PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LATAMBAGA
Jalan Air Panas No. 04 Kel. Mangolo Kec. Latambaga 93511
Call Center : 085256449972, e-mail :pkmlatambagakolaka@gmail.com

BULAN : JANUARI
PERNAH TEST
GEJALA HEP B
PEKERJAAN PENDIDIKA STATUS GPA PERNAH
UMUR
(1. PNS 2. N ( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN PUNYA
TGL KODE PEKERJAAN Swasta TAKSIRAN
NO REGISTRASI NAMA UMUR (Th) ALAMAT 3. GEJALA
SPESIMEN (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTP 3. PARTUS, SEKARANG PARTUS TEMPA WAKT
HEPATITIS 1 2
SLTP 4. PT ABORTUS) (minggu) T U
lainnya) (Ya/Tdk)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
14-7-
1 Ny Sri inayah 22 Ulunggolaka Petani GI P0 A0 19mgg 2019
13-7-
2 NY Safprida 34 Mangolo Petani GIII PI AI 15 mgg 2019
3 Ny Suheria 39 Mangolo Petani GIII PII A0 38mgg 17-1-2019
4 Ny Darna 21 Mangolo Petani GII PI A0 13mgg 1/8/2019
5 Ny Saripa 30 Mangolo Petani
 PERNAH
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI MENGGUN STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV
PERNAH HUB DG
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH PERNAH PUNYA AKAN SERUMAH PENDERITA PERNAH PERNAH
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/J BELU DG PERIKSA
HEP B TEST HIV
DARAH HEMODIALI SEKS LAIN ARUM M PENDERITA SERUMAH (Ya/Tdk) NON CD4
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) ( Ya/Tdk) SA (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) SUNTIK PERNA 1 X 2X 3X HEP B REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
BERSAMA H (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
HASIL PERIKSA REKOMEND
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI ASI JIKA REKOMENDASI JIKA PEMANTAUAN TER
CD4
HBsAg NON HBSAg REAKTIF TANGGAL &
PERNAH MENDERITA HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
PERNAH REAKTIF TEMPAT WAKTU
GEJALA PMS DLM 1 TANGGAL TANGGAL
DPT ARV PERSALINA BAYI
<= 350 >350sel BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk) PERIKSA N DILAHIRKA IMUNISASI HBIG (BAYI)
sel/ml /ml (Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF ANTI HBs MONITOR TERAPI N (JAM) HB 0 (BAYI) (PUKUL)
(Ya/Tdk) (PUKUL)

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Latambag

TOTALYS DJARWANTO, SKM, M

NIP : 19690808 199203 1 01
 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI KONSELING
DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/l)

67 68 69 70 71 72 73 74 75

Mengetahui,
epala Puskesmas Latambaga Penanggung Jawab Program

LYS DJARWANTO, SKM, M.Kes Thamsir, Amd.Kep

P : 19690808 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LATAMBAGA
Jalan Air Panas No. 04 Kel. Mangolo Kec. Latambaga 93511
Call Center : 085256449972, e-mail :pkmlatambagakolaka@gmail.com

BULAN : FEBRUARI
GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN PERNAH
PENDIDIKA STATUS GPA UMUR
(1. PNS 2. N PUNYA
KODE PEKERJAAN Swasta ( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA UMUR (Th) ALAMAT (Ya/Tdk) Pedangan3.4. SLTP 3. GEJALA
SPESIMEN PARTUS, SEKARANG PARTUS 1 2 TEMPAT WAKTU
HEPATITIS
SLTP 4. PT ABORTUS) (minggu)
lainnya) (Ya/Tdk)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Ny Disa 38 Ulungolaka Petani GVII PVI A0 24 mgg 24-05-2019

2 Ny Samsinur 40 Mangolo
3 Ny Nurhayati 30 Mangolo Swasta GIII PII A0 4mgg 19-10-2019
4 Ny Sunarti 23 Induha
5 Ny Ratnawati 28 Ulungolaka
6 Ny Rika 17 Mangolo Honor GI P0 A0 36mgg 21-3-2019
7 Ny. Senni 33 Mangolo Petani GIII PII A0 19mgg 24-6-2019
8 Ny. Lararia 26 Mangolo Buruh GIII PII A0 9mgg 1/6/2019
9 Ny. Widyastuti 37 Mangolo Petani GII PI A0 15mgg 3/8/2019
10 Ny. St Nur 24 Ulungolaka Swasta GII PI A0 26mgg 30-05-2019
11 Ny. Marwa 26 Ulungolaka Petani GII PI A0 33mgg 17-4-2019
12 Ny. Dillah 16 Damarwulan Petani GI P0 A0 11mgg 18-9-2019
13 Ny. Jumriati 24 Mangolo Honor GII PI A0 31mgg 29-3-20109
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA MENGGUN
PERNAH PERNAH PUNYA AKAN
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/J
DARAH HEMODIALI SEKS LAIN ARUM BELUM 1X 2X 3X
( Ya/Tdk) SA (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) SUNTIK PERNAH
BERSAMA
(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 HASIL TEST HIV

PERNAH HUB DG
SERUMAH PENDERITA PERNAH
DG HEP B TEST HIV NON
PENDERITA SERUMAH REAKTIF
(Ya/Tdk) REAKTIF
HEP B (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)

37 38 39 40 41
 HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

REKOMEND
ASI JIKA
PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis HBsAg NON
MENDERITA REAKTIF
PERNAH PERNAH GEJALA
PERIKSA
<= 350 DPT ARV PMS DLM 1
CD4 >350sel/ml
sel/ml (Ya/Tdk) BLN
(Ya/Tdk) TERAKHIR
(Ya/Tdk)
PERIKSA
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF ANTI HBs
(Ya/Tdk)

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TANGGAL &
TEMPAT WAKTU
PERSALINA BAYI
N DILAHIRKA
N (JAM)

MONITOR TERAPI

61 62 63 64
 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

IMUNISASI HBIG KET
(BAYI) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI KONSELING
HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)

R NR (Titer IU/l)

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Latambaga Penanggung Jawab Program

TOTALYS DJARWANTO, SKM, M.Kes Thamsir , Amd.Kep

NIP : 19690808 199203 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LATAMBAGA
Jalan Air Panas No. 04 Kel. Mangolo Kec. Latambaga 93511
Call Center : 085256449972, e-mail :pkmlatambagakolaka@gmail.com

BULAN : MARET
GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN PERNAH
PENDIDIKA STATUS GPA UMUR
(1. PNS 2. N PUNYA
TGL KODE PEKERJAAN ( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO NAMA UMUR (Th) ALAMAT Swasta 3. GEJALA
REGISTRASI SPESIMEN (Ya/Tdk) SLTP 3. PARTUS, SEKARANG PARTUS
Pedangan 4. SLTP HEPATITIS
4. PT ABORTUS) (minggu) 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) (Ya/Tdk)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Ny. Jumiati 32 Induha Pemulung GVII PVI A0 24mgg 22-2-2019

2 Ny. Fitriani 39 Mangolo Petani GV PIV A0 25mgg 16-6-2019
3 Ny. Surianti 37 Induha Petani GIII PII A0 24mgg 10/6/2019
4 Ny. Ardianti 23 Mangolo PNS GI P0 A0 13mgg 6/9/2019
5 Ny. Nurkhaerani 19 Mangolo
6 Ny. Suriani 37 Mangolo Petani GIV PIII A0 22mgg 2/6/2019
7 Ny. Hesni 29 Ulungolaka Securty GIII PII A0 35mgg 27-4-2019
8 Ny. Viska 19 Mangolo Honor GI P0 A0 39mgg 3/4/2019
9 Ny. Sri Lestari 21 Ulungolaka
10 Ny. Lina 36 Mangolo
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH
MENGGUN
PERNAH PERNAH PUNYA AKAN
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/J
DARAH HEMODIALI SEKS LAIN ARUM
( Ya/Tdk) SA (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) SUNTIK BELUM 1X 2X 3X
BERSAMA PERNAH
(Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 HASIL TEST HIV

PERNAH HUB DG
SERUMAH PENDERITA PERNAH
DG HEP B TEST HIV
PENDERITA SERUMAH (Ya/Tdk) NON
HEP B REAKTIF
(Ya/Tdk) REAKTIF
(Ya/Tdk)

37 38 39 40 41
 HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
REKOMEND
PERNAH ASI JIKA
MENDERITA HBsAg NON
PERNAH PERNAH GEJALA HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF
PERIKSA DPT ARV PMS DLM 1
CD4
<= 350 (Ya/Tdk) BLN
(Ya/Tdk) >350sel/ml
sel/ml TERAKHIR
(Ya/Tdk)
PERIKSA
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF ANTI HBs
(Ya/Tdk)

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF TANGGAL &
TEMPAT WAKTU
PERSALINA BAYI
N DILAHIRKA
N (JAM)

MONITOR TERAPI

61 62 63 64
 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
IMUNISASI HBIG IMUNISASI KONSELING
(BAYI)
HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) HBsAg Anti HBs

R NR (Titer IU/l)

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Latambaga Penanggung Jawab Program
TOTALYS DJARWANTO, SKM, M.Kes Thamsir , Amd.Kep
NIP : 19690808 199203 1 012