Cara Pengisian Formulir 3.A.

Rekap Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil

Status Penerimaan Layanan Dalam 3 Bulan (kuartal)

Usia
Periksa Penerimaan Periksa Konseling/ Kunjungan Akses Air Kepemilikan Jaminan
Kehamilan
Kehamilan Pil FE Nifas Kelas Ibu Rumah Bersih Jamban Kesehatan
0-3 Bulan Y= minimal Y= terima pil TS = Y= minimal Khusus Ibu Y= ada Y= ada Y= ada
ada 1 kali FE minimal Tidak 1 kali Hamil KEK/ akses air jamban layak jaminan
(trimester 1) periksa 30 butir Sesuai RISTI bersih kesehatan
T= tidak ikut Y= minimal 1 T= tidak T= tidak ada
T = Tidak T= tidak kali ada T=tidak ada
Ada menerima T= tidak dapat
kunjungan
4-6 Bulan Y= minimal Y=terima pil TS = Y= minimal Khusus Ibu Y= ada Y= ada Y= ada
2 kali FE minimal Tidak 1 kali Hamil KEK/ akses air jamban layak jaminan
(trimester 2)
periksa 30 butir Sesuai RISTI bersih kesehatan
T= tidak ikut Y= minimal 1 T= tidak T= tidak ada
T = Tidak T= tidak kali ada T=tidak ada
Ada menerima T= tidak dapat
kunjungan
7-9 Bulan Y= 4 kali Y= terima pil TS = Y= minimal Khusus Ibu Y= ada Y= ada Y= ada
periksa FE minimal Tidak 2 kali Hamil KEK/ akses air jamban layak jaminan
(trimester 3) 30 butir Sesuai RISTI bersih kesehatan
T = Tidak T= tidak ikut Y= minimal 1 T= tidak T= tidak ada
Ada T= tidak kali ada T=tidak ada
menerima T= tidak dapat
kunjungan
Ibu Bersalin TS = Tidak TS = Tidak Y= 3 Kali TS= Tidak TS= Tidak Y= ada Y= ada Y= ada
Sesuai Sesuai Pemeriksa Sesuai Sesuai akses air jamban layak jaminan
an bersih kesehatan
T= tidak T= tidak ada
T= < 3 ada T= tidak
Kali ada