JUDUL SOP

No. Dokumen : /SOP/PKM-RC/mm/yy

PEMERINTAH No. Revisi : 00
KOTA BATAM SOP
Tanggal Terbit : dd/mm/yy
Halaman : …./….

UPT. PUSKESMAS Nama Kapus

REMPANG CATE NIP. 1234567890

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur /
Langkah-langkah
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

9. Unit terkait
10. Dokumen
terkait
11.Rekaman
Historis Perubahan
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
 JUDUL DAFTAR TILIK

No. Dokumen : /DT/PKM-RC/mm/yy

DAFTAR No. Revisi : 00
PEMERINTAH TILIK Tanggal Terbit : dd/mm/yy
KOTA BATAM
Halaman : …./….

UPT.PUSKESMAS Nama Kapus

REMPANG CATE NIP. 1234567890

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas menyusun Tim PTP ??

2 Apakah Kepala Puskesmas menyusun Tim PTP ??

3 Apakah Kepala Puskesmas menyusun Tim PTP ??

4 Apakah Kepala Puskesmas menyusun Tim PTP ??

5 Apakah Kepala Puskesmas menyusun Tim PTP ??

CR : ……%. (compliance rate = (Ya/ ya+tidak) x 100

Batam,……………………..2019
Pelaksana / Auditor

(……………………..)