SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

POLITEKNIK ENERGI DAN PERTAMBANGAN (PEP) BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
No. Telepon/HP :

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari mahasiswa Program
Pendidikan Diploma III Politeknik Energi dan Pertambangan (PEP) Bandung yaitu,

Nama :
Program Studi :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bersedia menyediakan biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai tata cara
dan jadwal pembayaran yang ditentukan sesuai dengan peraturan yang dikenakan kepada
mahasiswa Program Studi Diploma III Politeknik Energi dan Pertambangan (PEP)
Bandung Tahun Akademik 2019/2020.

Apabila mahasiswa diatas mengundurkan diri maka seluruh biaya yang telah disetorkan
tidak akan kami tarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. Apabila kami tidak sanggup memenuhi pernyataan
tersebut di atas, PEP Bandung secara sepihak berhak memberi sanksi akademik kepada
mahasiswa yang bersangkutan.

Bandung,……………
Mahasiswa, Orangtua/wali

Rp. 6000,-

………………….. …………………..