Oleh :
Ni Luh Made Rasmawati
dr. Tjahya Aryasa EM.,SpAn
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................. 2
2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan ......................................................... 3
2.2 Penyakit Parenkimal Paru .................................................................................. 6
2.2.1 Asma ........................................................................................................ 6
2.2.2 Penyakit Paru Obstruktif Kronis .............................................................. 8
2.3 Pertimbangan Terapi Inhalasi ............................................................................ 11
2.3.1 Keuntungan Terapi Inhalasi ..................................................................... 11
2.3.2 Kelemahan Terapi Inhalasi ...................................................................... 11
2.4 Sifat Fisik Aerosol ............................................................................................ 12
2.5 Jenis-Jenis Obat Inhalasi .................................................................................... 14
2.5.1 Bronkodilator ........................................................................................... 14
2.5.2 Anti Inflamasi Pada Saluran Nafas .......................................................... 17
2.5.3 Obat-Obatan Penunjang ........................................................................... 19
2.6 Jenis-Jenis Generator Aerosol ............................................................................ 20
2.6.1 Pressurized Metered Dose Inhaler (pMDI) ............................................. 21
2.6.2 Dry Powder Inhaler (DPI) ....................................................................... 23
2.6.3 Nebulizer .................................................................................................. 25
2.7 Aplikasi Terapi Inhalasi Pada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik ..................... 30
BAB III KESIMPULAN ......................................................................................... 36
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 38
iii
1
BAB I
PENDAHULUAN
berbagai kondisi, penyakit, ataupun cidera.1 Terapi ini telah lama dikembangkan dan
kini sudah diterima secara luas sebagai salah satu terapi yang berkaitan dengan
penyakit-penyakit saluran nafas kronik seperti asma dan penyakit paru obstruktif
kronis (PPOK), selain pemberian dengan cara peroral, injeksi intramuskular, dan
intravena.2,3
teknik tertentu dialirkan menuju saluran nafas hingga mencapai reseptor kerja obat.
Aerosol adalah suspensi partikel-partikel zat padat atau cairan di dalam gas yang
Keuntungan utama dari terapi inhalasi ini adalah obat yang diberikan akan
secara langsung menuju lumen internal dari saluran nafas dan kemudian menuju
target kerja obat di dalam paru-paru. Selain itu, onset kerja obat akan lebih cepat dan
dosis yang diberikan lebih kecil, sehingga dosis sistemik dari sebagian besar obat
yang diberikan secara inhalasi lebih rendah daripada obat oral maupun intravena dan
yang umm digunakan yaitu pressurized metered dose inhaler (pMDI), dry powder
1
2
penderita.
Terapi inhalasi harus dapat menyediakan dosis yang konsisten, yaitu dengan
distribusi ukuran partkel aerodinamik yang sesuai, untuk memastikan bahwa obat
dapat secara efisien mencapai ke sisi target pada paru-paru. Desain generator (device)
yang baik juga harus mempertimbangkan penggunaannya pada pasien, hal ini dapat
meliputi ketahanan, mudah untuk digunakan, portable, dan cocok untuk segala usia
yang ditujukan untuk mencapai kepatuhan yang baik dari pasien terhadap pengobatan
yang diberikan.1
Pemahaman terhadap terapi inhalasi ini baik tujuan, jenis-jenis regimen obat,
cara kerja obat, serta tipe-tipe generator aerosol sangat penting diketahui oleh seorang
dokter. Maka melalui pembuatan makalah ini, diharapkan dapat memberikan lebih
banyak informasi tentang terapi inhalasi kepada teman-teman sejawat dokter muda.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
regulasi pH, untuk pembentukan suara dan pertahanan tubuh terhadap mikroba.
Fungsi lain dari sistem pernafasan adalah dapat mempengaruhi konsentrasi kimia
arterial dengan menghilangkan bahan tertentu dari kapiler paru dan memproduksi
dan menambahkan bahan lainnya ke dalam darah. Terdapat dua buah paru-paru
yang utamanya terdiri dari jutaan alveolus (kantong tipis berisi udara). Alveolus
ini merupakan tempat dari pertukaran gas antara paru-paru dan darah. Aliran
udara agar dapat sampai ke alveolus adalah melalui saluran nafas dan udara dapat
Sistem pernafasan terdiri dari saluran nafas dan parenkim paru. Saluran
nafas dibagi menjadi 3 regio yaitu saluran nafas atas, zona konduksi dan zona
respirasi. Saluran nafas atas terdiri dari hidung atau mulut, faring (yang
bercabang menjadi saluran makanan dan saluran nafas), dan laring (dimana
terdapat pita suara). Zona konduksi dimulai dari trakea, bronkus, dan bronkiolus
alveolus, dan kantong alveolus Pada dinding trakea dan bronkus terdapat cincin
3
4
saluran ini agar tidak kolaps. Kartilago ini secara progresif menjadi semakin
kecil pada generasi akhir bronkus dan tidak dijumpai lagi dalam bronkiolus. Pada
trakea dan bronkus tidak semua dindingnya dibentuk oleh tulang rawan,
melainkan juga dibentuk oleh otot polos yang dapat berkontraksi dan relaksasi
hampir semuanya terbentuk oleh otot polos kecuali pada bagian bronkiolus
respiratorius yang dibentuk oleh sel epitel paru, jaringan fibrosa, dan beberapa
adanya rambut pada kavum nasi dan juga mukus. Seluruh saluran nafas, dari
lapisan mukus yang melapisi seluruh permkaannya. Mukus ini disekresikan oleh
sel goblet mukosa dalam, lapisan epitel saluran nafas, dan kelenjar submukosa
menahannya agar tidak sampai ke alveoli. Mukus nantinya akan dibersihkan oleh
adanya gerakan silia oleh epitel bersilia yang terdapat pada seluruh permukaan
saluran nafas. Gerakan silia akan selalu mendorong ke arah atas atau ke arah
6
faring, sementara gerakan silia pada sel epitel mukosa hidung mengarah ke
mekanisme ini paru-paru dapat dijaga agar tetap bersih dari berbagai macam
partikel tertentu atau iritan mencapai alveolus. Selain itu mekanisme pertahanan
terhadap infeksi juga diperankan oleh sel-sel yang terdapat pada saluran nafas
partikel udara dan bakteri yang terinhalasi yang telah mencapai alveolus.
Makrofag ini dapat cidera atau rusak apabila terpapar asap rokok dan gas-gas
polutan.4,5
2.2.1 Asma
Asma adalah suatu penyakit obstruksi jalan nafas yang reversible dengan
spesifik dari mukosa saluran nafas bawah. Pengaktifan dari kaskade inflamasi
menyebabkan terjadinya infiltrasi sel eosinophil, neutrophil, sel mast, sel T, dan
nafas, infiltrasi sel radang pada saluran nafas, dan peningkatan aktivitas sel
Terapi asma terdiri dari dua modalitas terapi obat: (1) untuk mengurangi
inflamasi kronik dan menangani hiperresponsif saluran nafas dengan obat anti
untuk menangani kontraksi berlebihan akut dari otot polos saluran nafas yaitu
Target kerja obat pada saluran nafas dapat langsung merelaksasi otot polos atau
ditandai gejala pernafasan dan hambatan aliran udara persisten karena adanya
paparan partikel atau gas berbahaya/polusi yang signifikan. Faktor risiko dari
penyakit ini adalah genetik, merokok atau sebagai perokok pasif, paparan
udara baik indoor maupun outdoor, asma dan hiperreaktifitas saluran nafas,
menjadi lebih kuat. Hal tersebut masih belum jelas, namun dikatakan ada
pengaruh faktor genetik atau karena adanya stres oksidatif dan proteinase yang
(1) stres oksidatif yang dibentuk oleh asap rokok dan agen berbahaya lainnya,
serta pelepasan dari sel inflamasi teraktivasi seperti makrofag dan neutrophil,
saluran nafas perifer, parenkim paru, dan pembuluh darah pulmoner, yang secara
pertukaran gas, dan hipersekresi mukus. Bronkodilator yang bekerja pada saluran
10
paru menurun dan memperbaiki gejala dan kapasitas olahraga. Pada pemeriksaan
jumlah sel goblet dan pelebaran kelenjar submukosa, keduanya karena iritasi
kronis saluran nafas oleh asap rokok dan agen berbahaya lainnya, serta beberapa
keparahan gejala, hambatan aliran udara, dan beratnya serangan. Obat yang biasa
mukolitik.
11
saluran nafas yang bertujuan untuk mengatasi gangguan atau penyakit pada paru-
paru. Tujuan dari terapi inhalasi ini adalah untuk menyalurkan obat langsung ke
target organ yaitu paru-paru, tanpa harus melalui jalur sistemik terlebih dahulu.
Dalam terapi inhalasi, pada prinsipnya sediaan obat yang diberikan dibentuk
kerugian dalam hal terapi penyakit paru. Adapun keuntungan dan kerugiannya
d. Efek samping sistemik lebih jarang dan lebih ringan dibandingkan obat
a. Beberapa variabel (pola nafas yang benar, tatacara penggunaan alat atau
dosis.
12
b. Dosis yang tepat sering tidak tercapai sehingga dapat terjadi kekurangan
atau sebaliknya.
aerofagi.
klinisi.
2.4 Sifat Fisik Aerosol dan Prinsip Dasar Deposisi Partikel Obat Pada Saluran
Nafas
dalam gas3. Ukuran partikel aerosol yang dikeluarkan oleh alat inhalasi adalah
penting, karena berkaitan dengan sampainya obat yang terinhalasi ke target aksi
di dalam paru-paru 8.
lokasinya yang dalam pada paru-paru dan struktur anatominya, saluran nafas
13
kecil tersebut tidak akan mudah untuk dicapai oleh semua jenis ukuran aerosol
turbulensi dan daya bentur (inertial impaction) yang dapat dipengaruhi oleh
berbagai faktor seperti, cara inhalasi, sifat fisik aerosol, ukuran partikel, dan
Ukuran partikel obat antara 2-5 mikron terbukti memiliki potensi terbesar
untuk terdeposisi ke seluruh cabang bronkus. Partikel obat berukuran <2 mikron
terdeposisi dalam saluran nafas bronkiolus terminal dan alveolus dengan cara
nafas yang lebih proksimal atau orofaring, yang tidak akan menghasilkan efek
klinis dan menimbulkan peningkatan potensi obat akan tertelan, dan dapat
besar terjadi karena adanya impaksi partikel tersebut di saluran nafas atas (daerah
mana sebagian aerosol akan berisi partikel-partikel lebih besar dari MMAD dan
sebagian lagi lebih kecil dari MMAD.3,8 Indeks yang kedua adalah fraksi partikel
halus/fine particle fraction (FPF) yang merupakan proporsi dari diameter partikel
<5 mikron. Kedua indeks ini dapat mempengaruhi bukan hanya jumlah total dari
14
obat yang mencapai paru (deposisi paru total), tetapi juga jumlah obat yang
2.5.1 Bronkodilator
dan obstruksi aliran udara adalah agonis β-adrenergik. Penggunaan klinis dari
selektif β2 dan dibagi menjadi terapi kerja pendek dan kerja panjang. Terapi
berada pada membran plasma sel otot polos, epitel, endotel, dan jenis sel saluran
memiliki durasi kerja yang lebih panjang. Hal ini berkaitan dengan ikatan obat
dan pirbuterol memiliki onset kerja dalam beberapa menit dan durasi kerja 4-6
jam, sehingga ditujukan sebagai terapi pereda atau penyelamat terhadap gejala-
besar terapi agonis β2 dapat menimbulkan tremor dan takikardi secara sekunder
akibat stimulasi langsung reseptor β2 pada otot skelet atau vaskulatur. Pada
tekanan oksigen arterial sebanyak 5 mmHg atau lebih, akibat adanya vasodilatasi
hipokalemia, dan hipomagnesemia juga dapat terjadi, namun efek samping ini
kontrol dan terapi serangan akut pada penyaki-penyakit obstruksi saluran nafas.
inhalasi pada kasus PPOK sebagai pemeliharaan dan terapi serangan akut telah
intraseluler dan aktivasi dari myosin light chain kinase yang kemudian
tersebut dan mengurangi tonus otot polos, dengan mengurangi pelepasan kalsium
intraseluler.12
a. Ipratropium
17
akut dan pemeliharaan) dan asma (terapi serangan akut). Pasien yang
b. Tiotropium
dominan terlibat pada kedua penyakit tersebut adalah berbeda. Pada PPOK,
limfosist T CD8+, dan eosinophil. Sementara pada asma, peran eosinophil paling
reaksi inflamasi yang terjadi, sehingga dapat memperbaiki fungsi paru, dan
agonis adrenergik kerja panjang (LABA). kombinasi dari kedua obat tersebut
inflamasi.12
Reseptor glukokortikoid alfa (GR) berada pada sitoplasma dari sel epitel
saluran nafas yang merupakan target kerja primer dari kortikosteroid inflamasi.
Adanya difusi pasif dari steroid ke dalam sel akan memberikan kesempatan pada
menurunkan ekspresi dari produk gen inflamasi.12 Obat ini memiliki aksi penting
untuk PPOK berat sampai sangat berat, dan dikombinasi dengan LABA.
2.5.3.1 Mukolitik
terpecah menjadi molekul yang lebih kecil dan mudah bergerak. Hal ini akan
menyebabkan mukus menjadi lebih mudah untuk dibersihkan oleh silia yang
terdapat pada sel epitel yang ada pada sepanjang saluran nafas.3
20
nebulizer.11
2.5.3.2 Proteolitik
sputum yang purulen, melalui aktivitas enzim proteinase. Jenis proteolitik yang
sering dipakai adalah tripsin dan dornase. Pemakaian secara aerosol masih
terbatas, dimana dosis inhalasinya adalah 100.000 U 2-3 kali per hari.3
seperti inhaler adalah deposisi partikel aerosol pada daerah orofaringeal dan
saluran nafas atas, dan kurangnya koordinasi antara aktivasi perangkat dan
obat ke pulmonal juga bergantung pada pola nafas pasien. Seperti halnya,
dose inhaler (pMDI) dan nebulizer karena dapat membuat turbulensi aliran udara
dan kecepatan yang tinggi akan meningkatkan deposisi obat pada saluran nafas
atas, sementara inspirasi yang cepat dibutuhkan pada pemakaian dry powder
inhaler (DPI).10,13 Hal yang paling penting adalah menjelaskan kepada pasien
21
tentang penggunaan alat inhalasi yang benar, dan memastikan pasien mengerti
agar obat dapat bekerja sesuai target dan pasien patuh terhadap pengobatan.
Pressurized metered dose inhaler (pMDI) adalah tipe inhaler yang paling
dikenal untuk terapi penyakit respirasi lokal seperti asma dan PPOK. Komponen
(actuator), dan corong mulut (mouth piece). Tabung tersebut terbuat dari bahan
inert yang mampu menahan tekanan tinggi yang diperlukan untuk menjaga agar
propelan (bahan yang mudah menguap menjadi gas) dalam keadaan cair.10
Metering valve di rancang untuk mengirimkan jumlah aerosol yang tepat (20-100
Formulasi obat pMDI dapat berupa larutan atau suspensi dalam propelan
tunggal atau propelan campuran dan mungkin termasuk pelarutnya seperti etanol
atau surfaktan untuk melarutkan obat atau stabilisasi suspensi obat. Penggunaan
propelan harusnya bersifat nontoksik, tidak mudah terbakar, dan sesuai dengan
beberapa tipe dari pMDI yaitu pMDI konvensional, breath-actuated pMDI, dan
fraksi partikel halus yang memiliki diameter aerodinamik < 5 μm. Beberapa
22
faktor yang dapat mempengaruhi performa pMDI dan pengantaran obat aerosol.
penyimpanan alat, ukuran nozzle dan kebersihannya, jeda antar aktuasi, dan
priming (pelepasan satu atau lebih semprotan ke udara).9 Formulasi obat yang
Keuntungan :
Kerugian
e. Dapat terjadi aspirasi benda asing atau kotoran yang terdapat pada corong
mulut
penghitung dosis.
usaha nafas pasien baik laju maupun volume inspirasi. DPI dikembangkan untuk
kontainernya yaitu DPI dosis tunggal, DPI dosis multipel, dan DPI power-
seperti pada pMDI, namun terdapat kesamaan dalam hal perbedaan deposisi paru
dari jenis alat yang berbeda. Perangkat DPI dapat bersifat flow-dependent yang
inhalasi pasien dan dapat bersifat dependen terhadap energi atau kekuatan
inhalasi. Namun telah dikembangkan inovasi pada mesin dan kimia dari DPI
yang aktif pada arus inhalasi pasien yang rendah dan dapat mencapai kadar
2.6.3. Nebulizer
Terdapat dua jenis nebulizer yaitu jet dan ultrasonic nebulizer, yang
mikron. Teknik inhalasi ini tidak memerlukan koordinasi antara inhalasi pasien
dan aktuasi alat, sehingga sangat cocok pemakaiannya pada pasien pediatri, tua,
pasien tidak sadar, atau yang tidak bisa menggunakan teknik inhalasi pMDI atau
DPI. Nebulizer memiliki kemampuan mengantarkan dosis obat yang lebih besar
a. Jet Nebulizer
bertujuan untuk aerolisasi cairan obat. Jet nebulizer ini mengalirkan gas
negatif. Larutan yang mengalami aerosolisasi masuk ke dalam aliran gas dan
diubah menjadi liquid film. Film ini bersifat tidak stabil dan pecah menjadi
b. Ultrasonic Nebulizer
dari kristal piezoelektrik pada frekuensi tinggi yang memecah larutan menjadi
lebih cepat daripada jet nebulizer dan alat ini cenderung tidak cocok untuk
menonaktifkan obat-obat protein seperti dornase alfa. Alat ini juga tidak
katub dan filter satu arah untuk mencegah kontaminasi ke lingkungan. Selain
itu nebulizer ini juga digunakan secara spesifik untuk aerosolisasi ribavirin,
karena terdapat ruang pengeringan yang akan menurunkan MMAD sekitar 1,3
28
m. Hal ini dijadikan alasan karena ribavirin secara potensial bersifat
teratogenik.9
Keuntungan :
29
d. Sangat berguna pada pasien yang masih anak-anak, tua, pasien yang
kondisinya lemah.
f. Pola nafas yang normal dapat digunakan dan menahan nafas (breath-
Kerugian :
yang berbeda
adekuat.
30
antara kortikosteroid inhalasi seperti budesonide dan beta agonis kerja panjang
(LABA) seperti formoterol adalah terapi yang paling efektif untuk terapi kontrol
pada pasien dengan ventilasi mekanik adalah posisi pasien, formulasi obat, suhu,
ukuran pipa endotrakeal, keberadaan obstruksi saluran nafas atau ventilator yang
tidak sinkron, pola aliran, laju respirasi, dosis dan frekuensi yang diterapkan atau
Pengaturan yang optimal dari nebulisasi tidak dapat ditoleransi oleh banyak
pasien (seperti pada pasien dengan hipoksemia yang berat berhubungan dengan
mekanik.15
Sekarang ini nebulizer dan pMDI dengan atau tanpa spacer, adalah dua
jenis perangkat yang tersedia untuk digunakan pada pasien dengan ventilasi
yang sesuai untuk digunakan.15. Terdapat variasi dalam efikasi antar jenis
nebulizer dan antara nebulizer dengan perangkat lainnya. Efek ini ditekankan
ketika ditambah dengan efek mode ventilator dan mekanisme paru yang
berbeda.15
pengiriman obat 2-4 kali, namun pemilihan nebulizer didasarkan pada formulasi
memerlukan waktu yang lebih sedikit, menyediakan dosis yang terpercaya dan
spacer pada jalur atau sirkuit, sirkuat tidak akan perlu diputus koneksinya. pMDI
juga lebih efektif dari segi biaya daripada nebulizer. namun, hanya formulasi
Pada ventilasi dengan pola aliran yang konstan, VMN dihubungkan dengan pipa
endotrakeal dapat bersifat efektif.15 Namun, jet nebulizer memiliki kinerja yang
humidifikasi yaitu pasif (heat and moisture humidifier) dan aktif (heated
akan menyebabkan pertumbuhan ukuran partikel 2-3 kali saat melewati saluran
nafas.15
penyaluran aerosol. Aliran inspirasi yang lambat, waktu inspirasi yang panjang,
dan volume tidal > 500ml (menggunakan pMDI) berkorelasi baik dengan
33
pemberian positive end expiratory pressure (PEEP) yang merupakan salah satu
strategi perlindungan paru. PPEP memiliki efek yang signifikan terhadap pada
ventilasi dan perfusi regional dan dapat mempengaruhi farmakokinetik dari obat
Sebagian besar obat hilang pada fase ekshalasi dari ventilasi. Untuk
spacer dapat menghindari efek sinkronisasi nafas yang buruk. Walaupun efek
nyata perbedaanya.15
Tabel 2.9 Faktor yang Dapat Mempengaruhi Deposisi Aerosol pada Saluran
Nafas Selama Ventilasi Mekanik16
35
Tabel 2.10 Strategi Untuk Mendukung Deposisi Obat Pada Paru-Paru
Selama Ventilasi Mekanik16
36
BAB III
KESIMPULAN
karbon dioksida, disamping fungsi penting lainnya. Sistem pernafasan terdiri dari
saluran nafas dan parenkim paru (yang terdiri dari jutaan alveolus), dimana untuk
menjalankan fungsi dengan baik, kondisi dari kedua komponen tersebut harus dalam
batas normal. Saluran nafas maupun alveolus dapat mengalami gangguan seperti
kolaps pada beberapa penyakit seperti pada penyakit paru obstruktif yaitu asma dan
PPOK.
Asma adalah suatu penyakit obstruksi jalan nafas yang reversible dengan
saluran nafas kronik. Sementara PPOK adalah suatu penyakit yang ditandai gejala
pernafasan dan hambatan aliran udara persisten karena adanya abnormalitas saluran
nafas dan/atau alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan partikel atau gas
berbahaya/polusi yang signifikan. Regimen obat yang digunakan untuk terapi dari
dan anti inflamasi untuk meredakan proses inflames yang terjadi. Selain itu juga ada
beberapa regimen obat lainnya. Pemberian terapi disesuaikan dengan berat ringannya
melalui inhalasi atau disebut sebagai terapi inhalasi. Terapi inhalasi merupakan suatu
36
37
atau memperbaiki fungsi pernafasan pada berbagai kondisi, penyakit, ataupun cidera.
Terapi ini telah lama dikembangkan dan kini sudah diterima secara luas sebagai salah
satu terapi yang berkaitan dengan penyakit-penyakit seperti asma dan PPOK, selain
Tentunya tidak semua obat dapat diberikan melalui inhalasi. Adapun beberapa
inhalasi menggunakan teknik atau perangkat yang khusus. Adapun teknik pemberian
metered dose inhaler (pMDI), dry powder inhaler (DPI) dan nebulizer. Pemilihan
DAFTAR PUSTAKA
38
39