PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram, Telp.(0370) 640774

FORM PEMANTAUAN KLINIK : KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK DI RAWAT INAP

Asal Ruangan :

RUANG KELENGKAPAN DIKIRIM 24 JAM SETELAH

NO TGL NAMA PASIEN NO.RM NAMA DPJP BULAN KET
PERAWATAN (Lengkap/tidak lengkap) PELAYANAN (ya/tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Verifikasi :

* Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan selama 24 jam dalam 1 bulan =
* Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama =
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram, Telp.(0370) 640774

FORM PEMANTAUAN KLINIK : ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS

Asal Ruangan :

JIKA YA PD KOLOM 6,
NAMA PASIEN RESIKO DIAGNOSA KEJADIAN DEKUBITUS
NO TGL NO.RM TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA? BULAN KET
DEKUBITUS BARU MEDIK (ya/tidak)
(hari ke____)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verifikasi :

* Jumlah pasien dekubitus yang berusia ≥18tahun dalam jangka waktu tertentu =
* Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam periode yang sama =
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram, Telp.(0370) 640774

FORM INDIKATOR MUTU JCI LIBRARY OF MEASURES 2: PASIEN STROKE ISCHEMIC DAN HEMORRHAGIC YANG TELAH DIKAJI
UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN REHABILITASI

Asal Ruangan :

DIAGNOSA DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS

NO TGL MRS NAMA/TL NO. RM KET
MEDIK (YA/TIDAK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verifikasi :

* Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) =
* Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) =
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram, Telp.(0370) 640774

FORM PEMANTAUAN MUTU IPSG 1 : KEPATUHAN IDENTIFIKASI PADA PASIEN DI RUANGAN RAWAT INAP
Asal Ruangan :

JUMLAH PASIEN BARU YANG MEMAKAI

NO TANGGAL JUMLAH PASIEN BARU BULAN KET
GELANG IDENTITAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verifikasi :

*Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar (orang) =
*Jumlah pasien rawat inap baru (orang) =
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram, Telp.(0370) 640774

FORM PEMANTAUAN MUTU IPSG 2 : KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN READ BACK PADA SAAT PELAPORAN PASIEN & PENERIMAAN
PASIEN VERBAL LEWAT TELEPON
Asal Ruangan :

PROFESI JUMLAH INTRUKSI JUMLAH INTRUKSI VERBAL YANG

NO TGL NAMA PASIEN NO RM PEMBERI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK DENGAN BULAN KET
INSTRUKSI TERIDENTIFIKASI TEPAT DAN BENAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verifikasi :

* Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan =
* Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan =
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram, Telp. (0370) 640774

FORM PEMANTAUAN MUTU IPSG 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI

Asal Ruangan :

JUMLAH OBAT HIGH JUMLAH OBAT

JUMLAH OBAT
ALERT YANG HIGH ALERT YANG
NO TGL RUANGAN HIGH ALERT YANG BULAN KET
DIBERIKAN LABEL TIDAK DIBERIKAN
DIPANTAU
SESUAI STANDAR LABEL (KNC)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verifikasi :

* Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) =
* Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) =
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
Jalan Kesehatan No. 1 Kelurahan Bada Kec. Dompu Kab. Dompu - NTB, Telp.(0371) 21411

FORM PEMANTAUAN MUTU IPSG 6 : KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN RESIKO PASIEN JATUH

Asal Ruangan :

TGL / JAM PELAPORAN

NAMA KLASIFIKASI TINDAK
NO TGL MRS NO. RM INSIDEN PASIEN INSIDEN KPRS BULAN KET
PASIEN/UMUR PERLUKAAN LANJUT
JATUH (ya/tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verifikasi :

* Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) =

* Jumlah pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama =