Doklel PK PEMIL - HPS S.D Rp2,5 M (2018) Ds. Umbul Tanjung.

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN SERANG
DOKUMEN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK

PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
METODE E-PEMILIHAN LANGSUNG PASCAKUALIFIKASI SATU FILE
METODE EVALUASI SISTEM GUGUR
KONTRAK HARGA SATUAN
Nomor : DPML-PK.1947245.DPUPR/ULP-2018
Tanggal : 20 Maret 2018
Untuk Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi S.d Rp2,5 Miliar
Nama Lelang : Peningkatan Jalan Desa Umbul Tanjung Kec. Cinangka

Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Sumber Dana : APBD-DAU Kabupaten Serang
Tahun Anggaran : 2018
Pagu Anggaran : Rp 470.000.000,00
Nilai HPS : Rp 470.000.000,00
2
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM .............................................................................................................. 5

BAB II. PENGUMUMAN PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI 7
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA ....................................................................... 8
A. UMUM ............................................................................................................... 8
1. LINGKUP PEKERJAAN .............................................................................................. 8
2. SUMBER DANA ...................................................................................................... 8
3. PESERTA PEMILIHAN LANGSUNG ............................................................................. 8
4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA
PENIPUAN ............................................................................................................. 8
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .............................................................. 9
6. PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI ....................................................... 10
7. SATU PENAWARAN TIAP PESERTA .......................................................................... 11
B. DOKUMEN PENGADAAN ............................................................................... 11
8. ISI DOKUMEN PENGADAAN .................................................................................. 11
9. BAHASA DOKUMEN PENGADAAN .......................................................................... 12
10. PEMBERIAN PENJELASAN ....................................................................................... 12
11. PERUBAHAN DOKUMEN PENGADAAN .................................................................... 13
12. TAMBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN .................................... 14
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ......................................................... 14
13. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN ................................................................ 14
14. BAHASA PENAWARAN .......................................................................................... 15
15. DOKUMEN PENAWARAN ...................................................................................... 15
16. HARGA PENAWARAN............................................................................................ 15
17. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN ............................................. 16
18. MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ......................... 16
19. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .............................................................................. 16
20. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................... 17
21. JAMINAN PENAWARAN ......................................................................................... 17
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ....................................................... 17
22. PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN ........................................ 17
23. PEMASUKAN/ PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN........................................... 18
24. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN ................................................... 20
25. PENAWARAN TERLAMBAT ..................................................................................... 21
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN ............................................... 21
26. PEMBUKAAN PENAWARAN .................................................................................... 21
27. KOREKSI ARITMATIK ............................................................................................ 21
28. EVALUASI PENAWARAN DAN KETENTUAN UMUM................................................... 23
29. EVALUASI ADMINISTRASI ...................................................................................... 24
30. EVALUASI TEKNIS ................................................................................................. 28
31. EVALUASI HARGA ................................................................................................ 34
32. KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA .................................................. 37
33. EVALUASI KUALIFIKASI ......................................................................................... 37
34. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI .................................................................................... 39
35. BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ....................................................................... 40
F. PENETAPAN PEMENANG ................................................................................ 40
36. PENETAPAN PEMENANG ........................................................................................ 40
37. PENGUMUMAN PEMENANG .................................................................................. 41
38. SANGGAHAN ....................................................................................................... 41
Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Metode e-Pemilihan Langsung Pascakualifikasi Satu File
Sistem Gugur
Kontrak Harga Satuan
3
G. PENUNJUKAN PEMENANG............................................................................. 42
39. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA ................................................................ 42
40. BAHP, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSES.................................. 44
H. PELELANGAN GAGAL DAN TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL.......... 44
41. PELELANGAN GAGAL DAN TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL ............................. 44
I. JAMINAN PELAKSANAAN ............................................................................... 46
42. JAMINAN PELAKSANAAN ....................................................................................... 46
J. PENANDATANGANAN KONTRAK ................................................................. 47
43. PENANDATANGANAN KONTRAK ............................................................................ 47
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ............................................................ 51
A. PENERAPAN LDP DAN IKP .................................................................................... 51
B. LINGKUP PEKERJAAN ............................................................................................ 51
C. SUMBER DANA .................................................................................................... 52
D. PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI ....................................................... 52
E. PEMBERIAN PENJELASAN ....................................................................................... 52
F. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN ............................................. 52
G. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN ......................................................................... 52
H. JAMINAN PENAWARAN ......................................................................................... 52
I. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ................................................................ 53
J. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN ................................................... 53
K. PEMBUKAAN PENAWARAN .................................................................................... 53
L. PERSONIL INTI ..................................................................................................... 53
M. PERALATAN ......................................................................................................... 53
N. IDENTIFIKASI BAHAYA K3..................................................................................... 53
O. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKAN ......................................................... 54
P. UJI MUTU/ TEKNIS/ FUNGSI UNTUK BAHAN/ALAT .............................................. 54
Q. SURAT DUKUNGAN BAHAN MATERIAL UTAMA ...................................................... 54
R. SANGGAHAN DAN PENGADUAN ............................................................................ 54
S. JAMINAN PELAKSANAAN ....................................................................................... 54
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................................................ 56
A. LINGKUP KUALIFIKASI ............................................................................................... 56
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI ........................................................................................ 56
C. FORM ISIAN KUALIFIKASI .......................................................................................... 59
D. MENYIAPKAN PENAWARAN UNTUK ISIAN KUALIFIKASI ............................................... 59
E. DOKUMEN ASLI DIPERLIHATKAN PADA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI .............................. 59
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ........................................................... 62
A. BENTUK SURAT PENAWARAN ................................................................................ 62
B. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) ............................. 64
C. BENTUK SURAT KUASA ......................................................................................... 66
D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS .............................................................. 68
E. BENTUK RK3K .................................................................................................... 72
F. BENTUK FORMULIR TKDN ................................................................................... 87
G. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR ............................................................ 88
H. BENTUK PEREKAMAN HARGA SATUAN (PHSP) ...................................................... 89
I. BENTUK ANALISIS HARGA SATUAN DASAR ALAT (APABILA DIPERSYARATKAN) ......... 90
J. CONTOH SURAT DUKUNGAN BAHAN/MATERIAL .................................................. 91
K. CONTOH SURAT DUKUNGAN ALAT ....................................................................... 92
L. CONTOH SURAT DUKUNGAN BETON READYMIX & TRUCK MIXER .......................... 93
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS DAN ISIAN DATA KUALIFIKASI .............................. 94
A. PAKTA INTEGRITAS UNTUK BADAN USAHA TUNGGAL............................................. 94

Sistem Gugur
4
B. PAKTA INTEGRITAS UNTUK BADAN USAHA KEMITRAAN/KSO ................................ 95

C. ISIAN DATA KUALIFIKASI ...................................................................................... 96
BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .......................................... 103
A. DATA ADMINISTRASI .........................................................................................103
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA ...................................................103
C. PENGURUS BADAN USAHA..................................................................................103
D. IZIN USAHA ......................................................................................................103
E. SERTIFIKAT BADAN USAHA .................................................................................104
F. IZIN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN) ..........................................................104
G. DATA KEUANGAN ..............................................................................................104
H. DATA PERSONIL INTI ..........................................................................................104
I. DATA PERALATAN ..............................................................................................104
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 TAHUN TERAKHIR .....................................104
K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN TERAKHIR........................................105
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ................................................105
M. MODAL KERJA ...................................................................................................105
N. KEMITRAAN/KSO .............................................................................................105
BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................... 106
BAB X. BENTUK RANCANGAN KONTRAK ............................................................ 110
BAB XI. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK ....................................................... 111
BAB XII. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK .................................................... 112
BAB XIII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR ....................................................... 113
BAB XIV. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA........................................................ 115
BAB XV. BENTUK DOKUMEN LAIN ....................................................................... 117
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ........................................117
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA..............................................................118
C. BENTUK SURAT JAMINAN ...................................................................................119

Sistem Gugur
5
BAB I. UMUM
A. Dokumen pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor

54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya dan aturan turunannya.
B. Dalam Dokumen pengadaan digunakan pengertian, istilah, dan singkatan

sebagai berikut:
Pekerjaan Konstruksi : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan

pelaksanaan konstruksi bangunan atau
pembuatan wujud fisik lainnya;
HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
HEA : Harga Evaluasi Akhir;
Kemitraan/ Kerja : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-
Sama Operasi (KSO) masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang jelas berdasarkan
perjanjian tertulis;
LDP : Lembar Data Pemilihan;
LDK : Lembar Data Kualifikasi;
Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk
melaksanakan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa;
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat
yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa;
SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;
SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja;
TKDN : Tingkat Komponen Dalam Negeri;
PHO : Serah Terima Pertama Pekerjaan/Provisional
Hand Over;
FHO : Penyerahan Akhir Pekerjaan setelah Masa
Pemeliharaan berakhir/Final Hand Over;
LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah
unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk
menyelenggarakan sistem pelayanan
Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik;
Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan
Secara Elektronik (SPSE) berbasis web yang
terpasang di server LPSE yang dapat diakses
melalui website LPSE;
Form Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk
grafis berisi komponen isian yang dapat
diinput oleh pengguna aplikasi;
Form Isian Elektronik : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang
Data Kualifikasi digunakan penyedia barang/jasa untuk
menginputkan dan mengirimkan data
kualifikasi;

Sistem Gugur
6
E-Lelang : Proses pelelangan umum/terbatas/sederhana/

pemilihan langsung dengan tahapan sesuai
Perpres 54/2010 beserta perubahannya dan
aturan turunannya. Semua istilah “pelelangan”
pada dokumen ini merujuk pada pengertian
“e-lelang”.
C. Pemilihan Langsung dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber

pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
D. Pemilihan Langsung ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha tunggal atau kemitraan/KSO.
E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pemilihan Langsung dengan

pascakualifikasi melalui website Pemerintah Daerah, papan pengumuman
resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

Sistem Gugur
7
BAB II. PENGUMUMAN PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI
Pengumuman Pemilihan Langsung sebagaimana tercantum pada aplikasi SPSE

yang merupakan satu kesatuan dengan Dokumen pengadaan ini.

Sistem Gugur
8
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA
Instruksi Kepada Peserta (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Pokja ULP mengumumkan kepada para

peserta untuk menyampaikan penawaran atas
paket Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan

1.3 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk

menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP,
berdasarkan syarat umum dan syarat khusus
kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis
dan harga sesuai kontrak.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

3. Peserta Pemilihan 3.1 Pemilihan Langsung ini terbuka dan dapat

Langsung diikuti oleh semua peserta yang berbentuk
badan usaha (perusahaan/ koperasi),
kemitraan/KSO atau peserta perorangan yang
memenuhi kualifikasi.
3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang

melakukan kemitraan/KSO, baik dengan
perusahaan nasional maupun asing maka
peserta harus memiliki Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat
persentase kemitraan/ KSO dan perusahaan
yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.
3.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk

mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi.
4. Larangan Korupsi, 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan

Kolusi, dan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi
Nepotisme (KKN), etika pengadaan dengan tidak melakukan
Persekongkolan tindakan sebagai berikut:
serta Penipuan a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja
ULP dalam bentuk dan cara apapun,
untuk memenuhi keinginan peserta yang
bertentangan dengan Dokumen

Sistem Gugur
9
Pengadaan, dan/atau peraturan

perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan
peserta lain untuk mengatur hasil
pelelangan sehingga mengurangi/
menghambat/ memperkecil/ meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau
merugikan pihak lain; dan/atau
c. membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan
dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan

sebagaimana dimaksud pada angka 4.1
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan
dari proses pelelangan atau pembatalan
penetapan pemenang;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP

kepada PA/KPA.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi

Pertentangan dan perannya, menghindari dan mencegah
Kepentingan pertentangan kepentingan para pihak yang
terkait, baik secara langsung maupun tidak
langsung.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana

dimaksud pada angka 5.1 antara lain
meliputi:
a. dalam suatu badan usaha, anggota direksi
atau dewan komisaris merangkap sebagai
anggota direksi atau dewan komisaris
pada badan usaha lainnya yang menjadi
peserta pada Pelelangan yang sama;
b. dalam Pekerjaan Konstruksi, konsultan
perencana/pengawas bertindak sebagai
pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang
direncanakannya/diawasinya, kecuali
dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan
Pekerjaan Terintegrasi;
c. konsultan manajemen konstruksi
berperan sebagai Konsultan Perencana
dan/atau Konsultan Pengawas;

Sistem Gugur
10
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu

K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan
dan bersaing dengan perusahaan lainnya,
merangkap sebagai anggota Pokja ULP
atau pejabat yang berwenang menetapkan
pemenang Pelelangan;
e. PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULP dan/atau
pejabat lain yang berwenang, baik
langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau menjalankan
perusahaan peserta;
f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan
yang dikendalikan, baik langsung maupun
tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu
lebih dari 50% (lima puluh perseratus)
pemegang saham dan/atau salah satu
pengurusnya sama.
5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta

kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan

Produksi Dalam penawaran yang mengutamakan material/
Negeri bahan produksi dalam negeri dan tenaga
kerja Indonesia serta Pekerjaan Konstruksi
yang dilaksanakan di Indonesia.
6.2 Dalam pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

dimungkinkan menggunakan bahan baku,
tenaga ahli, dan perangkat lunak yang berasal
dari luar negeri (impor) dengan ketentuan:
a. pemilahan atau pembagian komponen
harus benar-benar mencerminkan bagian
atau komponen yang telah dapat
diproduksi di dalam negeri dan bagian
atau komponen yang masih harus
diimpor;
b. komponen berupa bahan baku belum
diproduksi di dalam negeri dan/atau
spesifikasi teknis bahan baku yang
diproduksi di dalam negeri belum
memenuhi persyaratan;
c. pekerjaan pemasangan, pabrikasi,
pengujian dan lainnya sedapat mungkin
dilakukan di dalam negeri;
d. semaksimal mungkin menggunakan jasa
pelayanan yang ada di dalam negeri,
seperti jasa asuransi, angkutan, ekspedisi,
perbankan, dan pemeliharaan;

Sistem Gugur
11
e. penggunaan tenaga ahli asing dilakukan

semata-mata untuk mencukupi
kebutuhan jenis keahlian yang belum
dapat diperoleh di Indonesia, disusun
berdasarkan keperluan yang nyata, dan
diusahakan secara terencana untuk
semaksimal mungkin terjadinya alih
pengalaman/keahlian dari tenaga ahli
asing tersebut ke tenaga Indonesia; dan
f. peserta diwajibkan membuat daftar
Barang yang diimpor yang dilengkapi
dengan spesifikasi teknis, jumlah dan
harga yang dilampirkan pada Dokumen
Penawaran.
6.3 Pengadaan barang/jasa impor dimungkinkan

dalam hal:
a. barang/jasa tersebut belum dapat
diproduksi/dihasilkan di dalam negeri;
b. spesifikasi teknis barang yang diproduksi
dan/atau kualifikasi teknis tenaga ahli
dalam negeri belum memenuhi
persyaratan; dan/atau
c. volume produksi dalam negeri tidak
mampu memenuhi kebutuhan.
6.4 Atas penggunaan produksi dalam negeri,

penawaran peserta diberikan preferensi
harga, untuk pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam LDP yang diwajibkan
menggunakan produksi dalam negeri (apabila
dipersyaratkan dalam LDPnya).
7. Satu Penawaran Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun

Tiap Peserta sebagai anggota kemitraan/KSO hanya boleh
memasukkan satu penawaran untuk satu paket
pekerjaan.
B. DOKUMEN PENGADAAN
8. Isi Dokumen 8.1 Dokumen Pengadaan terdiri dari Dokumen

Pengadaan Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi.
8.2 Dokumen Pemilihan terdiri dari:

a. Umum;
b. Pengumuman;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Pemilihan;
e. Dokumen Penawaran, meliputi:
1) bentuk surat penawaran;

Sistem Gugur
12
2) bentuk perjanjian kemitraan/kerja

sama operasi;
3) bentuk surat kuasa;
4) bentuk dokumen penawaran teknis;
5) bentuk RK3K;
6) bentuk formulir rekapitulasi
perhitungan tingkat komponen dalam
negeri (TKDN);
7) bentuk daftar barang yang diimpor;
8) bentuk perekaman harga satuan
pekerjaan (PHSP).
9) bentuk analisis harga satuan dasar alat
(apabila dipersyaratkan).
f. Bentuk Rancangan Kontrak;
g. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
h. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
i. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
j. Daftar Kuantitas dan Harga;
k. Bentuk Dokumen Lain
1) bentuk Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ);
2) bentuk Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK);
3) bentuk surat Jaminan.
8.3 Dokumen Kualifikasi meliputi:

a. Lembar Data Kualifikasi;
b. Pakta Integritas;
c. Isian Data Kualifikasi;
d. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
8.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan

isi Dokumen pengadaan ini. Kelalaian
menyampaikan Dokumen Penawaran yang
tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan
dalam Dokumen pengadaan ini sepenuhnya
merupakan risiko peserta.
9. Bahasa Dokumen Dokumen pengadaan beserta seluruh korespondensi

Pengadaan tertulis dalam proses Pengadaan menggunakan
Bahasa Indonesia.
10. Pemberian 10.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara online

Penjelasan melalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam
aplikasi SPSE.
10.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat

pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan
dasar untuk menolak/menggugurkan

Sistem Gugur
13
penawaran.
10.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat

memberikan informasi yang dianggap
penting terkait dengan dokumen pengadaan.
10.4 Apabila dipandang perlu, Pokja ULP dapat

memberikan penjelasan lanjutan dengan cara
melakukan peninjauan lapangan. Biaya
peninjauan lapangan ditanggun oleh peserta.
10.5 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yang

masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan
yang telah dijawab.
10.6 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saat

berlangsungnya pemberian penjelasan dapat
menambah waktu batas akhir tahapan
tersebut sesuai dengan kebutuhan.
10.7 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah

berakhir, perserta tidak dapat mengajukan
pertanyaan namun Pokja ULP masih
mempunyai tambahan waktu untuk
menjawab pertanyaan yang masuk pada akhir
jadwal.
10.8 Apabila dipandang perlu, Pokja ULP dapat

memberikan penjelasan (ulang).
10.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian

penjelasan dalam aplikasi SPSE merupakan
Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP).
10.10 Jika dilaksanakan peninjauan lapangan dapat

dibuat Berita Acara Pemberian Penjelasan
Lanjutan dan diunggah melalui aplikasi SPSE.
11. Perubahan 11.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan

Dokumen terdapat hal-hal/ketentuan baru atau
Pengadaan perubahan penting yang perlu ditampung,
maka Pokja ULP menuangkan ke dalam
Adendum Dokumen Pengadaan yang menjadi
bagian tidak terpisahkan dari Dokumen
Pengadaan.
11.2 Perubahan rancangan kontrak, spesifikasi

teknis, KAK, gambar dan/atau nilai total HPS,
harus mendapatkan persetujuan PPK sebelum
dituangkan dalam Adendum Dokumen

Sistem Gugur
14
Pengadaan.
11.3 Apabila ketentuan baru atau perubahan

penting tersebut tidak dituangkan dalam
Adendum Dokumen Pengadaan, maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut
dianggap tidak ada dan ketentuan yang
berlaku adalah Dokumen Pemilihan awal.
11.4 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum

batas akhir waktu pemasukan penawaran,
Pokja ULP dapat menetapkan Adendum
Dokumen Pengadaan, berdasarkan informasi
baru yang mempengaruhi substansi Dokumen
Pengadaan.
11.5 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Pengadaan.
11.6 Pokja ULP mengumumkan Adendum

Dokumen Pengadaan dengan cara
mengunggah (upload) file adendum dokumen
pengadaan melalui aplikasi SPSE paling
lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir
pemasukan penawaran. Apabila Pokja ULP
akan mengunggah (upload) file Adendum
Dokumen Pengadaan kurang dari 2 (dua)
hari sebelum batas akhir pemasukan
penawaran, maka Pokja ULP wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan
penawaran.
11.7 Peserta dapat mengunduh (download)

Adendum Dokumen Pengadaan yang
diunggah (upload) Pokja ULP pada aplikasi
SPSE (apabila ada).
12. Tambahan Waktu Apabila adendum Dokumen pengadaan

Pemasukan mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu
Dokumen penyiapan dokumen penawaran maka Pokja ULP
Penawaran memperpanjang batas akhir pemasukan penawaran.
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
13. Biaya dalam 13.1 Peserta menanggung semua biaya dalam

Penyiapan penyiapan dan penyampaian penawaran.
Penawaran
13.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh

Sistem Gugur
15
peserta.
14. Bahasa Penawaran 14.1 Semua Dokumen Penawaran harus

menggunakan Bahasa Indonesia.
14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan

Dokumen Penawaran dapat menggunakan
Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing

perlu disertai penjelasan dalam Bahasa
Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan
penafsiran, maka yang berlaku adalah
penjelasan dalam Bahasa Indonesia.
15. Dokumen Dalam metode penyampaian penawaran Satu File,

Penawaran dokumen Penawaran meliputi:
a. Surat Penawaran;
b. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c. Surat Perjanjian Kemitraan /KSO (apabila peserta
kemitraan/KSO);
d. Jaminan Penawaran asli (apabila dipersyaratkan);
e. Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:
1) rekapitulasi Harga Penawaran (RHP);
2) daftar kuantitas harga (DKH);
3) daftar harga satuan pekerjaan (DHSP);
4) daftar harga satuan upah (DHSU);
5) daftar harga satuan bahan (DHSB);
6) daftar harga satuan sewa alat (DHSSA);
7) perekaman harga satuan pekerjaan (PHSP).
f. Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan (Time
Schedule);
3) daftar peralatan utama;
4) spesifikasi teknis (apabila usulan perubahan);
5) daftar personil inti;
6) RK3K usulan penawaran;
7) bagian pekerjaan yang disubkontrakan
(apabila dipersyaratkan);
8) dokumen uji mutu/teknis/fungsi untuk
Bahan atau Alat (apabila dipersyaratkan);
9) surat dukungan bahan untuk material
tertentu (apabila dipersyaratkan).
g. Rekapitulasi perhitungan TKDN (apabila
preferensi harga diberlakukan);
h. Daftar barang yang diimpor (apabila impor);
i. Data Kualifikasi.
16. Harga Penawaran 16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam

Sistem Gugur
16
angka dan huruf.
16.2 Peserta mencantumkan harga satuan dan

harga total untuk tiap mata pembayaran/
pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
Jika harga satuan ditulis nol atau tidak
dicantumkan maka pekerjaan dalam mata
pembayaran tersebut dianggap telah termasuk
dalam harga satuan pekerjaan yang lain dan
pekerjaan tersebut tetap harus dilaksanakan.
16.3 Biaya overhead dan keuntungan serta semua

pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah serta biaya asuransi yang harus dibayar
oleh penyedia untuk pelaksanaan paket
Pekerjaan Konstruksi ini diperhitungkan
dalam total harga penawaran.
16.4 Untuk kontrak yang masa pelaksanaannya

lebih dari 12 (dua belas) bulan, penyesuaian
harga diberlakukan sebagaimana diatur
dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran dan bentuk mata uang sebagaimana tercantum
Cara Pembayaran dalam LDP.
17.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan

dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
tercantum dalam LDP dan diuraikan dalam
Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
18. Masa Berlaku 18.1 Masa berlaku penawaran sesuai sebagaimana

Penawaran dan tercantum dalam LDP.
Jangka Waktu
Pelaksanaan 18.2 Masa berlaku penawaran dapat diperpanjang
sampai perkiraan tanggal penandatanganan
kontrak, apabila masa berlakunya berakhir
sebelum proses lelang selesai.
18.3 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang

ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
19. Pengisian Data 19.1 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta

Kualifikasi Integritas dan mengisi form isian elektronik
data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.
19.2 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap

telah disetujui dan ditandatangani oleh

Sistem Gugur
17
peserta pengadaan, kecuali untuk peserta

yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) Pakta Integritas dan Data
Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang
menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO.
20. Pakta Integritas 20.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah
dan tidak melakukan dan akan melaporkan
terjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme
(KKN), serta akan mengikuti proses
pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.
20.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang

pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi
SPSE, maka peserta telah menandatangani
Pakta Integritas, kecuali untuk penyedia
barang/jasa yang melakukan Kemitraan/
Kerja Sama Operasi (KSO), badan usaha yang
ditunjuk mewakili Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) wajib menyampaikan pakta
integritas melalui fasilitas unggahan lainnya
pada form isian elektronik data kualifikasi di
aplikasi SPSE.
21. Jaminan Tidak Dipersyaratkan.

Penawaran
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
22. Penyampulan dan 22.1 File penawaran yang disampaikan oleh

Penandaan peserta terdiri dari satu file penawaran yang
Sampul telah disandikan/ dienkripsi yang terdiri dari:
Penawaran a. Penawaran administrasi;
b. Penawaran teknis;
c. Penawaran harga.
22.2 File penawaran disandikan/dienkripsi dengan

Aplikasi Pengaman Dokumen (Apendo)/
Spamkodok.
22.3 Peserta mengirimkan file penawaran yang

telah disandikan/dienkripsi sesuai waktu
yang ditetapkan.
22.4 Data kualifikasi diinput dan dikirimkan

melalui form isian elektronik data kualifikasi
pada SPSE.

Sistem Gugur
18
23. Pemasukan/ 23.1 Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran

Penyampaian kepada Pokja ULP dengan ketentuan:
Dokumen a. Data kualifikasi disampaikan melalui form
Penawaran isian elektronik kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE.
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang
tersedia pada aplikasi SPSE belum
mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja ULP, maka data
kualifikasi tersebut diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada aplikasi SPSE.
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi
secara elektronik, peserta menyetujui
pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus
badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam;
3) perorangan yang bertindak untuk dan
atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan
bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka direktur utama/
pimpinan perusahaan, atau kepala
cabang, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili
badan usaha yang bekerja sama dan
badan usaha yang diwakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
5) pimpinan dan pengurus badan usaha
bukan sebagai pegawai K/L/D/I atau
pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan
K/L/D/I.
6) pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam

Sistem Gugur
19
dokumen pengadaan.
d. Untuk penyedia barang/jasa yang
berbentuk konsorsium/kemitraan/bentuk
kerjasama lain, pemasukan kualifikasi
dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
mewakili konsorsium/kemitraan/bentuk
kerjasama lain.
e. Peserta dapat mengirimkan data
kualifikasi secara berulang sebelum batas
akhir waktu pemasukan Dokumen
Penawaran. Data kualifikasi yang
dikirmkan terakhir akan menggantikan
data kualifikasi yang telah terkirim
sebelumnya.
23.2 Penyampaian dokumen penawaran metode 1

(satu) file (sampul) :
a. Dokumen penawaran disampaikan
melalui fitur penyampaian penawaran
pada aplikasi SPSE atau Apendo/
Spamkodok.
b. Setelah File penawaran administrasi,
teknis dan harga dienkripsi menggunakan
Apendo/Spamkodok.
c. Peserta mengunggah (upload) file
penawaran administrasi, teknis dan harga
yang telah terenkripsi (*.rhs) sesuai jadwal
yang ditetapkan.
d. Peserta dapat mengunggah file penawaran
secara berulang sebelum batas akhir
waktu pemasukan Dokumen Penawaran.
File penawaran terakhir akan
menggantikan file penawaran yang telah
terkirim sebelumnya.
23.3 Surat/Form penawaran dan/atau surat/form

lain sebagai bagian dari dokumen penawaran
yang diunggah (upload) ke dalam aplikasi
SPSE dianggap sah sebagai dokumen
elektronik dan telah ditandatangani secara
elektronik oleh pemimpin/direktur
perusahaan atau kepala cabang perusahaan
yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik atau
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama
adalah yang berhak mewakili perusahaan
yang bekerjasama.
23.4 Peserta tidak perlu menggunggah (upload)

hasil pemindaian dokumen asli yang bertanda

Sistem Gugur
20
tangan basah dan berstempel, kecuali surat

lain yang memerlukan tanda tangan basah
dari pihak lain.
23.5 Peserta dapat menggunggah (upload) ulang

file penawaran untuk mengganti atau
menimpa file penawaran sebelumnya, sampai
dengan batas akhir pemasukan penawaran.
23.6 Pengguna SPSE wajib mengetahui dan

melaksanakan ketentuan penggunaan
Apendo/ Spamkodok yang melekat pada
Apendo/ Spamkodok.
23.7 Untuk Peserta yang berbentuk konsorsium/

kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan
penawaran dilakukan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili konsorsium/ kemitraan/
bentuk kerjasama lain.
24. Batas Akhir Waktu 24.1 Penawaran harus disampaikan secara

Pemasukan elektronik melalui aplikasi SPSE kepada Pokja
Penawaran ULP paling lambat sesuai waktu yang
ditentukan oleh Pokja ULP.
24.2 Pokja ULP tidak diperkenankan mengubah

waktu batas akhir pemasukan penawaran
kecuali:
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan dokumen pengadaanyang
mengakibatkan kebutuhan penambahan
waktu penyiapan dokumen ; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan
penawaran sampai dengan batas akhir
pemasukan penawaran.
24.3 Dalam hal Pokja ULP mengubah waktu batas

akhir pemasukan penawaran maka harus
menginputkan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan pada aplikasi SPSE.
24.4 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan

penawaran tidak ada peserta yang
memasukkan penawaran, Pokja ULP dapat
memperpanjang batas akhir jadwal
pemasukkan penawaran, dan pepanjangan
jangka waktu sebagaimana dimaksud
dilakukan pada hari yang sama dengan batas
akhir pemasukan penawaran.

Sistem Gugur
21
25. Penawaran Aplikasi SPSE menolak setiap file penawaran yang

Terlambat dikirimkan setelah batas akhir waktu pemasukan
penawaran.
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
26. Pembukaan 26.1 Pada tahap pembukaan penawaran, Pokja ULP

Penawaran mengunduh (download) dan melakukan
dekripsi file penawaran dengan
menggunakan Apendo/Spamkodok sesuai
waktu yang telah ditetapkan.
26.2 Terhadap file penawaran yang tidak dapat

dibuka (didekripsi), Pokja ULP menyampaikan
file penawaran tersebut kepada LPSE untuk
mendapat keterangan bahwa file yang
bersangkutan tidak dapat dibuka dan bila
dianggap perlu LPSE dapat menyampaikan file
penawaran tersebut kepada LKPP.
26.3 Berdasarkan keterangan dari LPSE atau LKPP,

apabila file penawaran tidak dapat
dibuka/didekripsi maka Pokja ULP dapat
menetapkan bahwa file penawaran tersebut
tidak memenuhi syarat sebagai penawaran
dan penyedia barang/jasa yang mengirimkan
file penawaran tersebut dianggap tidak
memasukkan penawaran. Apabila dapat
dibuka, maka Pokja ULP akan melanjutkan
proses atas penawaran yang bersangkutan
26.4 Apabila penawaran yang masuk kurang dari

3 (tiga) peserta maka Pokja ULP tetap
melanjutkan proses pemilihan dengan
melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis
dan harga sebagaimana ketentuan angka 32.
26.5 Pokja ULP tidak boleh menggugurkan

penawaran pada waktu pembukaan
penawaran, kecuali untuk file penawaran
yang sudah dipastikan tidak dapat dibuka
berdasarkan keterangan LPSE
27. Koreksi Aritmatik 27.1 Setelah pembukaan penawaran dan sebelum

evaluasi penawaran Pokja ULP melakukan
koreksi aritmatik dengan ketentuan, untuk
Kontrak Harga Satuan atau Kontrak
Gabungan Lump Sum dan Harga Satuan pada
bagian Harga Satuan sebagai berikut :

Sistem Gugur
22
a. volume dan/atau jenis pekerjaan yang

tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga disesuaikan dengan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan;
b. apabila terjadi kesalahan hasil perkalian
antara volume dengan harga satuan
pekerjaan, dilakukan pembetulan, dengan
ketentuan harga satuan pekerjaan yang
ditawarkan tidak boleh diubah dan
harganya harus dua angka dibelakang
koma;
c. jenis pekerjaan yang tidak diberi harga
satuan dianggap sudah termasuk dalam
harga satuan pekerjaan yang lain dan
harga satuan pada daftar kuantitas dan
harga tetap dibiarkan kosong;
d. jenis pekerjaan yang tidak tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga
disesuaikan dengan jenis pekerjaan yang
tercantum dalam dokumen pemilihan dan
harga satuan pekerjaan dimaksud
dianggap nol; dan
e. hasil koreksi aritmatik pada bagian harga
satuan dapat mengubah nilai total harga
penawaran sehingga urutan peringkat
dapat menjadi lebih tinggi atau lebih
rendah dari urutan peringkat semula.
27.2 Total harga penawaran setelah koreksi

aritmatik pembulatannya dalam ribuan dan
yang melebihi nilai total HPS dinyatakan
gugur.
27.3 Apabila semua total harga penawaran setelah

koreksi aritmatik di atas nilai total HPS,
pelelangan dinyatakan gagal.
27.4 Berdasarkan hasil koreksi aritmatik Pokja ULP

menyusun urutan dari penawaran terendah,
dengan ketentuan :
a. urutan penawaran disusun berdasarkan
total harga penawaran sebelum
pembulatan;
b. atas total harga penawaran sebelum
pembulatan terhadap 90% HPS berlaku
ketentuan sebagai berikut:
1) perhitungan selisih nilainya harus
sesuai operasi aritmatika tanpa
pembatasan angka dibelakang koma;
2) apabila nilai selisihnya minus maka

Sistem Gugur
23
harus memenuhi persyaratan

sebagaimana yang ditetapkan dalam
Bab XIV angka 3.
27.5 Pelaksanaan evaluasi dengan sistem gugur

dilakukan oleh Pokja ULP untuk mendapatkan
3 (tiga) penawaran yang memenuhi syarat
yang dimulai dengan penawaran terendah
setelah koreksi aritmatik.
27.6 Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat

kurang dari 3 (tiga) penawar yang menawar
harga kurang dari HPS maka proses lelang
tetap dilanjutkan dengan melakukan evaluasi
penawaran.
28. Evaluasi 28.1 Pokja ULP melakukan evaluasi penawaran

Penawaran dan yang meliputi :
Ketentuan Umum a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c. evaluasi harga; dan
d. evaluasi kualifikasi.
28.2 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi :

a. Pokja ULP dilarang menambah,
mengurangi, mengganti, dan/atau
mengubah kriteria dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan ini;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang
menambah, mengurangi, mengganti,
dan/atau mengubah isi Dokumen
Penawaran;
c. penawaran yang memenuhi syarat adalah
penawaran yang sesuai dengan ketentuan,
syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini,
tanpa ada penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. penyimpangan yang bersifat penting/
pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen
Pemilihan ini yang mempengaruhi
lingkup, kualitas dan hasil/kinerja
pekerjaan; dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan
persyaratan tambahan yang akan
menimbulkan persaingan usaha tidak
sehat dan/atau tidak adil diantara
peserta yang memenuhi syarat.

Sistem Gugur
24
e. Pokja ULP dilarang menggugurkan

penawaran dengan alasan:
1) ketidakhadiran dalam pemberian
penjelasan; dan/atau
2) kesalahan yang tidak substansial,
misalnya kesalahan pengetikan,
penyebutan sebagian nama atau
keterangan, surat penawaran tidak
berkop perusahaan.
f. para pihak dilarang mempengaruhi atau
melakukan intervensi kepada Pokja ULP
selama proses evaluasi;
g. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti
adanya persaingan usaha yang tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/ persekongkolan) antara peserta,
ULP dan/atau PPK, dengan tujuan untuk
memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon
pemenang dan peserta lain yang
terlibat dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan
dengan menetapkan peserta lainnya
yang tidak terlibat; dan
3) apabila tidak ada peserta lain
sebagaimana dimaksud pada angka 2),
maka pelelangan dinyatakan gagal.
29. Evaluasi 29.1 Evaluasi terhadap data administrasi hanya

Administrasi dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai
pada saat penilaian kualifikasi;
29.2 Sebelum menilai pemenuhan persyaratan

administrasi, Pokja ULP melakukan
pemeriksaan kelengkapan dokumen
penawaran yang meliputi :
a. Surat Penawaran;
b. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c. Surat Perjanjian Kemitraan /KSO (apabila
peserta kemitraan/KSO);
d. Jaminan penawaran asli (wajib diterima
Pokja ULP sebelum batas akhir pemasukan
penawaran);
e. Kelengkapan Penawaran Harga, terdiri
dari :
1) Rekapitulasi Harga Penawaran (RHP),
dengan ketentuan total jumlah harga
pembulatan yang tercatum dalam RHP
dibulatkan dalam ribuan;

Sistem Gugur
25
2) Daftar kuantitas harga (DKH), dengan

ketentuan harga satuan tiap jenis
pekerjaan harganya harus dua angka
dibelakang koma;
3) Daftar harga satuan pekerjaan
(DHSP);
4) Daftar harga satuan upah (DHSU),
dengan ketentuan untuk harga
penawaran setelah dikoreksi aritmatik
memiliki selisih minus dari 90% HPS
maka harga satuan upah Harus
memenuhi ketentuan Bab XIV bagian
3.b, apabila Tidak kelengkapan DHSU
dinilai tidak lengkap dan dinyatakan
gugur administrasi;
5) Daftar harga satuan bahan (DHSB),
dengan ketentuan untuk harga
penawaran setelah dikoreksi aritmatik
memiliki selisih minus dari 90% HPS
maka harga satuan bahan Harus
memenuhi ketentuan Bab XIV bagian
3.c, apabila Tidak kelengkapan DHSB
dinilai tidak lengkap dan dinyatakan
gugur administrasi;
6) Daftar harga satuan sewa alat
(DHSSA), dengan ketentuan untuk
harga penawaran setelah dikoreksi
aritmatik memiliki selisih minus dari
90% HPS maka harga satuan sewa alat
Harus memenuhi ketentuan Bab XIV
bagian 3.d, apabila Tidak kelengkapan
DHSB dinilai tidak lengkap dan
dinyatakan gugur administrasi;
7) Perekaman harga satuan pekerjaan
(PHSP), dengan ketentuan :
a) PHSP wajib dibuat untuk setiap
nomor item pembayaran maupun
setiap jenis pekerjaan yang
tercantum dalam DKH dokumen
pemilihan, dikecualikan untuk
jenis pekerjaan tertentu pada
pekerjaan konstruksi bangunan
gedung PHSP tidak wajib dibuat
untuk setiap nomor item
pembayaran maupun setiap jenis
pekerjaannya apabila substasinya
sama dapat digabung.
b) harga satuan pekerjaan dalam
PHSP untuk setiap jenis pekerjaan:
(1) diperoleh dari operasi

Sistem Gugur
26
aritmatika yang benar;

(2) harganya harus dua angka
dibelakang koma;
(3) harganya harus sama dengan
yang tercantum dalam DKH.
c) apabila sebagaimana yang
dipersyaratkan poin a) dan b)
tesebut diatas tidak terpenuhi
maka kelengkapan PHSP
dinyatakan tidak lengkap dan
gugur administrasi.
8) Dokumen penawaran harga yang
terdiri dari sebagaimana tersebut
diatas Harus seluruhnya disampaikan,
apabila Tidak maka dokumen
penawaran harga dinilai tidak
lengkap dan dinyatakan gugur
administrasi.
f. Kelengkapan Penawaran Teknis, terdiri
dari :
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan;
3) daftar peralatan utama;
4) spesifikasi teknis (apabila usulan
perubahan);
5) daftar personil inti;
6) RK3K usulan penawaran;
7) bagian pekerjaan yang disubkontrakan
(apabila dipersyaratkan);
8) dokumen uji mutu/ teknis/ fungsi
untuk Bahan atau Alat (apabila
dipersyaratkan);
9) surat dukungan bahan (apabila
dipersyaratkan);
10) dokumen penawaran teknis yang
terdiri dari sebagaimana tersebut
diatas Harus seluruhnya disampaikan,
apabila Tidak maka dokumen
penawaran teknis dinilai tidak
lengkap dan dinyatakan gugur
administrasi.
29.3 Penawaran dinyatakan memenuhi

persyaratan administrasi, apabila:
a. syarat-syarat substansial yang diminta
berdasarkan dokumen pemilihann ini
dipenuhi/dilengkapi, dikecualikan untuk :
1) rekapitulasi perhitungan TKDN,
apabila dalam LDP diberlakukan
preferensi harga dan tidak membuat

Sistem Gugur
27
tidak menggugurkan hanya nilai

TKDNnya dinilai nol.
2) daftar barang yang diimpor, apabila
tidak membuat tidak menggugurkan.
b. surat penawaran memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
1) jangka waktu berlakunya surat
penawaran tidak kurang dari waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
2) bertanggal.
3) dalam hal terdapat kesalahan
penulisan nama Pokja dan/atau nama
paket tidak dapat dinyatakan gugur
sebelum dilakukan klarifikasi.
c. surat kuasa (apabila dikuasakan)
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) penerima kuasa namanya tercantum
dalam akta pendirian perusahaan
dan/atau perubahannya.
2) bermeterai dan ditandatangani oleh
pemberi dan penerima kuasa;
3) bertanggal.
d. Surat Perjanjian Kemitraan /KSO (apabila
peserta kemitraan/KSO) memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
1) bermeterai dan ditandatangani oleh
para pihak yang terikat perjanjian;
2) bertanggal.
e. Jaminan penawaran asli, sudah diterima
Pokja ULP sebelum batas akhir pemasukan
penawaran.
29.4 Dalam hal evaluasi administrasi, Pokja ULP

dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal
yang kurang jelas dan meragukan.
29.5 Apabila dari 3 (tiga) penawaran terendah ada

yang tidak memenuhi persyaratan
administrasi maka pokja ULP melakukan
evaluasi administrasi terhadap penawar
terendah berikutnya (apabila ada)].
29.6 Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua)

peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi, maka evaluasi tetap dilanjutkan
dengan evaluasi teknis.
29.7 Apabila tidak ada peserta yang memenuhi

persyaratan administrasi, maka pelelangan
dinyatakan gagal.

Sistem Gugur
28
30. Evaluasi Teknis 30.1 Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta

yang memenuhi persyaratan administrasi.
30.2 Dalam hal evaluasi teknis menggunakan

metode evaluasi sistem gugur, Pokja ULP
menilai persyaratan teknis minimal yang
harus dipenuhi dengan membandingkan
pemenuhan persyaratan unsur teknis, dan
penawaran dinyatakan memenuhi
persyaratan teknis apabila seluruh unsur
teknis yang dipersyaratkan terpenuhi.
30.3 Unsur-unsur teknis yang dinilai meliputi :

a. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan, dengan
ketentuan :
1) Setiap jenis pekerjaan yang tercantum
dalam DKH dokumen pemilihan
diuraikan seluruhnya dan dilengkapi
volume yang dikerjakan, dikecualikan
untuk pekerjaan konstruksi bangunan
gedung apabila substansinya sama
dapat digabung.
2) Uraian setiap jenis pekerjaan
menggambarkan penyelesaian
pekerjaan dari awal sampai akhir yang
meliputi: tenaga kerja, bahan dan
peralatan yang digunakan diuraikan
dan sinkron dengan tenaga kerja,
bahan, peralatan yang tercantum
dalam PHSP, dan tahapan pekerjaan
diuraikan tersusun menurut
hirarkinya dengan penjelasan metode
kerja memenuhi persyaratan teknis,
dan dilengkapi uraian pengendalian
mutu memenuhi persyaratan/
spesifikasi teknis.
3) Jenis pekerjaan penunjang/ sementara
uraiannya menggambarkan ter-
penuhinya sasaran yang ingin dicapai
untuk keberhasilan pelaksanaan
pekerjaan utamanya (apabila dalam
LDP dipersyaratkan).
Contoh pekerjaan penunjang antara
lain :
- Pengaturan lalu lintas (traffic
management);

Sistem Gugur
29
- Jalan pengalihan atau jembatan

sementara;
- Pembuatan saluran pengelak
(diversion channel);
- Pengeringan tempat pekerjaan
(dewatering/ unwatering);
- Pembuatan konstruksi pengaman
(protection construction).
b. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sampai dengan serah terima pertama
Pekerjaan (PHO) yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu yang ditetapkan
dalam LDP, dengan ketentuan :
1) uraian jenis pekerjaannya sama
dengan yang tercantum dalam DKH
dokumen pemilihan;
2) bentuk jadwal pelaksanaan (Time
Schedule) berupa Barchart dengan
kolom minimal per minggu dilengkapi
Curve S dengan koordinat arah
vertikal yang benar dengan interval
per sepuluh, dan file Time Schedule
dalam bentuk format PDF yang dapat
di zoom dengan jelas.
c. Peralatan Utama
Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan minimal yang disediakan sesuai
dengan yang ditetapkan dalam LDP,
dengan ketentuan :
1) jenis peralatan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam LDP, kapasitas dan
jumlah alat minimal sama dengan
yang ditetapkan dalam LDP.
2) untuk alat sewa dilengkapi dengan
bukti sewa alat berupa surat
dukungan alat atau surat perjanjian
sewa alat yang ditandatangani oleh
direktur atau pejabat lainnya yang
diberi kuasa dan tidak perlu
bermeterai;
3) untuk alat milik sendiri dilengkapi
bukti kepemilikan berupa kwitansi/
faktur pembelian;
4) Perusahaan penyewaan alat harus
memiliki izin usaha yang berlaku dan
surat izin usahanya tidak perlu
dilampirkan namun akan diklarifikasi
dan pada saat diklarifikasi dapat
memperlihatkannya kepada Pokja ULP.

Sistem Gugur
30
5) dalam hal klarifikasi alat sewa maka

perusahaan penyewaan alat dapat
menunjukan keberadaan alatnya, dan
alatnya dalam kondisi laik jalan, dan
berada dilokasi sekitar wilayah Jawa
Barat, DKI Jakarta dan Banten.
6) dalam hal klarifikasi alat milik sendiri
maka perusahaan peserta lelang dapat
menunjukan keberadaan alatnya, dan
alatnya dalam kondisi laik jalan, dan
alatnya tidak sedang digunakan oleh
pihak lain selama proses lelang
berlangsung, dan berada dilokasi
sekitar wilayah Jawa Barat, DKI
Jakarta dan Banten.
7) Surat dukungan alat/ Surat perjanjian
sewa alat atau Kwitansi/ Faktur
pembelian adalah Data Alat yang
merupakan bagian dari dokumen
penawaran teknis yang keabsahannya
dinilai pada tahap evaluasi teknis
untuk itu wajib dilampirkan dalam
penawaran teknis.
d. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan
yang ditetapkan dalam Spesifikasi Teknis
yang tercantum dalam dokumen
pemilihan, dengan ketentuan :
1) apabila menyampaikan usulan
perubahan spesifikasi teknis tidak
boleh lebih rendah dari yang
ditetapkan dalam dokumen pemilihan;
2) apabila tidak menyampaikan dianggap
mengikuti spesifikasi teknis yang
ditetapkan dalam dokumen pemilihan.
e. Personil Inti
Personil inti yang akan ditempatkan
secara penuh sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan dalam LDP serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan organisasi pelaksanaan
yang diajukan, dengan ketentuan :
1) Pendidikan (Ijazah) dan keahlian
(SKA/SKTK) harus sesuai sebagaimana
ditetapkan dalam LDP, dan
pengalaman N tahun minimal harus
sama dengan yang ditetapkan dalam
LDP.
2) Hitungan pengalaman N tahunnya
dihitung 1 (satu) tahun apabila:

Sistem Gugur
31
a) pengalaman bekerja di proyek

selama 3 bulan/ 6 bulan/ 8 bulan;
b) periode penugasan ditulis tanggal-
bulan-tahun atau bulan-tahun;
c) jenis pekerjaan pengalaman di
proyek jenisnya sama dengan
pekerjaan konstruksi yang
dilelangkan.
dihitung 1/2 (setengah) tahun
apabila:
a) pengalaman bekerja di proyek
kurang dari 3 bulan;
b) periode penugasan ditulis hanya
tahunnya saja;
c) jenis pekerjaan pengalaman di
proyek jenisnya tidak sama dengan
pekerjaan konstruksi yang
dilelangkan.
dihitung 0 (nol) tahun apabila
pengalaman kerjanya tidak tercantum
dalam Curriculum Vitae.
5) Personil yang diusulkan harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) wajib membuat riwayat hidup/CV
ditandatangani bermeterai, dan
membuat SPPK (surat pernyataan
penugasan kerja) ditandatangani
bermeterai.
b) penugasan kerja personil hanya
berlaku dari satu perusahaan
peserta lelang untuk paket
pekerjaan yang dilelangkan,
apabila penugasannya lebih dari
satu perusahaan untuk paket
pekerjaan yang dilelangkannya
sama, maka personil tersebut
diklarifikasi untuk memilih salah
satu perusahaan dan perusahaan
yang tidak dipilih menjadi gugur
teknis.
6) Ijazah, SKA/SKTK, CV (riwayat hidup),
SPPK (surat pernyataan penugasan
kerja) adalah Data Personil yang
merupakan bagian dari dokumen
penawaran teknis yang keabsahannya
dinilai pada tahap evaluasi teknis
untuk itu wajib dilampirkan dalam
penawaran teknis.

Sistem Gugur
32
f. RK3K Usulan Penawaran

Rencana keselamatan dan kesehatan kerja
kontrak usulan penawaran memenuhi
kriteria evaluasi teknis K3 sebagai berikut:
1) Rencana keselamatan dan kesehatan
kerja kontrak (RK3K) usulan
penawaran harus memenuhi kriteria
evaluasi teknis K3 sebagai berikut :
a) Kriteria Penilaian Kebijakan.
(1) Perusahaan penyedia pekerjaan
konstruksi harus menetapkan
Kebijakan K3 pada kegiatan
konstruksi yang dilaksanakan.
(2) Kebijakan K3 yang ditetapkan
harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
(a) mencakup komitmen untuk
mencegah kecelakaan kerja
dan penyakit akibat kerja
serta peningkatan
berkelanjutan SMK3.
(b) mencakup komitmen untuk
mematuhi peraturan
perundang-undangan dan
persyaratan lain yang
terkait dengan K3.
(c) sebagai kerangka untuk
menyusun sasaran K3.
2) Kriteria Penilaian Perencanaan K3.
a) Pengisian Tabel-1 kolom (2),
kolom (3) dan kolom (4) harus
sama dengan yang tercantum
dalam Tabel-1 Dokumen
Pengadaan.
b) Penjelasan Tabel-1 kolom (5)
harus merupakan langkah
pengendalian resiko atas kegiatan
kolom (4), dan pengisian kolom
(6) harus berupa suatu program
sumber daya atas kegiatan kolom
(5).
c) Menguraikan Peraturan
Perundang Undangan dan
Persyaratan K3 yang digunakan
sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi
Bidang PU.
3) Kriteria Penilaian Pengendalian
Operasional K3.
a) Menyusun langkah-langkah upaya

Sistem Gugur
33
pengendalian berdasarkan lingkup

pekerjaan sesuai Tabel 1 Kolom (5)
dengan ketentuan :
(1) menguraikan pengendalian
resiko yang tercantum dalam
Tabel-1 kolom (5).
(2) menjelaskan upaya pengen-
dalian berupa langkah-langkah
yang dapat menyelesaikan
pengendalian resiko K3
sebagaimana dimaksud kolom
(5).
b) Menguraikan rencana penunjukan
personil yang akan ditugaskan
menjadi Penanggung Jawab
Kegiatan SMK3.
c) Memprediksi dan merencanakan
penanganan kondisi keadaan
darurat tempat kerja.
d) Menyusun rencana prosedur/
petunjuk kerja yang perlu
disiapkan.
e) Menyusun rencana program
pelatihan/ sosialisasi terkait
pengendalian risiko K3.
g. Bagian pekerjaan yang disubkontrakan
Bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam LDP.
h. Surat Dukungan Bahan Material Utama
Surat dukungan bahan diperlukan untuk
material utama jenis pekerjaan tertentu
sebagaimana tercantum dalam LDP,
dengan ketentuan :
1) penerbit surat dukungan bahan adalah
Perusahaan/ Toko bahan bangunan
yang memiliki izin usaha yang sesuai
bidangnya dan mampu menyediakan
bahan yang didukungnya.
2) surat dukungan bahan dari
perusahaan harus ditandatangani
oleh direktur/ pejabat lain yang diberi
kuasa, dan dari toko bahan bangunan
harus ditandatangani oleh pemilik
toko, dan tidak perlu bermeterai.
i. Uji Mutu/ Teknis/ Fungsi Untuk Bahan/
Alat Tertentu
Pokja ULP (apabila diperlukan) dapat
meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk
bahan/alat tertentu sebagaimana

Sistem Gugur
34
tercantum dalam LDP.

- Contoh Bahan konstruksi permanen:
Geotextile, Bearing Pad
[bukan bahan konstruksi seperti semen, aspal,
dll.]
- Contoh Alat yang menjadi bagian konstruksi
permanen: Lift, Pompa Air
[bukan alat untuk menyelesaikan pekerjaan
konstruksi seperti excavator, bulldozer, dll.]
30.4 Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal

yang kurang jelas atau meragukan, Pokja ULP
melakukan klarifikasi dengan peserta. Dalam
klarifikasi peserta tidak diperkenankan
mengubah substansi penawaran. Hasil
klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;
30.5 Peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis

dilanjutkan ke tahap evaluasi harga.
30.6 Apabila dari 3 (tiga) penawaran terendah

setelah koreksi aritmatik ada yang tidak
memenuhi persyartan teknis maka Pokja ULP
dapat melakukan evaluasi terhadap
penawaran terendah berikutnya (apabila ada)
dimulai dari evaluasi administrasi.

peserta yang lulus evaluasi teknis, maka
evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi
harga.
30.8 Apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi

Teknis maka pelelangan dinyatakan gagal.
30.9 Terhadap peserta yang dinyatakan lulus

evaluasi teknis dilanjutkan untuk dilakukan
evaluasi kualifikasi.
31. Evaluasi Harga 31.1 Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah

hal-hal yang pokok atau penting, dengan
ketentuan, untuk kontrak Harga Satuan atau
Kontrak Gabungan Lumpsum dan Harga
Satuan pada bagian harga satuan :
a. harga satuan penawaran yang nilainya
lebih besar dari 110% (seratus sepuluh
perseratus) dari harga satuan yang
tercantum dalam HPS, dengan ketentuan :
1) apabila setelah dilakukan klarifikasi,
ternyata harga satuan tersebut
dinyatakan timpang maka harga

Sistem Gugur
35
satuan timpang hanya berlaku untuk

volume sesuai dengan Daftar Kuantitas
dan Harga. Jika terhadap harga satuan
yang dinyatakan timpang, dilakukan
negosiasi teknis dan harga;
2) apabila setelah dilakukan klarifikasi,
ternyata harga satuan tersebut dapat
dipertanggung-jawabkan/ sesuai
dengan harga pasar maka harga
satuan tersebut tidak timpang.
b. mata pembayaran yang harga satuannya
nol atau tidak ditulis dilakukan klarifikasi
dan kegiatan tersebut harus tetap
dilaksanakan. Harganya dianggap
termasuk dalam harga satuan pekerjaan
lainnya
31.2 Dilakukan klarifikasi kewajaran harga

dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk sistem gugur dilakukan klarifikasi
terhadap hasil koreksi aritmatik, apabila
ada koreksi/ perubahan;
b. klarifikasi dalam hal penawaran
komponen dalam negeri berbeda
dibandingkan dengan perkiraan Pokja
ULP dan/atau Daftar Inventarisasi
Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri;
c. klarifikasi kewajaran harga apabila harga
penawaran dibawah 80% (delapan puluh
perseratus) HPS dengan ketentuan :
1) apabila peserta tersebut ditunjuk
sebagai pemenang lelang, harus
bersedia untuk menaikkan Jaminan
Pelaksanaan menjadi 5% (lima
perseratus) dari nilai total HPS;
2) apabila peserta yang bersangkutan
tidak bersedia menaikkan nilai
Jaminan Pelaksanaan, maka
penawarannya digugurkan dan
dimasukkan dalam Daftar Hitam; dan
3) hasil klarifikasi dituangkan dalam
Berita Acara yang ditandatangani oleh
Pokja ULP.
4) dengan Penyedia.
31.3 Memperhitungkan preferensi harga atas

penggunaan produksi dalam negeri dengan
ketentuan:
a. rumus penghitungan sebagai berikut:
HEA = { 1 } x HP

Sistem Gugur
36
1 + KP
HEA = Harga Evaluasi Akhir.
KP = Koefisien Preferensi (Tingkat
Komponen Dalam Negeri
(TKDN) dikali Preferensi
tertinggi Barang/Jasa).
HP = Harga Penawaran (Harga
Penawaran/terkoreksi yang
memenuhi persyaratan lelang
dan telah dievaluasi).
b. dalam hal terdapat 2 (dua) atau lebih
penawaran dengan HEA yang sama,
penawar dengan TKDN terbesar adalah
sebagai pemenang;
c. pemberian Preferensi Harga tidak
mengubah Harga Penawaran dan hanya
digunakan oleh Pokja ULP untuk
keperluan perhitungan HEA guna
menetapkan peringkat pemenang
pelelangan.
31.4 Apabila dari 3 (tiga) penawaran terendah

setelah koreksi aritmatik ada yang tidak
memenuhi evaluasi harga maka Pokja ULP
dapat melakukan evaluasi terhadap penawar
terendah berikutnya (apabila ada) dimulai
dari evaluasi administrasi.

peserta yang lulus evaluasi harga, maka
evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi
kualifikasi.
31.6 Apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi

harga maka pelelangan dinyatakan gagal.
31.7 Apabila dalam evaluasi ditemukan indikasi

persaingan usaha tidak sehat dan/atau
indikasi adanya pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antar peserta, maka
peserta yang terindikasi bersekongkol
digugurkan.
31.8 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti

terjadinya persaingan usaha tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/
persekongkolan), maka pelelangan
dinyatakan gagal dan peserta yang terlibat
dimasukkan dalam Daftar Hitam.

Sistem Gugur
37
31.9 Dalam hal terdapat 2 (dua) calon pemenang

memiliki harga penawaran yang sama maka
untuk yang menggunakan metode evaluasi
sistem gugur Pokja ULP memilih peserta yang
mempunyai kualifikasi lebih baik.
31.10 Pokja ULP menyusun urutan 3 (tiga)

penawaran sebagai calon pemenang dan
calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila
ada), dimulai dari penawaran harga atau
penawaran harga terkoreksi yang terendah.
32. Klarifikasi dan 32.1 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
Negosiasi Teknis dilakukan dalam hal peserta yang
dan Harga memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga).
32.2 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga

dilakukan bersamaan dengan evaluasi.
32.3 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga

dilakukan dengan ketentuan :
a. dilakukan terhadap 2 (dua) peserta (jika
ada) secara terpisah sampai dengan
mendapatkan harga yang terendah dan
dinilai wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan;
b. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
hanya dilakukan terhadap pekerjaan yang
menggunakan Kontrak Harga Satuan atau
Gabungan Lump Sum dan Harga Satuan
pada bagian harga satuan;
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan
terhadap pekerjaan yang menggunakan
Kontrak Lumpsum atau Gabungan Lump
Sum dan Harga Satuan pada bagian
lumpsum;
d. untuk pekerjaan yang menggunakan
Kontrak Harga Satuan, penawaran harga
setelah koreksi aritmatik yang melebihi
HPS dinyatakan gugur.
32.4 Dalam hal seluruh peserta tidak menyepakati

klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
maka pelelangan dinyatakan gagal.
33. Evaluasi 33.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon

Kualifikasi pemenang lelang serta calon pemenang
cadangan 1 dan 2 (apabila ada).
33.2 Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan

Sistem Gugur
38
dengan menggunakan metode sistem gugur.
33.3 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani

oleh peserta sebelum pemasukan penawaran
(untuk peserta yang melakukan kemitraan/
KSO).
33.4 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai

dengan ketentuan dalam Bab IX Dokumen
Pengadaan ini.
33.5 Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan

kualifikasi apabila:
1) Untuk peserta yang melakukan
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)
formulir kualifikasi ditandatangani oleh
pejabat yang menurut perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO; atau
2) memiliki izin usaha sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, kecuali
peserta perorangan;
3) perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya;
4) salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya atau peserta perorangan
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
5) memiliki NPWP dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan);
6) memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai Penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak, kecuali
bagi Penyedia Usaha Mikro, Usaha Kecil
dan Koperasi Kecil yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
7) memiliki kemampuan pada bidang
pekerjaan yang sesuai untuk usaha Mikro,
Usaha Kecil serta koperasi kecil serta
kemampuan pada sub bidang pekerjaan
yang sesuai untuk usaha non-kecil;
8) dalam hal peserta akan melakukan
Kemitraan/KSO:
a) peserta wajib mempunyai perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang
memuat persentase Kemitraan/KSO

Sistem Gugur
39
dan perusahaan yang mewakili

Kemitraan/KSO tersebut; dan
b) untuk perusahaan yang melakukan
Kemitraan/KSO, evaluasi persyaratan
pada huruf (1) sampai dengan huruf
(7) dilakukan untuk setiap perusahaan
yang melakukan Kemitraan/KSO.
9) memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO,
apabila diperlukan.
33.6 Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data

yang kurang jelas maka dilakukan klarifikasi
secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi data isian kualifikasi.
33.7 Evaluasi kualifikasi dalam proses

pascakualifikasi sudah merupakan ajang
kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat
dilengkapi.
33.8 Apabila tidak ada yang lulus evaluasi

kualifikasi, pelelangan dinyatakan gagal.
34. Pembuktian 34.1 Pembuktian kualifikasi terhadap calon

Kualifikasi pemenang serta calon pemenang cadangan 1
dan 2 (apabila ada).
34.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar

aplikasi SPSE (offline).
34.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara

melihat dokumen asli atau dokumen yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan
meminta dokumennya.
34.4 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau

verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
34.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi

ditemukan pemalsuan data, peserta
digugurkan, badan usaha atau peserta
perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam,
serta dilaporkan kepada Kepolisian atas
perbuatan pemalsuan tersebut.
34.6 Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh

dokumen kualifikasi apabila penyedia
barang/jasa sudah pernah melaksanakan
pekerjaan yang sejenis dan/atau data

Sistem Gugur
40
kualifikasi penyedia sudah terverifikasi dalam

Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).
34.7 Apabila tidak ada penawaran yang lulus

pembuktian kualifikasi, pelelangan
dinyatakan gagal.
34.8 Apabila calon pemenang, calon pemenang

cadangan 1 dan/atau calon pemenang
cadangan 2 yang tidak hadir dalam
pembuktian kualifikasi dengan alasan yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan dianggap
mengundurkan diri, maka:
a. dibatalkan sebagai calon pemenang; dan
b. dimasukan dalam daftar hitam.
34.9 Apabila calon pemenang, calon pemenang

cadangan 1 dan/atau calon pemenang
cadangan 2 mengundurkan diri dengan
alasan yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan maka:
a. dibatalkan sebagai calon pemenang; dan
b. dimasukan dalam daftar hitam.
35. Berita Acara Hasil Pokja ULP membuat dan menandatangani Berita
Pelelangan Acara Hasil Pelelangan (BAHP) yang paling sedikit
memuat:
a. Nama seluruh peserta;
b. Harga penawaran atau harga penawaran
terkoreksi dari masing-masing peserta;
c. Metode evaluasi yang digunakan;
d. Unsur-unsur yang dievaluasi;
e. Rumus yang dipergunakan;
f. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
hal ikhwal pelaksanaan pelelangan;
g. Jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada
setiap tahapan evaluasi; dan
h. Tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENETAPAN PEMENANG
36. Penetapan 36.1 Pokja ULP melakukan penetapan pemenang

Pemenang melalui aplikasi SPSE setelah melalui
pembahasan internal anggota Pokja ULP, atau
setelah ditetapkan PA secara offline untuk
nilai paket di atas Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar rupiah). Pokja ULP dapat
menetapkan pemenang lebih dari 1 (satu)
penyedia sesuai ketentuan yang terdapat
dalam pada informasi paket dalam aplikasi

Sistem Gugur
41
SPSE.
36.2 Apabila terjadi keterlambatan dalam

menetapkan pemenang dan akan
mengakibatkan Surat Penawaran habis masa
berlakunya, maka dilakukan konfirmasi
kepada calon pemenang, calon pemenang
cadangan 1 dan 2 (apabila ada) untuk
memperpanjang masa berlaku surat
penawaran secara tertulis sampai dengan
perkiraan jadwal penandatanganan kontrak.
36.3 Calon pemenang, calon pemenang cadangan

1 dan 2 (apabila ada) yang tidak bersedia
memperpanjang masa berlaku surat
penawaran dianggap mengundurkan diri dan
tidak dikenakan sanksi.
37. Pengumuman Pokja ULP mengumumkan pemenang dan pemenang

Pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) melalui aplikasi SPSE,
di website sebagaimana tercantum dalam LDP.
38. Sanggahan 38.1 Peserta yang memasukkan penawaran dapat

menyampaikan sanggahan secara elektronik
melalui aplikasi SPSE atas penetapan
pemenang kepada Pokja ULP dalam waktu
yang telah ditetapkan dengan disertai bukti
terjadinya penyimpangan dan dapat
ditembuskan secara offline (di luar aplikasi
SPSE) kepada PPK, PA/KPA dan APIP
38.2 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila

terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan dan
prosedur yang diatur dalam Peraturan
Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta perubahan dan aturan turunannya
serta yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi
terjadinya persaingan usaha yang sehat;
dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja
ULP dan/atau pejabat yang berwenang
lainnya.
38.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban secara

elektronik atas semua sanggahan paling

Sistem Gugur
42
lambat 3 (tiga) hari kalender (untuk

pemilihan langsung) setelah menerima
sanggahan.
38.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka

Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal.
38.5 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan,

dalam hal:
a. sanggahan disampaikan tidak melalui
aplikasi SPSE (offline), kecuali keadaan
kahar atau gangguan teknis;
b. sanggahan ditujukan kepada bukan
kepada Pokja ULP; atau
c. sanggahan disampaikan diluar masa
sanggah.
38.6 Sanggahan yang dianggap sebagai pengaduan

tetap harus ditindaklanjuti.
G. PENUNJUKAN PEMENANG
39. Penunjukan 39.1 Pokja ULP menyampaikan Berita Acara Hasil

Penyedia Barang/ Pelelangan (BAHP) kepada PPK dengan
Jasa tembusan kepada Kepala ULP sebagai dasar
untuk menerbitkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ).
39.2 PPK menerbitkan SPPBJ apabila pernyataan

peserta pada formulir isian kualifikasi masih
berlaku, dengan ketentuan:
a. tidak ada sanggahan dari peserta;
b. sanggahan terbukti tidak benar; atau
c. masa sanggah berakhir.
39.3 PPK menginputkan data SPPBJ dan

mengunggah hasil pemindaian SPPBJ yang
telah diterbitkan pada aplikasi SPSE dan
mengirimkan SPPBJ tersebut melalui aplikasi
SPSE kepada Penyedia yang ditunjuk.
39.4 Penyedia yang ditunjuk wajib menerima

keputusan tersebut, dengan ketentuan:
a. apabila yang bersangkutan
mengundurkan diri dengan alasan yang
dapat diterima secara obyektif oleh Pokja
ULP dan masa penawarannya masih
berlaku, yang bersangkutan tidak
dikenakan sanksi;
b. apabila yang bersangkutan

Sistem Gugur
43
mengundurkan diri dengan alasan yang

tidak dapat diterima secara obyektif oleh
Pokja ULP dan masa penawarannya masih
berlaku, maka yang bersangkutan
dimasukkan dalam Daftar Hitam; atau
c. apabila yang bersangkutan tidak bersedia
ditunjuk karena masa penawarannya
sudah tidak berlaku, maka peserta yang
bersangkutan tidak dikenakan sanksi.
39.5 Apabila pemenang yang ditunjuk

mengundurkan diri, maka penunjukan
pemenang dapat dilakukan kepada pemenang
cadangan sesuai dengan urutan peringkat,
selama masa surat penawaran pemenang
cadangan masih berlaku atau sudah
diperpanjang masa berlakunya.
39.6 Apabila semua pemenang yang ditunjuk

mengundurkan diri, maka pelelangan
dinyatakan gagal oleh PA/KPA setelah
mendapat laporan dari PPK.
39.7 SPPBJ harus diterbitkan 4 (empat) hari kerja

untuk pemilihan langsung setelah
pengumuman penetapan pemenang, apabila
tidak ada sanggahan atau 2 (dua) hari kerja
setelah semua sanggahan dijawab.
39.8 Dalam SPPBJ disebutkan bahwa penyedia

harus menyiapkan Jaminan Pelaksanaan
sebelum penandatanganan kontrak.
39.9 SPPBJ ditembuskan kepada unit pengawasan

internal.
39.10 Dalam hal PPK tidak bersedia menerbitkan

SPPBJ karena tidak sependapat atas penetapan
pemenang, maka diberitahukan kepada
PA/KPA untuk diputuskan dengan ketentuan:
a. apabila PA/KPA sependapat dengan PPK,
dilakukan evaluasi ulang atau pelelangan
dinyatakan gagal; atau
b. apabila PA/KPA sependapat dengan
Kelompok Kerja ULP, PA/KPA
memutuskan penetapan pemenang oleh
Kelompok Kerja ULP bersifat final, dan
PA/KPA memerintahkan PPK untuk
menerbitkan SPPBJ.

Sistem Gugur
44
40. BAHP, Berita 40.1 Pokja ULP menuangkan ke dalam BAHP atau
Acara Lainnya, Berita Acara tambahan lainnya segala hal
dan Kerahasiaan terkait proses pemilihan penyedia secara
Proses elektronik yang tidak dapat diakomodir atau
difasilitasi aplikasi SPSE.
40.2 Berita Acara Tambahan lainnya sebagaimana

dimaksud pada angka 35.1 diunggah (upload)
oleh Pokja ULP menggunakan menu upload
informasi lainnya pada aplikasi SPSE.
40.3 Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam

Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) oleh
Pokja ULP bersifat rahasia sampai dengan saat
pengumuman pemenang.
H. PELELANGAN GAGAL DAN TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL
41. Pelelangan Gagal 41.1 Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal,

dan Tindak Lanjut apabila:
Pelelangan Gagal a. tidak ada penawaran yang lulus evaluasi
penawaran;
b. dalam evaluasi penawaran ditemukan
bukti/indikasi terjadi persaingan tidak
sehat;
c. [seluruh harga penawaran terkoreksi lebih
tinggi dari HPS;]
d. sanggahan dari peserta yang memasukkan
Dokumen Penawaran atas pelaksanaan
pelelangan yang tidak sesuai dengan
ketentuan Peraturan Presiden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya dan aturan turunanya serta
Dokumen Pengadaan ternyata benar;
e. sanggahan dari peserta yang memasukkan
Dokumen Penawaran atas kesalahan
substansi Dokumen Pengadaan ternyata
benar; atau
f. calon pemenang dan calon pemenang
cadangan 1 dan 2, setelah dilakukan
evaluasi dengan sengaja tidak hadir dalam
klarifikasi dan/atau pembuktian
kualifikasi.
41.2 PA/KPA menyatakan Pelelangan gagal,

apabila:
a. PA/KPA sebagaimana tercantum dalam
LDP sependapat dengan PPK yang tidak
bersedia menandatangani SPPBJ karena

Sistem Gugur
45
proses Pelelangan tidak sesuai dengan

Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010
beserta perubahan dan aturan
turunannya;
b. pengaduan masyarakat adanya dugaan
KKN yang melibatkan Pokja ULP dan/atau
PPK ternyata benar;
c. dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan
Pelelangan dinyatakan benar oleh pihak
berwenang;
d. sanggahan dari peserta yang memasukan
Dokumen Penawaran atas kesalahan
prosedur yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Penyedia Barang/Jasa ternyata
benar;
e. Dokumen Pengadaan tidak sesuai dengan
tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahan dan aturan
turunannya;
f. pelaksanaan Pelelangan tidak sesuai atau
menyimpang dari Dokumen Pengadaan;
g. calon pemenang dan calon pemenang
cadangan 1 dan 2 mengundurkan diri;
atau
h. pelaksanaan Pelelangan melanggar
tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahan dan aturan
turunannya.
41.3 Kepala Daerah menyatakan pelelangan gagal,

apabila pengaduan masyarakat atas terjadinya
KKN yang melibatkan PA dan/atau KPA,
ternyata benar.
41.4 Setelah pelelangan dinyatakan gagal, maka

Pokja ULP memberitahukan kepada seluruh
peserta.
41.5 Setelah pemberitahuan adanya pelelangan

gagal, maka Pokja ULP atau Pokja ULP
pengganti (apabila ada) meneliti dan
menganalisis penyebab terjadinya pelelangan
gagal, untuk menentukan langkah
selanjutnya, yaitu melakukan:
a. evaluasi ulang;
b. penyampaian ulang Dokumen Penawaran;
c. pelelangan ulang; atau

Sistem Gugur
46
d. penghentian proses pelelangan.
41.6 PA/KPA, PPK dan/atau ULP dilarang

memberikan ganti rugi kepada peserta
pelelangan apabila penawarannya ditolak
atau pelelangan dinyatakan gagal.
41.7 Apabila dari hasil evaluasi penyebab

terjadinya pelelangan gagal, mengharuskan
adanya perubahan Dokumen Pengadaan,
maka dilakukan pelelangan ulang dengan
terlebih dahulu memperbaiki Dokumen
Pengadaan.
I. JAMINAN PELAKSANAAN
42. Jaminan 42.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan Penyedia

Pelaksanaan setelah diterbitkannya SPPBJ dan sebelum
penandatanganan Kontrak.
42.2 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan kepada

Penyedia setelah:
a. penyerahan seluruh pekerjaan;
b. penyerahan Jaminan Pemeliharaan sebesar
5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak;
atau
c. pembayaran termin terakhir/bulan
terakhir/sekaligus telah dikurangi uang
retensi sebesar 5% (lima perseratus) dari
nilai Kontrak (apabila diperlukan).
42.3 Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan

sebagai berikut:
a. diterbitkan oleh Bank Umum (tidak
termasuk bank perkreditan rakyat),
perusahaan penjaminan atau perusahaan
asuransi yang mempunyai program
asuransi kerugian (suretyship) yang
sebagaimana ditetapkan oleh Menteri
Keuangan atau lembaga yang berwenang;
b. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan sejak
tanggal penandatanganan Kontrak sampai
dengan serah terima pertama pekerjaan
berdasarkan Kontrak (PHO) sebagaimana
tercantum dalam LDP;
c. nama Penyedia sama dengan nama yang
tercantum dalam surat Jaminan
Pelaksanaan;
d. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak
kurang dari nilai jaminan yang

Sistem Gugur
47
ditetapkan;
e. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan
dicantumkan dalam angka dan huruf;
f. nama PPK yang menerima Jaminan
Pelaksanaan sama dengan nama PPK yang
menandatangan kontrak;
g. paket pekerjaan yang dijamin sama
dengan paket pekerjaan yang tercantum
dalam SPPBJ;
h. Jaminan Pelaksanaan harus dapat
dicairkan tanpa syarat (unconditional)
sebesar nilai jaminan dalam jangka waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
setelah surat pernyataan wanprestasi dari
PPK diterima oleh penerbit Jaminan;
i. Jaminan Pelaksanaan atas nama
Kemitraan/KSO ditulis atas nama
Kemitraan/KSO atau masing-masing
anggota Kemitraan/KSO (apabila masing-
masing mengajukan Jaminan Pelaksanaan
secara terpisah); dan
j. memuat nama, alamat dan tanda tangan
pihak penjamin.
42.4 PPK mengkonfirmasi dan mengklarifikasi

secara tertulis substansi dan
keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan
kepada penerbit jaminan.
42.5 Kegagalan penyedia yang ditunjuk untuk

menyerahkan Jaminan Pelaksanaan
dipersamakan dengan penolakan untuk
menandatangani Kontrak.
42.6 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan

Jaminan Pelaksanaan diatur dalam Syarat-
Syarat Umum Kontrak.
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
43. Penandatanganan Setelah SPPBJ diterbitkan, PPK melakukan finalisasi

Kontrak terhadap rancangan Kontrak, dan menandatangani
Kontrak pelaksanaan pekerjaan, apabila dananya
telah cukup tersedia dalam dokumen anggaran,
dengan ketentuan sebagai berikut:
43.1 Sebelum penandatanganan kontrak, PPK wajib

memeriksa apakah pernyataan dalam Data
Isian Kualifikasi masih berlaku. Apabila salah
satu pernyataan tersebut tidak terpenuhi,

Sistem Gugur
48
maka penandatanganan kontrak tidak dapat

dilakukan.
43.2 Penandatanganan kontrak dilakukan setelah

penyedia menyerahkan Jaminan Pelaksanaan
(apabila dipersyaratkan), dengan ketentuan:
a. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga
penawaran terkoreksi antara 80%
(delapan puluh perseratus) sampai dengan
100% (seratus perseratus) nilai total HPS
adalah sebesar 5% (lima perseratus) dari
nilai Kontrak; atau
b. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga
penawaran terkoreksi atau dibawah 80%
(delapan puluh perseratus) nilai total HPS
adalah sebesar 5% (lima perseratus) dari
nilai total HPS.
43.3 PPK dan Penyedia tidak diperkenankan

mengubah substansi Dokumen Pengadaan
sampai dengan penandatanganan Kontrak,
kecuali mempersingkat waktu pelaksanaan
pekerjaan dikarenakan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang ditetapkan sebelumnya akan
melewati batas tahun anggaran.
43.4 Dalam hal kontrak tahun tunggal, perubahan

waktu pelaksanaan pekerjaan melewati tahun
anggaran, penandatanganan Kontrak
dilakukan setelah mendapat persetujuan
Kontrak tahun jamak.
43.5 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep

Kontrak meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar
Dokumen Kontrak.
43.6 Menetapkan urutan hirarki bagian-bagian

Dokumen Kontrak dalam Surat Perjanjian,
dengan maksud apabila terjadi pertentangan
ketentuan antara bagian satu dengan bagian
yang lain, maka berlaku urutan sebagai
berikut:
a. adendum Surat Perjanjian;
b. pokok perjanjian, syarat-syarat khusus
Kontrak, syarat-syarat umum Kontrak;
c. surat penawaran, beserta penawaran
harga;
d. spesifikasi teknis;

Sistem Gugur
49
e. gambar-gambar;
f. daftar kuantitas dan harga; dan
g. dokumen lainnya seperti: jaminan-
jaminan, SPPBJ, BAHP.
43.7 Banyaknya rangkap Kontrak dibuat sesuai

kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli,
terdiri dari:
1) Kontrak asli pertama untuk PPK
dibubuhi materai pada bagian yang
ditandatangani oleh penyedia Jasa
Lainnya; dan
2) Kontrak asli kedua untuk penyedia Jasa
Lainnya dibubuhi materai pada bagian
yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap Kontrak lainnya tanpa dibubuhi
materai, apabila diperlukan.
43.8 Penandatanganan Kontrak yang kompleks

dan/atau bernilai diatas
Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
rupiah) dilakukan setelah draft kontrak
memperoleh pendapat ahli hukum Kontrak.
43.9 Pihak yang berwenang menandatangani

kontrak atas nama penyedia adalah Direktur
Utama/ Pimpinan Perusahaan/Pengurus
Koperasi yang disebutkan namanya dalam
Akta Pendirian/ Anggaran Dasar, yang telah
didaftarkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
43.10 Pihak lain yang bukan Direktur

Utama/Pimpinan Perusahaan/Pengurus
Koperasi atau yang namanya tidak disebutkan
dalam Akta Pendirian/ Anggaran Dasar, dapat
menanda-tangani kontrak, sepanjang pihak
tersebut adalah pengurus/ karyawan
perusahaan/karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat atau pendelegasian wewenang yang
sah dari Direktur Utama/Pimpinan
Perusahaan/Pengurus Koperasi atau pihak
yang sah berdasarkan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar untuk menanda-
tangani kontrak.
43.11 PPK menginputkan data kontrak dan

mengunggah hasil pemindaian dokumen

Sistem Gugur
50
kontrak yang telah ditandatangani pada

aplikasi SPSE

Sistem Gugur
51
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Penerapan LDP dan Ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Pemilihan
IKP (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP) adalah
saling melengkapi kecuali jika ada pertentangan maka
yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data
Pemilihan (LDP).
B. Lingkup Pekerjaan 1. Pokja ULP : Kontruksi XII

2. Alamat Pokja : Jalan Veteran No. 1 Telp.
ULP (0254) 220367 - Fax. (0254)
220367, Serang
3. Website : -
4. Website LPSE : http://lpse.serangkab.go.id/
5. Nama paket : Peningkatan Jalan Desa Umbul

pekerjaan Tanjung Kec. Cinangka
6. Lokasi : Kecamatan Cinangka

Pekerjaan
7. Paket pekerjaan yang dilelangkan ini meliputi

pekerjaan:
a. Pekerjaan umum;
b. Pekerjaan Tanah; dan
c. Pekerjaan perkerasan berbutir dan beton
semen.
8. Pekerjaan penunjang yang ikut menentukan
keberhasilan pelaksanaan pekerjaan utama.
[Dipersyaratkan / TIDAK Dipersyaratkan]
• Untuk paket pekerjaan Gedung dan Pekerjaan

Kontruksi Lainnya, pekerjaan penunjang
TIDAK Dipersyaratkan.
Apabila Dipersyaratkan :
• Untuk paket pekerjaan Jalan/Jembatan,
pekerjaan penunjang adalah traffic
management dan/atau jalan pengalihan.
9. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90

(Sembilan puluh) hari kalender
10. Jangka waktu pemeliharaan pekerjaan: 180

(seratus delapan puluh hari) hari kalender
terhitung sejak tanggal PHO.

Sistem Gugur
52
C. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD-

DAU Kabupaten Serang Tahun Anggaran 2018
D. Pendayagunaan "Preferensi harga tidak diberlakukan"

Produksi Dalam
Negeri
E. Pemberian 1. Pemberian Penjelasan Dokumen pengadaan akan

Penjelasan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal dan Waktu sesuai
jadwal yang tercantum dalam SPSE.
2. Peninjauan/ Penjelasan lapangan akan

dilaksanakan pada: Hari, Tanggal dan Waktu sesuai
jadwal yang tercantum dalam SPSE.
F. Mata Uang Mata uang yang berlaku: RUPIAH

Penawaran dan
Cara Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:
• sesuai kemajuan pekerjaan; atau
• secara berkala/termin.
G. Masa Berlakunya Masa berlaku penawaran selama 80 (delapan puluh)

Penawaran hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.
H. Jaminan 1 Besarnya nilai jaminan penawaran adalah

Penawaran Rp....................... (.........................................rupiah).
[besaran nilai jaminan penawaran antara 1% s.d

3% dari nilai paket pekerjaan/HPS]
2 Jaminan penawaran berlaku paling kurang

selama 95 (sembilan puluh lima) hari kalender
yang berlaku efektif terhitung sejak tanggal batas
akhir pemasukan penawaran.
3 Penyampaian Jaminan Penawaran

a. Jaminan Penawaran asli dikirim melalui
pos/paket/kurir dengan alamat :
Pokja ULP ............................
Paket ............................
Alamat Bagian Layanan Pengadaan
Sekretariat Daerah Kabupaten
Serang
JL. Veteran No. 1 Telp. (0254)
220953-200737-220367 Fax.
(0254) 20195-220367
b. Batas penyampaian Jaminan Penawaran
adalah sebelum batas akhir pemasukan
penawaran harus sudah diterima oleh Pokia
ULP.

Sistem Gugur
53
I. Penyampaian Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem pengadaan

Dokumen secara elektronik (SPSE).
Penawaran
J. Batas Akhir Waktu Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem pengadaan
Pemasukan secara elektronik (SPSE).
Penawaran
K. Pembukaan Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem pengadaan

Penawaran secara elektronik (SPSE).
L. Personil Inti Kebutuhan Personil Inti (Tenaga Ahli/Teknis) minimal

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan adalah
sebagai berikut :
- Pendidikan,
No. Posisi - Keahlian-Kualifikasi, Memiliki
- N Tahun Pengalaman
1 Manager - SMK/SLTA SKT, Ijazah,
Proyek - Terampil Kelas 2 Curriculum
Pelaksana Lapangan Vitae, KTP, dan
Pekerjaan Jalan (TS 028) Surat
Pernyataan
- 3 tahun Penugasan
Kerja.
2 Pelaksana - SLTA/SLTP/SD SKT, Ijazah,
Teknik / - Terampil Kelas 3 Curriculum
Lapangan Pelaksana Lapangan Vitae, KTP, dan
Pekerjaan Jalan (TS 028) Surat
Pernyataan
- 3 tahun Penugasan
Kerja.
3 Pelaksana - SMK/SLTA Ijazah,
Administrasi - 2 tahun Curriculum
& Keuangan Vitae, KTP, dan
Surat
Pernyataan
Penugasan
Kerja.
Keterangan:
CV = Curriculum Vitae/Riwayat Hidup
SPPK = Surat Pernyataan Penugasan Kerja
M. Peralatan Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk

pelaksanaan pekerjaan adalah sebagai berikut :
No. Jenis Alat Kapasitas Jumlah

1 Concrete Mixer 0,3-0,6 m3 1 Unit
2 Tandem Roller 6-8 ton 1 Unit
3 Water Tanker 3000 - 4500 L 1 Unit
4
N. Identifikasi Bahaya Identifikasi Bahaya K3 yang tercantum dalam Tabel-1

Sistem Gugur
54
K3 RK3K Usulan Penawaran, yang sudah terisi kolom (1)

s,d (4) terlampir dalam file terpisah yang merupakan
satu kesatuan dengan Dokumen Pengadaan ini.
O. Bagian pekerjaan • Tidak Dipersyaratkan

yang
disubkontrakan
P. Uji Mutu/ Teknis/ • Tidak Dipersyaratkan

Fungsi Untuk
Bahan/Alat
Q. Surat Dukungan • Bahan material utama untuk jenis pekerjaan

Bahan Material tertentu yang perlu surat dukungan bahan adalah :
Utama 1) ______________
[contoh: Baja Tulangan, pada pekerjaan Baja Tulangan
Untuk Perkerasan Beton]
2) ______________
[contoh: Beton Readymix, pada pekerjaan Lapis Pondasi
bawah Beton Kurus B0]
3) ______________
[contoh: Beton Readymix, pada pekerjaan Perkerasan
Beton Semen K400]
• Lokasi Batching Plant yang mendukung Beton

Readymix (apabila dipersyaratkan) harus berjarak
tempuh 2 (dua) jam menuju lokasi peoyek.
• Lokasi AMP yang mendukung Aspal Hotmix
(apabila dipersyaratkan) harus berjarak tempuh ke
lokasi proyek tidak mengakibatkan berkurangnya
temperatur aspal dan AMPnya harus layak operasi.
R. Sanggahan dan 1. Sanggahan

Pengaduan a. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.
b. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di
luar aplikasi SPSE (offline) ditujukan kepada:
1) H. M Ronny N, ST.MM sebagai PPK
Kepala Bidang Bina Marga;
2) Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang;
3) APIP/Inspektur Kabupaten Serang;
4) Sekretaris Daerah Kabupaten Serang Cq.
Kabag Layanan Pengadaan.
2. Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE

(offline) ditujukan kepada APIP/Inspektur
Kabupaten Serang.
S. Jaminan 1. Nilai Jaminan Pelaksanaan sebesar 5% (lima per

Pelaksanaan seratus) dari nilai penawaran terkoreksi. Apabila
nilai penawarannya dibawah 80% (delapan puluh

Sistem Gugur
55
per seratus) dari nilai HPS maka nilai jaminan

pelaksanaan adalah 5% (lima per seratus) dari nilai
HPS.
2. Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada H. M Ronny

N, ST.MM Kepala Bidang Bina Marga.
3. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan

pada Kas Daerah.

Sistem Gugur
56
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Nama Pokja : Kontruksi XII

Kualifikasi ULP
Alamat Pokja : Jalan Veteran No. 1 Telp. (0254)
ULP 220367 - Fax. (0254) 220367,
Serang
Nama Paket : Peningkatan Jalan Desa Umbul
Pekerjaan Tanjung Kec. Cinangka
Lokasi : Kecamatan Cinangka

Pekerjaan
B. Persyaratan 1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-
Kualifikasi undangan untuk menjalankan kegiatan/usaha.
a. perusahaan berbadan usaha harus memiliki
izin usaha meliputi: TDP, SITU/Domisili, dan
izin usaha jasa konstruksi (IUJK) dari instansi
yang berwenang.
b. untuk perusahaan cabang wajib mempunyai
TDP, SITU Kantor Cabang atau Kantor
Perwakilan sesuai domisili usahanya.
2. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang

sesuai untuk Usaha Kecil :
a. memiliki SBU Kualifikasi Usaha Kecil
(K1/K2/K3);
b. memiliki SBU Klasifikasi Bangunan Sipil;
c. SBU harus masih berlaku;
d. data SBU yang diinput dalam data isian
kualifikasi harus benar.
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,

kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/
atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana.
a. untuk peserta Tunggal ketentuan membuat
surat pernyataan tidak dipersyaratkan, karena
dengan mengirimkan data kualifikasi secara
elektronik penyedia dianggap membuat
pernyataan.
b. untuk peserta Kemitraan/KSO wajib membuat
surat pernyataan.
4. Tidak masuk dalam Daftar Hitam baik untuk salah

satu dan/atau semua pengurus dan untuk badan
usahanya.
a. untuk peserta Tunggal ketentuan membuat

Sistem Gugur
57
surat pernyataan tidak dipersyaratkan, karena

dengan mengirimkan data kualifikasi secara
elektronik penyedia dianggap membuat
pernyataan.
b. untuk peserta Kemitraan/KSO wajib membuat
surat pernyataan.
c. apabila peserta ternyata terbukti terkena sanksi
daftar hitam, baik yang sudah tertayang di
website LKPP atau yang belum tertayang
dinyatakan Gugur kualifikasi.
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

perpajakan tahun pajak terakhir.
• SPT Tahun 2016/2017.
6. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk

mengikatkan diri pada Kontrak, yaitu memiliki
akta pendirian perusahaan (badan usaha) dan
perubahannya.
7. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai Penyedia Barang/Jasa dalam kurun waktu
4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak.
• Tidak Dipersyaratkan untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.
8. Memiliki pengalaman sebagai Penyedia Pekerjaan

Konstruksi dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir :
• Tidak Dipersyaratkan.
9. Memiliki kemampuan menyediakan Peralatan

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu sebagaimana yang dipersyaratkan dalam
LDP.
• Data Peralatan untuk peserta kemitraan
merupakan gabungan seluruh anggota
Kemitraan/KSO.
10. Memiliki kemampuan menyediakan Personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam LDP.
• Data Personil untuk peserta kemitraan
merupakan gabungan seluruh anggota
Kemitraan/KSO.
11. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan

dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti

Sistem Gugur
58
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang

10% dari nilai HPS :
• Untuk peserta Kemitraan/KSO, yang
menyampaikan surat keterangan dukungan
bank adalah Lead Firm atas nama
Kemitraan/KSO.
12. Memiliki Kemampuan Dasar, KD = 3NPt.

13. Memiliki sertifikat SMK3, ISO 9001:2008, ISO

14001:2004, OHSAS 18001 dilengkapi hasil audit
tahun terakhir.
14. Memiliki perjanjian Kemitraan/KSO dan

menandatangani Pakta Integritas.
• Dipersyaratkan hanya untuk peserta
Kemitraan/KSO.
15. Perusahaan harus memiliki alamat tetap dan jelas

yaitu memiliki alamat e-mail, alamat kantor yang
mudah dijangkau dengan jasa pengiriman surat.
a. Keberadaan kantor perusahaan harus
sebagaimana layaknya kantor.
b. Keberadaan kantor perusahaan untuk peserta
kemitraan adalah milik masing-masing
anggota Kemitraan/KSO.
16. Menyampaikan jumlah paket yang sedang

dikerjakan.
a. Untuk peserta yang sudah menandatangani
kontrak namun belum pelaksanaan harus
disampaikan.
b. Untuk peserta kemitraan/KSO masing-masing
anggotanya Wajib menyampaikan.
17. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP).

a. SKP dihitung berdasarkan rumus :
SKP = KP - P
1) KP adalah Kemampuan Paket, untuk usaha
kecil ditentukan sebanyak 5 (lima).
2) P adalah jumlah paket yang sedang
dikerjakan.
b. Terkait pemenuhan nilai N sebagaimana
tersebut diatas, bukti pengalamannya
dilengkapi Surat Perjanjian/BAST dan boleh
rekamannya (foto copy) yang diperlihatkan
pada pembuktian kualifikasi.
c. Untuk peserta Kemitraan/KSO, setiap anggota

Sistem Gugur
59
SKPnya diperhitungkan.
18. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap

pemenuhan persyaratan kualifikasi yang datanya
tercantum dalam isian data kualifikasi, maka input
datanya harus benar.
C. Form Isian Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada
Kualifikasi aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan:
a. peserta dapat menyampaikan data kualifikasi melalui
Form Isian Kualifikasi yang tersedia pada Bab VII
Dokumen Pengadaan ini dengan mengunggah
(upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada aplikasi SPSE.
b. data kualifikasi yang diunggah dengan data
kualifikasi yang tercantum dalam aplikasi SPSE
saling melengkapi, namun apabila ada perbedaan
maka yang diunggah terakhir yang digunakan
karena dianggap data terbaru.
D. Menyiapkan Dalam menyiapkan penawaran untuk isian data

Penawaran kualifikasi, input datanya harus benar apabila terbukti
Untuk Isian tidak benar dikenakan sanksi daftar hitam.
Kualifikasi
E. Dokumen Asli 1. TDP, SITU/Domisili, dan izin usaha jasa konstruksi

Diperlihatkan (IUJK).
Pada Pembuktian 2. SBU.
Kualifikasi 3. Surat Pernyataan "tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/ atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana" (ditandatangani
bermeterai).
Kemitraan/KSO.
4. Surat Pernyataan "tidak masuk dalam Daftar Hitam
baik untuk salah satu dan/atau semua pengurus
dan untuk badan usahanya" (ditandatangani
bermeterai).
Kemitraan/KSO.
5. NPWP perusahaan dan SPT.
6. Akta pendirian perusahaan beserta KTP pengurus
badan usaha.
7. Surat Perjanjian/BAST, terkait sebagai Penyedia
Barang/Jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir.
• untuk perusahaan yang baru berdiri kurang

Sistem Gugur
60
dari 3 (tiga) tahun Tidak Dipersyaratkan.

8. Surat Perjanjian/BAST, terkait pengalaman
mengerjakan Pekerjaan Konstruksi sejenis
pekerjaan yang dilelangkan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir.
9. Surat Perjanjian/BAST, terkait pemenuhan KP
(kemampuan paket).
10. Data Alat :
a. Surat Dukungan/Perjanjian untuk alat sewa.
b. Faktur/Kwitansi Pembelian untuk alat milik
sendiri.
11. Data Personil masing-masing tenaga ahli/teknis :
a. SKA/SKTK;
b. Ijazah;
c. Curriculum Vitae;
d. Surat Pernyataan Penugasan;
e. KTP dan NPWP milik tenaga ahli/teknis.
12. Surat Keterangan Dukungan Bank.
• untuk peserta Kemitraan/KSO yang
menyampaikan hanya Lead Firm atas nama
Kemitraan/KSO.
13. Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.
Kemitraan/KSO.
14. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh seluruh
anggota Kemitraan/KSO.
Kemitraan/KSO.
Dalam hal bukan dokumen asli :

• Apabila Ijazah dan KTP milik personil yang
diperlihatkan pada pembuktian kualifikasi bukan
dokumen asli yaitu rekaman/foto copy maka harus
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebagai
berikut :
a) Ijazah S2/S1/D3, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang pada Perguruan Tinggi yang
menerbitkan ijazah tersebut atau Dirjen
Pendidikan Tinggi.
b) Ijazah SMA/SMK/SMP/SD, dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang pada Sekolah yang
menerbitkan ijazah tersebut atau Dinas
Pendidikan.
c) KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
• Apabila SPT dan NPWP milik perusahaan yang
diperlihatkan pada pembuktian kualifikasi bukan
dokumen asli yaitu rekaman/foto copy maka harus

Sistem Gugur
61
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang pada Kantor

Pajak atau dapat memperlihatkan secara online.

Sistem Gugur
62
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. Bentuk Surat Penawaran
[Kop Surat Badan Usaha Atau Kemitraan/KSO]
__________, ___________ 20___

[ditulis dengan benar]
Nomor : ____________
Lampiran : ____________
Kepada Yth.:
Pokja ULP ..............................
di
____________________
Perihal : Penawaran Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Desa Umbul

Tanjung Kec. Cinangka
Sehubungan pengumuman Pemilihan Langsung Pengadaan Pekerjaan

Konstruksi dengan Pascakualifikasi Satu File Sistem Gugur Kode Lelang:
................... Nama Lelang: ............................................................, kami mengunduh
(download) Dokumen Pengadaan Nomor: ................................. Tanggal
..................... dan setelah kami pelajari termasuk hasil pemberian penjelasan
secara online, dengan ini kami mengajukan Penawaran Harga sebagai berikut :
1. harga penawaran sebelum dibulatkan sebesar Rp.............................
(..............................................................rupiah); dan
2. harga penawaran dibulatkan dalam ribuan sebesar Rp.............................
(..............................................................rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
di atas.
Penawaran ini berlaku selama 80 (delapan puluh) hari kalender yang berlaku
efektif sejak tanggal batas akhir pemasukan dokumen penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan:

1. Surat Penawaran;
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3. Surat Perjanjian Kemitraan /KSO (apabila peserta kemitraan/KSO);
4. Jaminan Penawaran Asli;
5. Penawaran harga:
a. rekapitulasi Harga Penawaran (RHP);
b. daftar kuantitas harga (DKH);

Sistem Gugur
63
c. daftar harga satuan pekerjaan (DHSP);

d. daftar harga satuan upah (DHSU);
e. daftar harga satuan bahan (DHSB);
f. daftar harga satuan sewa alat (DHSSA);
g. perekaman harga satuan pekerjaan (PHSP).
6. Penawaran Teknis:
a. metode pelaksanaan;
b. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan;
c. daftar peralatan utama;
d. spesifikasi teknis (apabila usulan perubahan);
e. daftar personil inti;
f. RK3K usulan penawaran;
g. bagian pekerjaan yang disubkontrakan (apabila dipersyaratkan);
h. surat dukungan bahan (apabila dipersyaratkan).
7. Rekapitulasi perhitungan TKDN (apabila preferensi harga diberlakukan);
8. Daftar barang yang diimpor (apabila impor);
9. Data kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi apabila pelelangan
dinyatakan gagal.

Sistem Gugur
64
B. Bentuk Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan Pengumuman Pemilihan Langsung Pengadaan Pekerjaan

Konstruksi dengan Pascakualifikasi Satu File Sistem Gugur Kode
Lelang:____________ Nama Lelang : ______________________________, maka
kami:
______________________________[nama peserta 1];
______________________________[nama peserta 2];
______________________________[nama peserta 3];
______________________________[nama peserta 4];
bermaksud untuk mengikuti pelelangan sampai dengan pelaksanaan kontrak
secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah
___________
b. Menunjuk ___________________[nama peserta] sebagai perusahaan
utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung
jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua
kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO

adalah:
___________[nama peserta 1] sebesar _____ % (________ persen)
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian

sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,
dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik

selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota
kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota

kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,

Sistem Gugur
65
perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,

perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO

diberikan kepada _________________[nama wakil peserta] dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana
________________[nama peserta] berdasarkan persetujuan tertulis dari
seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan

tanda tangan di _________ pada hari __________ tanggal __________ bulan
____________, tahun ________________________.
[Peserta 1] [Peserta 2]
(___________________) (___________________)
[Peserta 3] [Peserta 4]
(___________________) (___________________)
Catatan:
1. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat
diatas kertas segel/bermeterai.
2. Apabila peserta kemitraan/KSO menjadi pemenang lelang maka Surat
Perjanjian Kemitraan ini harus disahkan oleh notaris sebelum
menandatangani kontrak.

Sistem Gugur
66
C. Bentuk Surat Kuasa
Contoh 1 : Surat Kuasa Dari Badan Usaha Tunggal
[ Kop Surat Badan Usaha Tunggal ]
SURAT KUASA
Nomor : ………….…………..
Pada hari ini ………….………….., tanggal…….. bulan…… tahun……., yang

bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………….……
Alamat Perusahaan : ……………….
Jabatan : ……………............[direktur utama /pimpinan
perusahaan] ………..……...[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Pendirian No.……… [no. akta notaris] tanggal …………. [tanggal penerbitan
akta], Notaris ……………… [nama notaris penerbit akta] beserta
perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada:

Nama : ………….…………………………......
Alamat : …………………………………………
Jabatan : ………….……………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk menandatangani hal-hal yang

terkait dengan proses lelang sampai dengan penandatanganan kontrak, yang
terkait dengan Nama Lelang :_____________ ____________________________.
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
____________________ ____________________
(nama) (nama dan jabatan)

Sistem Gugur
67
Contoh 2 : Surat Kuasa Dari Badan Usaha Kemitraan/KSO
[ Kop Surat Badan Usaha Kemitraan/KSO ]

SURAT KUASA
Nomor : ………….…………..
Pada hari ini ………….………….., tanggal…….. bulan…… tahun……., yang

bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………….……
Alamat Perusahaan : ……………….
Jabatan : …………….........[direktur utama/pimpinan perusahaan]
………..……...[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/kemitraan (KSO)]
berdasarkan [Akta Notaris No. ...... [No. Akta Notaris] tanggal ..................
[tanggal penerbitan Akta] Notaris .................. [nama Notaris penerbit Akta]
beserta perubahannya (apabila ada) atau Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) No ......... tanggal ..................], yang selanjutnya disebut sebagai
Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada:

Nama : ………….…………………………......
Alamat : …………………………………………
Jabatan : ………….……………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk menandatangani hal-hal yang

terkait dengan proses lelang sampai dengan penandatanganan kontrak, yang
terkait dengan Nama Lelang :_____________ ____________________________.
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
____________________ ____________________
(nama) (nama dan jabatan)

Sistem Gugur
68
D. Bentuk Dokumen Penawaran Teknis
Dokumen penawaran teknis terdiri dari :
1. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan.
2. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Bentuk jadwal pelaksanaan (Time Schedule) berupa Barchart dengan
kolom minimal per minggu dilengkapi Curve S, dan jangka
waktunya sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP.
3. Peralatan Utama
Peralatan yang diusulkan seluruhnya harus memenuhi persyaratan
sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP, dan data Peralatan
disampaikan dalam daftar sebagai berikut:
Daftar Peralatan
Jenis Merek Tahun Kondisi Lokasi Status
No. Kapasitas Jumlah
Peralatan / Tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4. Spesifikasi Teknis
Apabila tidak mengusulkan perubahan spesifikasi teknis tidak perlu
menyampaikan atau cukup menulis "Spesifikasi Teknis Setuju
Dengan Spesifikasi Teknis Yang Ditetapkan Dalam Dokumen
Pengadaan".
5. Personil Inti
Personil inti yang diusulkan seluruhnya harus memenuhi
persyaratan sesuai dengan yang ditetapkan dalam LDP, dan data
Personil disampaikan dalam daftar sebagai berikut:
Daftar Personil Inti

Posisi Dalam
Pengalaman
No. Nama Manajemen Pendidikan Kualifikasi-Keahlian
(tahun)
Pelaksanaan
(1) (2)` (3) (4) (5) (6)
6. RK3K Usulan Penawaran

RK3K usulan penawaran uraiannya menggambarkan penguasaan
dalam pengendalian resiko K3.
7. Bagian Pekerjaan Yang Disubkontrakan

Tidak Dipersyaratkan

Sistem Gugur
69
8. Uji Mutu/Teknis/Fungsi Bahan atau Alat

Tidak Dipersyaratkan.
9. Surat Dukungan Bahan

Material utama yang perlu surat dukungan bahan sebagaimana yang
ditetapkan dalam LDP.

Sistem Gugur
70
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL : ______________________

1. Posisi Yang Diusulkan : ______________________
2. Nama Personil : ______________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ______________________
4. Pendidikan : ______________________
5. Pendidikan Non Formal : ______________________
6. Penguasaan Bahasa Inggris : ______________________
7. Penguasaan Bahasa : ______________________
Indonesia (untuk TA. Asing)
8. Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja Pada Proyek

Periode
No. Perusahaan
Pengalaman Nama Paket Pekerjaan Lokasi Proyek
Pemberi Tugas
B. STATUS KEPEGAWAIAN
1. Status kepegawaian pada : Pegawai ______[pilih tetap/tidak tetap]
perusahaan ini
2. Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a. Nama Perusahaan : _________ [diisi nama perusahaan tempat
kerja saat ini]
b. Alamat : ______________________
c. No Telepon : ______________________
d. Alamat E-Mail : ______________________
e. Kontak/penghubung : ______________________
perusahaan yang dapat
dihubungi
f. Jabatan saat ini : ______________________
g. Lama bekerja : ______________________
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan.
_____________, ________ 20___
Dibuat Oleh,
Bermeterai & Ditandatangani
..............................[nama jelas]

Sistem Gugur
71
SURAT PERNYATAAN PENUGASAN KERJA

(SPPK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________
Nomor KTP : ___________________
NPWP : ___________________
Alamat : _________________[alamat harus jelas dan dapat dihubungi]
Kualifikasi - Keahlian : _________________[isi sesuai SKA/SKTK]
Pendidikan : ___________________
Pengalaman Kerja : _______ Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan :
oleh perusahaan : ___________[isi nama perusahaan peserta lelang]

pada paket pekerjaan : ___________[isi nama lelang sesuai dokumen
pengadaan/SPSE]
lokasi pekerjaan : ___________[isi nama lokasi sesuai dokumen
pengadaan/SPSE]
untuk posisi : ___________[isi sesuai posisi yang diusulkan]
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
_____________, ________ 20___
Yang Membuat Pernyataan,
Bermeterai & Ditandatangani
..............................[nama jelas]

Sistem Gugur
72
E. Bentuk RK3K
E.1 BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
.................
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
[Logo & Nama KONTRAK (RK3K)
Perusahaan]
RK3K USULAN PENAWARAN
UNTUK
PAKET PEKERJAAN
..........................................................

Sistem Gugur
73
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, dan
Program K3.
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan
Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3

Sistem Gugur
74
A. KEBIJAKAN K3
................................................................................................................................
..................................................
[diisi oleh penawar berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen
untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan
perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

Sistem Gugur
75
B. PERENCANAAN K3
Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan

penyedia jasa harus menyampaikan pengendalian risiko pada saat
penawaran berdasarkan identifikasi awal tersebut.
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Dan

Program K3
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian

Risiko K3, dan Program K3 sesuai dengan format pada Tabel 1.

Sistem Gugur
76
TABEL-1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO,PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3.
Nama Perusahaan : __________________

Paket Pekerjaan : __________________ Halaman ___ / ___
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tabel-1 yang sudah terisi kolom (1) s,d (4) terlampir dalam file terpisah
yang merupakan satu kesatuan dengan Dokumen Pengadaan ini.
Ketentuan Pengisian Tabel 1:

1. Kolom (1), (2), (3) dan (4) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan.
2. Kolom (5) dan (6) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran.

Sistem Gugur
77
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan

Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang

digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi
Bidang PU antara lain sebagai berikut:
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang
Penerapan SMK3;
3. ............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan
K3 lainnya yang digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
4. dst,,,,,,,,,,,,,,,,
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang

harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 1 kolom (5),
diantaranya :
1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1
kolom (5).
2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi
Penanggung Jawab Kegiatan SMK3.
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat
kerja;
4. Rencana prosedur/petunjuk kerja yang perlu disiapkan
5. Rencana program pelatihan/sosialisasi sesuai pengendalian risiko
pada Tabel 1 kolom (5);
6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan.

Sistem Gugur
78
E.2 BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN
Dibuat oleh penyedia pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan

ditetapkan oleh PPK pada saat rapat persiapan pelaksanaan.
.................
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONTRAK (RK3K)
[Logo & Nama
[Digunakan Untuk Pelaksanaan Pekerjaan]
Perusahaan]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, Penanggung Jawab.
C.2 Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.
C.3 Sasaran dan Program K3.
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3

berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang
dilaksanakan secara konsisten dan harus ditandatangani oleh manajer
proyek/kepala proyek]
A.1 Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.
A.2 Kepala Proyek/Project Manager harus mengesahkan Kebijakan K3.
A.3 Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
a. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
b. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
c. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. ORGANISASI K3
Contoh:
Penanggung Jawab
K3
Emergency/Kedarurata P3K Kebakaran

n
Sistem Gugur
79
C. PERENCANAAN K3
Penyedia wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala

Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan,
dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak/Pre Construction Meeting (PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang
akan dilaksanakan.
C.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian

Risiko K3, dan Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,

Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan format
pada Tabel 1.

Sistem Gugur
80
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3,
DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Perusahaan : __________________

Kegiatan : __________________
Lokasi : __________________
Tanggal Dibuat : __________________ Halaman ___ / ___
PENILAIAN RISIKO PENANGGUNG

IDENTIFIKASI SKALA
NO. URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO K3 JAWAB
BAHAYA TINGKAT PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN (Nama Petugas)
RISIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Sistem Gugur
81
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan.

Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3
yang tertuang di dalam dokumen pengadaan.
Kolom (3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari
seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya
kecelakaan.
Kolom (5) : Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Kolom (6) : Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x
keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item
pekerjaan yang mempunyai tingkat risiko K3 tinggi,
sedang dan kecil, dengan penjelasan: prioritas 1 (risiko
tinggi), prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko
kecil). Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi, maka item
pekerjaan tersebut menjadi prioritas utama (peringkat 1)
dalam upaya pengendalian.
Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian
risiko menggunakan hirarki pengendalian risiko
(Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi, APD), diisi
oleh Penyedia pada saat penawaran belum
memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas.
Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau
mengganti material/ bahan sehingga bahaya dapat
dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja di
ketinggian namun pekerjaan tetap dilakukan dengan
menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang
lebih aman dan/ atau material yang tingkat
bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat
angkat mekanik kecil untuk bekerja di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi
teknologi atau peralatan guna menghindari terjadinya
kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau
peralatan lainnya untuk menghindari terjatuh pada
saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui
pelaksanaan prosedur untuk bekerja secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja)
untuk mengurangi terpaparnya/ tereksposnya pekerja
terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan
telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan
rambu-rambu keselamatan.

Sistem Gugur
82
5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi

standard dan harus dipakai oleh pekerja pada semua
pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan
kulit pada pekerjaan pengelasan.
Kolom (9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko
K3.
C.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang

digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi
Bidang PU antara lain sebagai berikut :
a. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
SMK3;
c. ............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3
lainnya yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3
Konstruksi Bidang PU]
C.3 Sasaran dan Program K3
C.3.1 Sasaran
a. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada
pekerjaan konstruksi.
b. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian
risiko yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.3.2 Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator
pencapaian, monitoring, dan penanggung jawab, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.

Sistem Gugur
83
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3
Nama Perusahaan : __________________

Kegiatan : __________________
Lokasi : __________________
Tanggal Dibuat : __________________ Halaman ___ / ___
SASARAN KHUSUS PROGRAM
PENGENDALIAN
NO. URAIAN PEKERJAAN JANGKA INDIKATOR PENANGGUNG BIAYA (Rp)
RISIKO URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA MONITORING
WAKTU PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pekerjaan galian 1.1.Penggunaan Seluruh Penggunaan - Bahan Sebelum Turap Checklist Pengawas/
pada basement turap pekerjaan turap (Turap, bekerja terpasang petugas terkait
bangunan gedung galian memenuhi peralatan harus sudah sesuai gambar
dengan kondisi dipastikan spesifikasi kerja, dll yang lengkap dan
tanah labil memenuhi …… terkait) spesifikasi
prinsip (ditetapkan - SDM sesuai
keselamatan quality dengan
enginering) kebutuhan
1.2.Menggunakan Tersedianya Sesuai Dokumen Sesuai Tertib Checklist Quality
metode metode dengan (manual jadwal melaksanakan Enginering
pemancangan metode yang instruction/ pelaksanaan sesuai metode
telah petunjuk kerja
ditetapkan
1.3.Menyusun Tersedianya Sesuai Dokumen Sesuai Tertib Checklist Quality
instruksi kerja instruksi kerja dengan petunjuk kerja jadwal melaksanakan Enginering
pekerjaan galian instruksi pelaksanaan petunjuk
kerja kerja
1.4.Menggunakan Seluruh lokasi Rambu dan - Rambu dan Sebelum 100% sesuai Checklist Petugas K3
rambu peringatan galian barikade barikade bekerja standar
dan barikade diberikan standar - SDM sesuai harus sudah
rambu dan (Dicari dengan lengkap
barikade contor dari kebutuhan
standar jasa marga,
NFPA)
1.5. Melakukan Seluruh Lulus tes dan Instruktur, Sebelum 100% lulus Evaluasi hasil Petugas K3,

Sistem Gugur
84
pelatihan kepada pekerja paham program, bekerja dan paham penyuluhan/ unit
pekerja terkait telah mengenai materi/modul, harus sudah pelatihan pelatihan/HRD
mengikuti sistem tes terlatih
pelatihan dan keselamatan pemahaman,
penyuluhan galian dan peserta.
1.6 Pengunaan Seluruh - SNI helm, Masker, Sebelum 100% sesuai Disediakan Inspektor
APD yang sesuai pekerja masker & sepatu bekerja standar petugas yang K3/petugas
menggunakan sepatu keselamatan, harus sudah melakukan pengawas
APD standar (Dicari) pelindung lengkap pengawasan pelaksanaan
- Jumlah kepala selama pekerjaan
pekerja pekerjaan
galian
berlangsung

Sistem Gugur
85
Ketentuan Pengisian Tabel 2 :
Kolom (1) : Nomor urut kegiatan.

Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang
tertuang di dalam dokumen pengadaan.
Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8).
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap
pengendalian risiko pada kolom (3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun
kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4)
Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan
program kerja atas sasaran yang hendak dicapai dari kolom
(5)
Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan
program kerja atas sasaran khusus yang hendak dicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan
program.
Kolom (9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam
rangka memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi
sepanjang waktu pelaksanaan
Kolom (10) : Penanggung jawab pelaksana program
Kolom (11) : Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan program
D. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus

mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam
Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh
Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat
kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contoh Tabel 2.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang
tertera pada contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala
Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab.
E. PEMERIKSAAN DAN EVALUASI KINERJA K3
Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada

kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional)
berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai
dengan uraian Tabel 2. (sasaran dan program K3).

Sistem Gugur
86
F. TINJAUAN ULANG KINERJA K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan

dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan
pada tabel 2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja
dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.
Dibuat oleh Penyedia
[Penanggung Jawab Lapangan/Manager

Proyek]
__________________
[nama jelas]

Sistem Gugur
87
F. Bentuk Formulir TKDN
(Apabila Diberlakukan Pemberian Preferensi Harga)
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total Barang/
DN LN Gabungan
Ribu Rp % KDN Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Barang
I. Material Langsung
(1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1F)
(Bahan baku)
II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2F)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3F)
Jasa
III. Manajemen Proyek dan
(4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4F)
Perekayasaan
IV. Alat Kerja / Fasilitas
(5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5F)
Kerja
V. Konstruksi dan Fabrikasi (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6F)
VI. Jasa Umum (7A) (7B) (7C) (7D) (7E) (7F)
B. Sub Total Jasa (8A) (8B) (8C) (8D) (8E) (8F)
C. TOTAL Biaya (A + B) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9F)
Keterangan:
untuk Barang diambil dari daftar inventarisasi barang yang diterbitkan Kementerian Perindustrian.
untuk Jasa dilakukan perhitungan sendiri (self assessment).
Formulasi perhitungan TKDN :
% TKDN (Gabungan Barang Biaya Gabungan (9C) – Biaya Gabungan LN (9B)

= x 100%
dan Jasa) Biaya Gabungan (9C)

Sistem Gugur
88
G. Bentuk Daftar Barang Yang Diimpor
DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

(Apabila Ada Barang Impor)
Negara
No Nama barang Spesifikasi Satuan Jumlah Harga
Asal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Total Harga -

Sistem Gugur
89
H. Bentuk Perekaman Harga Satuan (PHSP)
PEREKAMAN HARGA SATUAN PEKERJAAN
PAKET PEKERJAAN : ___________________________

LOKASI PEKERJAAN : Kec. _______________________
ITEM PEMBAYARAN NO. : _____
JENIS PEKERJAAN : ___________________________
SATUAN PEMBAYARAN : _____
HARGA JUMLAH
PERKIRAAN
NO. KOMPONEN KODE SATUAN SATUAN HARGA
KUANTITAS
(Rp) (Rp)
A TENAGA KERJA
JUMLAH HARGA TENAGA

B BAHAN
JUMLAH HARGA BAHAN

C PERALATAN
JUMLAH HARGA PERALATAN

D JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN (A + B + C)
E OVERHEAD & PROFIT (contoh: 15% x D)
F HARGA SATUAN PEKERJAAN (D + E)

Sistem Gugur
90
I. Bentuk Analisis Harga Satuan Dasar Alat (Apabila Dipersyaratkan)
NO. URAIAN KODE KOEF. SATUAN KET.

a. URAIAN PERALATAN
1 Jenis Peralatan
2 Tenaga Pw HP
3 Kapasitas Cp Ton
4 Alat Baru :
1) Umur Ekonomis A Tahun
2) Jam Kerja Dalam 1 Tahun W Jam
3) Harga Alat B Rupiah
b. BIAYA PASTI PER JAM KERJA
1 Nilai Sisa Alat: C = 10 % x B C Rupiah
2 Faktor Angsuran Modal: D Rupiah
D = (i x (1 + i)^A) / ((1 + i)^A - 1)
3 Biaya Pasti per Jam:
1) Biaya Pengembalian Modal: E Rupiah
E = (B - C) x D / W
2) Asuransi dan lain-lain: F Rupiah
F = 0,002 x B / W
Biaya Pasti per Jam: G Rupiah
G=(E+F)
c. BIAYA OPERASI PER JAM KERJA
1 Bahan Bakar: H Rupiah
H = (12% s/d 15%) x Pw x Ms
12% untuk alat yang bertugas ringan
15% untuk alat yang bertugas berat
2 Pelumas: I Rupiah
I = (2.5% s/d 3%) x Pw x Mp
2,5 % untuk pemakaian ringan
3 % untuk pemakaian berat
3 Biaya bengkel: J Rupiah
J = (6.25% s/d 8.75%) x B / W
6,25% untuk pemakaian ringan
8,75% untuk pemakaian berat
4 Perawatan dan perbaikan: K Rupiah
K = (12,5% s/d 17,5%) x B / W
12,5% untuk pemakaian ringan
17,5% untuk pemakaian berat
5 Operator: L Rupiah
L = (1 Orang / Jam ) x U1
6 Pembantu Operator: M Rupiah
M = (1 Orang / Jam ) x U2
Biaya Operasi per Jam: P Rupiah
P = (H + I + J + K + L + M)
d. TOTAL BIAYA SEWA ALAT PER JAM Rupiah
S
(G+P)
e. LAIN-LAIN
1 Tingkat Suku Bunga i % / Tahun
2 Upah Operator/Sopir/Mekanik U1 Rp / Jam
3 Upah Pembantu Operator/ U2 Rp / Jam
Pmb.Sopir/ Pmb. Mekanik
4 Bahan Bakar Bensin Mb Liter
5 Bahan Bakar Solar Ms Liter
6 Minyak Pelumas Mp Liter
7 PPN diperhitungkan pada lembar
Rekapitulasi Biaya Pekerjaan
Catatan :
Bentuk AHSDA ini hanya berlaku untuk Pengadaan Pekerjaan Jalan/Jembatan

Sistem Gugur
91
J. Contoh Surat Dukungan Bahan/Material
SURAT DUKUNGAN BAHAN/MATERIAL
Atas permintaan,
nama Perusahaan : _____________[nama perusahaan peserta lelang]
nama Direktur : _____________[nama direktur]
alamat Kantor Pusat : _____________[sesuai akta atau perubahannya]
alamat Kantor Cabang : _____________[kantor cabang terdekat jika ada]
selaku peserta Lelang,
nama Paket Pekerjaan : _____________[nama lelang sesuai pengumuman]
lokasi Pekerjaan : _____________[lokasinya lihat di Bab IV LDP]
Dengan ini kami selaku penyedia bahan/material,

Nama : _____________[nama direktur /yang diberi kuasa]
Jabatan _____________[jabatan dalam perusahaan]
Perusahaan : _____________[nama perusahaan]
Alamat Perusahaan : _____________[alamatnya harus jelas]
Alamat Toko : _____________[alamatnya harus jelas jika ada]
Alamat Gudang : _____________[alamatnya harus jelas jika ada]
Bersedia untuk mendukung dan memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum

dalam dokumen pengadaan menyediakan Bahan/Material sebagai berikut :
1. __________________, satuan: ______
2. __________________, satuan: ______
3. __________________, satuan: ______
4. dst.
Demikian dukungan ini kami buat, dan apabila dilakukan klarifikasi oleh Pokja
ULP ternyata Bahan/Material sebagaimana tercantum dalam daftar ada yang
tidak tersedia ditempat kami atau bukan bidang kami untuk menyediakan
bahan/materia tersebut, maka dukungan ini menjadi batal.
____________, _______
___________[nama perusahaan]
Ttd/Stempel
_____________[nama direktur /yang diberi kuasa]

Sistem Gugur
92
K. Contoh Surat Dukungan Alat
SURAT DUKUNGAN ALAT
Atas permintaan,
nama Direktur : _____________[nama direktur]
Dengan ini kami selaku penyewaan alat,

Alamat Workshop : _____________[alamatnya harus jelas]

dalam dokumen pengadaan menyewakan Alat sebagai berikut :
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. dst.
ULP ternyata Alat sebagaimana tercantum dalam daftar ada yang tidak tersedia
ditempat kami atau kami tidak bisa menunjukan/memastikan keberadaan Alat
tersebut, maka dukungan ini menjadi batal.
____________, _______
Ttd/Stempel

Sistem Gugur
93
L. Contoh Surat Dukungan Beton Readymix & Truck Mixer
SURAT DUKUNGAN
BETON READYMIX DAN TRUCK MIXER
Atas permintaan,
nama Direktur : _____________[nama direktur /yang diberi kuasa]
Dengan ini kami selaku penyedia Beton Readymix dan Truck Mixer,
Alamat Batching Plant : _____________[alamatnya harus jelas]

dalam dokumen pengadaan menyediakan Beton Readymix dan Truck Mixer
sebagai berikut :
• _____________________
• _____________________
ULP ternyata Beton sesuai mutu yang diminta tidak kami produksi dan/atau
Truck Mixer tidak tersedia ditempat kami atau kami tidak bisa
menunjukan/memastikan keberadaan Truck Mixer, maka dukungan ini
menjadi batal.
____________, _______
Ttd/Stempel

Sistem Gugur
94
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS DAN ISIAN DATA KUALIFIKASI
A. Pakta Integritas Untuk Badan Usaha Tunggal
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan penyedia pekerjaan

konstruksi pada aplikasi SPSE, maka peserta telah menyetujui dan
menandatangani pakta integritas.

Sistem Gugur
95
B. Pakta Integritas Untuk Badan Usaha Kemitraan/KSO
PAKTA INTEGRITAS
Untuk Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ............................... [nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ......................... [diisi dengan no. KTP/Paspor]
Jabatan : ...........................
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi .............................. [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............................... [nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ......................... [diisi dengan no. KTP/Paspor]
Jabatan : ...........................
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi .............................. [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
3. ............... : [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota
kemitraan/KSO]
Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dengan Pascakualifikasi Kode Lelang

: 1947245 Nama Lelang : Peningkatan Jalan Desa Umbul Tanjung Kec. Cinangka
Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Serang, yang
pelaksanaan lelangnya melalui SPSE dan dilaksanakan oleh Pokja ULP Paket
Pengadaan Peningkatan Jalan Desa Umbul Tanjung Kec. Cinangka dengan ini
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

Sistem Gugur
96
C. Isian Data Kualifikasi
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................... [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : ..................... [diisi nomor KTP]
Jabatan : ..................... [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk : ..................... [diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : ...................................
Telepon/Fax : ...................................
Email : ...................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/
kemitraan/KSO berdasarkan__________________ [aktapendirian/
anggaran dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/ anggaran
dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

Sistem Gugur
97
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : ......................................

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : ......................................
No. Telepon : ......................................
No. Fax : ......................................
E-Mail : ......................................
4. Alamat Kantor : ......................................
Cabang
No. Telepon : ......................................
No. Fax : ......................................
E-Mail : ......................................
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor Akta : ....................................
b. Tanggal : ....................................
c. Nama Notaris : ....................................
d. Nomor Pengesahan : ....................................
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor Akta : ....................................
b. Tanggal : ....................................
c. Nama Notaris : ....................................
d. Nomor Persetujuan : ....................................
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
D. Izin Usaha
1. Nomor Surat Izin Usaha : a. Nomor ...............................

Jasa Konstruksi b. Tanggal ..............................
2. Masa berlaku izin usaha : ................... s.d ...................
3. Instansi pemberi izin usaha : ............................................
4. Kualifikasi Usaha : ............................................
5. Klasifikasi Usaha : ............................................

Sistem Gugur
98
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor ...............................

b. Tanggal ..............................
2. Masa berlaku izin usaha : ................... s.d ...................
3. Instansi pemberi : ............................................
4. Klasifikasi : ............................................
5. Subklasifikasi : ............................................
F. Izin Lainnya (apabila diersyaratkan)
1. Surat Izin atau syarat : a. Nomor ...............................

________________*) b. Tanggal ..............................
2. Masa berlaku izin atau : ................... s.d ...................
syarat
3. Instansi pemberi izin atau : ............................................
syarat
Izin lainnya adalah surat izin atau syarat yang diperlukan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku {contoh: untuk pekerjaan
yang bernilai diatas Rp50 Miliar (Kualifikasi Usaha Besar) dapat
disyaratkan Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan sejenisnya}
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) atau Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : .................................
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. .............. Tanggal ..............

terakhir

Sistem Gugur
99
H. Data Personil Inti
Daftar personil inti (tenaga ahli/teknis) harus sesuai sebagaimana yang

dipersyaratkan dalam LDP.
Posisi Dalam Pengalaman Kepemilikan SKA/SKTK

Tgl
No. Nama Manajemen Pendidikan Kerja Keahlian/ Masa
Lahir Tingkat Nomor
Pelaksanaan (tahun) Profesi Berlaku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Data Peralatan
Daftar peralatan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

peralatannya harus sesuai sebagaimana yang dipersyaratkan dalam LDP.
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status

No. Jenis Kapasitas Jumlah Merek/Tipe
Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
J. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir
Data pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir

sebagai penyedia yang dibuktikan dengan referensi Surat
Perjanjian/Kontrak dan BAST/PHO, dikecualikan untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Pembuat Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak BAST
Telepon Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Sistem Gugur
100
K. Data Pengalaman Perusahaan 10 Tahun Terakhir
Data pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun

terakhir sebagai penyedia pekerjaan konstruksi sejenis dengan paket
pekerjaan yang dilelangkan harus yang memiliki nilai kontrak atau NPt
untuk memenuhi nila KD yang dibuktikan dengan referensi Surat
Perjanjian/Kontrak dan BAST/PHO.
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Klasifikasi/ Menurut
Nama Paket Komitmen
No. Subklasifikasi Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No /
Telepon Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
L. Data Pengalaman Perusahaan 5 Tahun Terakhir
Data pengalaman perusahaan terkait Kemampuan Paket (KP) nilai N jumlah

paket pekerjaan konstruksi terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir yang paket
pekerjaannya dapat dibuktikan legalitasnya (memiliki Surat
Perjanjian/BAST).
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Pembuat Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Alamat/ No /
Telepon Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Untuk paket pekerjaan konstruksi yang sudah ditandatangani kontraknya

pada tahun anggaran berjalan ini namun pelaksanaannya belum dimulai
wajib dicantumkan dalam daftar.
Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak
Nama Paket Pembuat Komitmen Rencana tanggal
No. Lokasi
Pekerjaan Alamat/ No / kontrak berakhir
Nama Nilai
Telepon Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Sistem Gugur
101
N. Modal Kerja
Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : _______________
Tanggal : _______________
Nama Bank : _______________
Alamat : _______________
Nilai : Rp_____________
No. Rekening Bank : _______________
Keterangan : Surat keterangan dukungan bank tidak mengikat
pihak bank memberi dukungan keuangan
sebagai modal kerja melainkan hanya sebagai
pemenuhan persyaratan kualifikasi untuk
mengikuti pelelangan dan belum merupakan
suatu komitmen bank untuk membiayai proyek,
maka sebagai bukti kepemilikan modal kerja
dengan ini kami sebagai perusahaan usaha non
kecil yang berhak mengikuti pelelangan paket
pekerjaan konstruksi yang bernilai diatas Rp2,5
Miliar bersedia menyampaikan rekening bank
yang memiliki saldo akhir minimal sebesar 10%
dari nilai HPS.
Demikian data isian kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
disampaikan ini tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
________, ___________ 20__
PT. _____________________
Meterai
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]

Sistem Gugur
102
SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK
Nomor : ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________ dalam

jabatan selaku _________________________ dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama bank ___________ kantor cabang ____________ yang beralamat
di _______________________.
Atas permintaan :
Nama Perusahaan : _________________
Alamat : _________________
Nomor Rekening Bank : _________________
Penanggung Jawab Perusaahaan : _________________
Dalam rangka mengikuti pelelangan :

Nama Paket Pekerjaan : _________________
Lokasi Pekerjaan : _________________
Nilai HPS : Rp_______________ (.................................... rupiah)
Dengan ini bank __________[nama bank] memberi keterangan dukungan

keuangan bank sebesar Rp_____________[minimal 10% dari nilai HPS]
(...................................... rupiah), dengan ketentuan :
1. Surat keterangan dukungan bank ini tidak mengikat pihak bank memberi
dukungan keuangan sebagai modal kerja melainkan hanya sebagai
pemenuhan persyaratan kualifikasi untuk mengikuti pelelangan, maka
belum merupakan suatu komitmen bank untuk membiayai proyek.
2. Apabila perusahaan dimaksud tersebut menjadi pemenang lelang, pihak

bank dapat memberikan fasilitas kredit sepanjang memenuhi ketentuan
yang berlaku di bank.
Demikian surat keterangan dukungan bank ini diberikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dibuat di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
_________________
[Nama dan Jabatan]

Sistem Gugur
103
BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk

dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)
Untuk peserta yang berbentuk Kemitraan/KSO masing-masing anggota

kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing
kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi
sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat
yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha dan untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas,
jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan
Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukan
asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku
Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta
Perubahan Terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
Izin usaha adalah izin usaha jasa konstruksi (IUJK) bidang pelaksanaan
konstruksi.
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.

Sistem Gugur
104
Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan

praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.

2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.
4. Diisi dengan Klasifikasi (Bidang).
5. Diisi dengan Subklasifikasi (Subbidang).
F. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat dan persentase kepemilikan

saham/pesero.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada butir 2. dikecualikan
untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Biding)]
H. Data Personil Inti

Diisi dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/
SLTA/ S1/ S2/ S3), posisi dalam manajemen pelaksanaan, lama
pengalaman kerja, status pegawai (tetap/tidak tetap), kepemilikan
SKA/SKTK (tingkat keahlian, keahlian/profesi, nomor sertifikat, masa
berlaku sertifikat).
I. Data Peralatan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun
pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-
masing peralatan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada
waktu Pembuktian Kualifikasi.
J. Data Pengalaman Perusahaan 10 Tahun Terakhir
Memiliki pengalaman sebagai Penyedia Pekerjaan Konstruksi sejenis dengan

paket pengadaan ini yang memiliki nilai kontrak tertinggi dengan

Sistem Gugur
105
pekerjaan yang diselesaikan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun

terakhir, yaitu "Pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam LDK".
Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi (bidang)/subklasif

Bahasa

Doklel PK PEMIL - HPS S.D Rp2,5 M (2018) Ds. Umbul Tanjung.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Doklel PK PEMIL - HPS S.D Rp2,5 M (2018) Ds. Umbul Tanjung.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKRETARIAT DAERAH

DOKUMEN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK

Tanggal : 20 Maret 2018

Nama Lelang : Peningkatan Jalan Desa Umbul Tanjung Kec. Cinangka

BAB I. UMUM .............................................................................................................. 5

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

B. PAKTA INTEGRITAS UNTUK BADAN USAHA KEMITRAAN/KSO ................................ 95

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

A. Dokumen pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor

B. Dalam Dokumen pengadaan digunakan pengertian, istilah, dan singkatan

Pekerjaan Konstruksi : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

E-Lelang : Proses pelelangan umum/terbatas/sederhana/

C. Pemilihan Langsung dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pemilihan Langsung dengan

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

BAB II. PENGUMUMAN PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Pengumuman Pemilihan Langsung sebagaimana tercantum pada aplikasi SPSE

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA

Instruksi Kepada Peserta (IKP)

1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Pokja ULP mengumumkan kepada para

1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan

1.3 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

3. Peserta Pemilihan 3.1 Pemilihan Langsung ini terbuka dan dapat

3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang

3.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk

4. Larangan Korupsi, 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Pengadaan, dan/atau peraturan

4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan

4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP

5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi

5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu

5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta

6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan

6.2 Dalam pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

e. penggunaan tenaga ahli asing dilakukan

6.3 Pengadaan barang/jasa impor dimungkinkan

6.4 Atas penggunaan produksi dalam negeri,

7. Satu Penawaran Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun

8. Isi Dokumen 8.1 Dokumen Pengadaan terdiri dari Dokumen

8.2 Dokumen Pemilihan terdiri dari:

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

2) bentuk perjanjian kemitraan/kerja

8.3 Dokumen Kualifikasi meliputi:

8.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan

9. Bahasa Dokumen Dokumen pengadaan beserta seluruh korespondensi

10. Pemberian 10.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara online

10.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

10.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat

10.4 Apabila dipandang perlu, Pokja ULP dapat

10.5 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yang

10.6 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saat

10.7 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah

10.8 Apabila dipandang perlu, Pokja ULP dapat