubia ad bonam

 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Faktor Pendukung Faktor Penghambat

- Stressor jelas -Pasien merasa sehat dan tidak sakit

- Adanya dukungan keluarga terhadap

kesembuhan pasien

- Adanya kepercayaan akan agama pasien

- Lingkungan yang membantu pasien teratur

dalam berobat

- Makan dan minum yang teratur

- Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang

sama
IX. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi

- Haloperidol 5 mg ½ tablet / 8 jam / oral

- Chlorpromazine 100 mg 1 tablet / 24 jam / oral (malam)

b. Psikoterapi

- Suportif

Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam memahami

dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai

penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin

timbul selama pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum obat secara

teratur.

- Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa menerima

keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang

kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, tanda-tanda vital pasien

dan efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.
XI.LAMPIRAN WAWANCARA

Dr : Selamat siang pak, perkenalkan saya dokter reza yang bertugas disini. Siapa nama ta pak?
R : Tn R
Dr : Berapa umur ta pak?
R : 50an
Dr : Bapak tau ini dimana?
R : Posko sosial
Dr : Pak, kalau boleh tau kenapa bapak di bawa kesini?
R : Politik
Dr : kenapa politik pak?
R : saya dibawa kesini karena politik saudara saya mau ambil harta warisan saya
Dr : harta warisan dari mana pak?
R : harta warisan dara bapak saya yang sudah meninggal dokter
Dr : kapan meninggal bapakta pak?
R : 2 bulan lalu kayanya
Dr : kita masih sedih ingat bapakta pak?
R : tidak
Dr : oh jadi karena harta warisan kita dibawa kesini pak?
R : iya dokter
Dr : Katanya bapak mengamuk dirumah dan marah-marah pak?
R : Iya
Dr : Kenapa ki marah-marah? Adakah yang ganggu ki?
R : Mereka rusaki pintu kedua saya
Dr : pintu kedua?
R : iya pintu masuk kerumah yang setelah pintu besi
Dr : Kenapa dihancurkan pak?
R : Politik
Dr : oh karena harta warisan pak?
R : iya
Dr : katanya seringki bawa-bawa parang?
R : Iya, itu buat jaga diri saya. Saya ini bukan orang biasa.
Dr : ada yang gangguki kah?
R : tidakji, cuma jaga diri saja kalau media mau serang saya. Karena mereka mau serang
saya.
Dr : kenapa mau diserang?
R : karena saya kirim iklan tercepat di dunia. Bukan orang sembarang.
Dr :kirim iklan apa?
R : itu, iklan di tv. kan saya punya tv kabel jadi sering saya kirim ilan dan tercepat didunia
Dr : bagaimana carata kirim itu iklan?
R : dari tv kabel saya kirim
Dr : iklan apa itu?
R : iklan-iklan yang ada ditv
Dr : tapi saya nda pernah lihat iklan yang kita kirim pak
R : ada dokter kita nda pernah nonton tv kabel
Dr : ada tv kabelku selalu ku nonton
R : ada dokter nanti saya kirim lagi baru saya kasih tauki
Dr : orang-orang kenal kita pak?
R : iya saya terkenal diseluruh dunia
Dr : kenapa kita bilang terkenal ki?
R : saya ini aktor pemain film
Dr : Film apa? Kenapa saya nda pernah lihatki?
R : film di tv kabelku
Dr : film apa itu?
R : film terkenal didunia
Dr : film apa Namanya?
R : Nama filmnya tidak boleh dikasih tau dokter
Dr : tapi nda pernahka lihatki main film?
R : saya aktor ada main film dokter
Dr : nda pernahka lihatki
R : kita lihat tapi nda tau itu saya dokter
Dr : ajakka nonton film ta nanti nah
R : iya
Dr : katanya keluargata ada kita lihat orang didepan rumahta?
R : iya ada dokter
Dr : ada orang lain yang lihat?
R : tidak ada
Dr : apa nabikin itu orang depan rumahta?
R : lihat ke rumahku terus
Dr : itu ji nabikin?
R : terus kayak mau serang saya, makanya saya kunci pintu
Dr : oh begitu
R : iya
Dr : katanya juga ada yang jagaki?
R : iya
Dr : siapa itu ?
R : orang dokter
Dr : berapa orang ?
R : dua orang
Dr : apa nabikin ?
R : mereka yang jagai saya dokter
Dr : bagaimana tampakannya ?
R : pakai baju bola dokter
Dr : selaluji kita lihat kah ?
R : iya dokter. Mereka tinggal diatas
Dr : diatas mana ?
R : diatas loteng dokter.
Dr : kita tau darimana ?
R : iya dokter tinggal di atas.
Dr : nda dibisik bisiki sama itu orang?
R : iya dokter, mereka yang kasih bangun saya, suruh saya berdoa
Dr : tiap hari itu pak?
R : iya tiap hari dokter
Dr : ituji yang mereka suruhki?
R : iya
Dr : katanya seringki siram ibuta pakai air?
R : iya
Dr : kenapa kita siram ibuta pakai air?
R : karena kalau saya bilang A dia bilang C
Dr : tapi itukan ibuta
R : iya dokter tapi selalu begitu
Dr : nda berdosa kah?
R : nda kalau selalu begitu
Dr : nda boleh pak itu berdosa apalagi ibuta
R : iya
Dr : ada kekuatan ta pak?
R : nda ada dokter cuman saya bias kirim iklan tercepat
Dr : oh ituji pak
R : iya
Dr : oh iya kalua begitu sebentar minum obat ta nah
R : saya tidak sakit dokter
Dr : kenapa pale dibawa ki kesini pak?
R : politik, saudara saya mau ambil harta warisan saya
Dr : oh iye politik di
R : iya
Dr : istirahat mki kalau begitu pak
R : iya dokter.