Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Disusun Oleh :
Advisedly 1018011003
Aulia Olviana 1018011006
Gina Sonia Bintari 1018011010
Tia Norma Pratiwi 1018011023

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
2.

Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya
merupakan hak asasi manusia dan diakui oleh segenap bangsa- bangsa di dunia, termasuk
Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948
tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak
atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahte raan dirinya dan keluarganya
termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan
sosial yang diperlu kan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit,
cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan
kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.

Berdasarkan Deklarasi tersebut, pasca Perang Dunia II beberapa negara mengambil inisiatif
untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan kesehatan bagi semua penduduk
(Uni versal Health Coverage). Dalam sidang ke 58 tahun 2005 di Jenewa, World Health
Assembly (WHA) menggaris bawahi perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan
yang menjamin tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memberikan
perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan. WHA ke58 mengeluarkan resolusi
yang menyatakan, pembiayaan kesehatan yang berkelanjutan melalui Universal Health
Coverage diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial. WHA juga
menyarankan kepada WHO agar mendorong negara-negara anggota untuk mengevaluasi dam
pak perubahan sistem pembiayaan kesehatan terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka
bergerak menuju Universal Health Coverage.Di Indonesia, falsafah dan dasar negara
Pancasila terutama sila ke-5 juga mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini juga
termaktub dalam UUD 45 pasal 28H dan pasal 34, dan diatur dalam UU No. 23/1992 yang
kemudian diganti dengan UU 36/2009 tentang Kesehatan. Dalam UU 36/2009 ditegaskan
bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di
bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, ber mutu, dan
terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program
jaminan kesehatan sosial. Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas,
2
pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan perorangan.Usaha ke arah itu
sesungguhnya telah di rintis pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan
sosial di bidang kese hatan, diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT
Jamsostek (Persero) yang mela yani antara lain pegawai negeri sipil, penerima pensiun,
veteran, dan pegawai swasta. Untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah
memberikan jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan
Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Namun demikian, skema -skema tersebut masih
terfragmentasi, terbagi-bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit
terkendali.Untuk mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan Undang- Undang No.40 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU 40/2004 ini mengamanatkan bahwa jaminan
sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui
suatu Badan Penyeleng gara Jaminan Sosial (BPJS).Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 juga
menetapkan, Jaminan Sosial Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas
BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) akan diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasi nya dimulai 1 Januari
2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan Pemerintah dan
Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 tentang Penerima
Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan
Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional).

2. Perumusan Masalah
Dari referat ini, kami menyimpulkan beberapa masalah:
 Bagaimana sejarah asuransi kesehatan di Indonesia ?
 Apa saja jenis jenis Asuransi di Indonesia ?
 Apa saja persyaratan Asuransi di Indonesia?
 Bagaimana sistem rujukan Asuransi di Indonesia?
 Bagaimana mekanisme alur pelayanan asuransi kesehatan ?

3. Tujuan
Umum:
Mengetahui tentang asuransi kesehatan di Indonesia
Khusus:
 Mengetahui sejarah asuransi keshatan di Indonesia.
 Mengetahui jenis-jenis Asuransi di Indonesia.
 Mengetahui persyaratan Asuransi. di Indonesia.
 Mengetahui sistem rujukan tiap jenis Asuransi.
 Mengetahui mekanisme alur pelayanan asuransi kesehatan.

3
4. Manfaat
Referat ini diharapkan dapat menjadikan salah satu sumber referensi untuk lebih
mengenal dan memahami tentang asuransi kesehatan.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSAKA

A. Definisi

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from
medical utilization based on the except ed expense incurred by the gro up. The payment
can be based on community or experience rating (Jacobs P, 1997).
Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :
a) Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan
pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
b) Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik.
c) Pelayanan medik tersebut didas arkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu
sakit.
d) Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan
mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya
pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian
sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa
disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

Beberapa definisi lain mengenai asuransi (Insurance) seperti yang tercantum di bawah ini.
Beberapa di antaranya yang terpenting adalah :

a.Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap

kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi
(Azwar, 2006).

b. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung menerima

suatu premi yang mengikat dirinya untuk memberi ganti rugi kepada
tertanggung yang mungkin menderita, karena terjadinya suatu peristiwa yang
mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kerugian atau
kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang dalam Azwar, 1996).

c.Asuransi Kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari

risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko
individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh

5
 masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan, tetapi mengandung kepastian
karena memperoleh jaminan ( Muninjaya, 2004).

d. Asuransi Kesehatan merupakan sebuah jenis produk asuransi yang

secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi
tersebut, jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar
ada jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, rawat
inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment) (Wikipedia,
2007).

B. Sejarah Asuransi Kesehatan

Dibandingkan dengan Indonesia, sistem pelayanan kesehatan di negara Asia, seperti

Filipina, Thailand lebih maju. Di dalam perkembangannya mereka mengarah kepada
asuransi sosial. Malaysia dan Singapura meru pakan negara dengan income per kapita
yang cukup tinggi serta jumlah penduduk kecil, yaitu jumlah penduduk Malaysia hanya
10% dari Indonesia, dan Singapura kurang lebih sama dengan penduduk kota Bandung
(3,5 juta/tahun 2000 ) mempunyai sistem pelayanan kesehatan dan asuransi yang lebih
mapan. Yang menarik adalah Bangladesh yang mempunyai penduduk sebagian besar
beragama Islam, menggunakan dana zakat untuk asuransi kesehatan.

Bagaimana di Indonesia, Sebetulnya asuransi kesehatan di Indonesia bukanlah barang baru,

asuransi kesehatan untuk pegawai negeri sipil merupakan lanjutan dari Restitutie Regeling
1934 dan pada tahun 1985 dimul ai asuransi untuk tenaga kerja (ASTEK) serta tahun
1987 dengan menggerakkan dana masyarakat melalui DUKM. Pada tahun 1992 diterbitkan
tiga buah undang-undang yang berkaitan dengan asuransi yaitu UU No. 2 Tentang
Asuransi, UU No. 3 Tentang JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tena ga Kerja) serta UU
No. 23 Tentang Kesehatan yang di dalamnya terkandung pasal 65-66 tentang JPKM
(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). JPKM mengikuti pola managed care di
Amerika dengan pembayaran prepaid berdasarkan kapitasi dan pelayanan yang bersifat
komprehensif meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Sementara ini baru
puskesmas yang dicakup oleh pelayanan JPKM dengan dokter puskesmas sebagai gate
keeper, dan saat ini telah mulai dikembangkan dokter keluarga yang diharapkan menjadi
gate keeper pada masa yang akan datang. Dari pengalaman JPKM-JPSBK (Jaminan
Pemeliharaan Sosial Bidang Kesehatan), kendala utama pelaksanaan JPKM antara lain
6
adalah sumber daya manusia Badan Penyelenggara (BAPEL) baik kuantitas maupun
kualitas, sedangkan ditinjau dari aspek permintaan masya rakat akan asuransi maupun
faktor yang mempengaruhinya di Indonesia belum diketahui.

Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di

Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai
jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada
pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan
masyarakat. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Lebih
dari 84% penduduk Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan
kesehatan melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain.

Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan diumumkannya
Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat oleh Surat Keputusan
Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan pelayanan kesehatan pegawai
negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini
diambil dari potongan gaji pokok pegawai negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah
dalam hal ini Departemen Kesehatan membentuk Badan Penyelenggaraan Dana
Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri. Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan
Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri (Askes). Badan inilah yang menyelenggarakan dana-
dana pelayanan kesehatan pegawai negeri.

Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di

mancanegara, dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) sebagai
upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan kesehatan. Tujuan
JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan menjaga mutu pelayanan dan
mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. Diharapkan seluruh penduduk wajib ikut serta
dalam JPKM, sehingga dapat mendorong masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan
kebutuhannya, yang meliputi pelayanan paripurna baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif.

C. Manfaat Asuransi Kesehatan

1) Membebaskan peserta dari kesulitan
menyediakan dana tunai

7
 2) Biaya kesehatan dapat diawasi
3) Mutu pelayanan dapat diawasi
4) Tersedianya data kesehatan (Azwar, 1996)

Bagi kebanyakan orang, sakit merupakan peristiwa yang pasti dan mungkin jarang terjadi.
Namun ketika peristiwa tersebut terjadi, implikasi biaya pengobatan yang besar dapat
membebani ekonomi rumah tangga.

Sistem asuransi kesehatan bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan ekonomi
dalam pembiayaan pelayanan kesehatan, serta mendekatkan pelayanan sesuai asas adil dan
merata. Iuran akan ditentukan oleh besarnya pendapatan yang merupakan sumber dana bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, sehingga pengembangan sarana kesehatan dapat lebih
terjamin pada penyelenggaraan kesehatan yang diselenggarakan sesuai dengan prinsip
ekonomi (Murti, 2000).

Salah satu masalah yang perlu diantisipasi adalah pembiayaan kesehatan dimasa depan. Oleh
karena itu perlu dikembangkan suatu sistem pemeliharaan kesehatan yang dapat memadai
bagi masyarakat yang dapat melindungi mereka terhadap beban biaya yang tinggi. Sistem ini
harus dapat mengatasi masalah-masalah dibidang pembiayaan dan sekaligus dapat
mengarahkan sistem pemeliharaan kesehatan ke suatu suatu pelaksanaan yang lebih
terkoordinir.

Menurut UU RI tahun 1992 tentang asuransi disebutkan bahwa program asuransi yang
diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-undang dengan tujuan untuk
memberikan dasar bagi kesejahteraan masyarakat (Thabrany, 2001). Oleh sebab itu
pemerintah mengembangkan suatu sistem asuransi kesehatan (Askes) yaitu PT. Persero
Asuransi Kesehatan Indonesia dibawah naungan Departemen Kesehatan, menerima tugas dari
pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS),
penerimaan pensiunan, veteran dan perintis kemerdekaan serta anggota keluarganya.

Keluhan utama dari peserta Askes PNS adalah kurang baiknya pelayanan yang apabila
ditelaah lebih lanjut berasal dari pejabat di perkotaan yang keberatan pergi ke Puskesmas dan
adanya diskriminasi pelayanan terhadap Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit. Keluhan
tentang obat dimana peserta tidak mau menggunakan obat generik, tetapi mengeluh jika harus
membayar selisih harga. Keluhan lain adalah lamanya menunggu untuk mendapatkan
8
pelayanan, prosedur pelayanan (administrasi) yang berbelit-belit dan sikap petugas yang
kurang ramah dalam memberikan pelayanan serta kurangnya pengetahuan dari masyarakat
yang akan menggunakan asuransi kesehatan.

D. Prinsip Pokok Asuransi

Ada beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik oleh
tertanggung maupun penanggung agar kontrak atau perjanjian asuransi berlaku dan layak
untuk diasuransikan, yaitu sebagai berikut :
1. Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith)
Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelas-jelasnya
dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang
diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan resiko-resiko yang dijamin maupun yang
dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti.
Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku:
 Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak
asuransi selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut.
 Pada saat perpanjangan kontrak asuransi.
Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada
kaitannya dengan perubahan-perubahan itu.

2. Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest)

Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila Anda
menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian
atau kerusakan atas obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini memungkinkan Anda
mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda.
Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda tidak
memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut, maka Anda tidak berhak menerima
ganti rugi.

3. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity)

9
Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian
maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan Anda setelah
terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum terjadi kerugian. Dengan demikian
Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar daripada kerugian yang Anda
derita.

4. Prinsip Perwalian (Subrogation)

Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian
yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain).
Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika
melibatkan pihak ketiga. Dengan kata lain, apabila tertanggung mengalami kerugian
akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga, maka XYZ, setelah memberikan ganti rugi
kepada tertanggung, akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan
kepada pihak ketiga tersebut.
Mekanisme Aplikasi subrogasi
 Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian, dari pihak
ketiga atau dari asuransi.
 Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga, ia
tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi, kecuali jumlah penggantian dari
pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya.
 Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak
boleh menuntut pihak ketiga. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke
perusahaan asuransi.

5. Prinsip Kontribusi (Contribution)

Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa perusahaan
asuransi. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan maka secara
otomatis berlaku prinsip kontribusi.
Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi yang
menjadi hak Anda, maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat

10
 suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta benda milik Anda)
untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan
jumlah pertanggungan yang ditutupnya.
Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan
dengan meninggal dunia atau cacat tetap.

6. Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause)

Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan, maka
pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan
suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau
kecelakaan tersebut.
Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien
adalah: “Unbroken Chain of Events” yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang
tidak terputus.

E. Model Asuransi Kesehatan

Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan, ada tiga model yang dapat diadaptasi:
1. Asuransi sosial
Kepesertaannya wajib, premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji,
santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong
royong (risk sharing). Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris,
program Askes bagi pegawai negeri dari PT. (Persero) Askes.

2. Asuransi komersial
Kepesertaan bersifat sukarela, premi biasanya ditetapkan dengan
nilai nominal, benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan), risk sharing kecil. Model
asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya, atau didasarkan pada peraturan yang
ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: program Simas Sehat, BRIngin, Allianz, Bumida,
program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri.

11
 3. Dana sehat (medical saving account)
Diterapkan secara sukarela, tidak ada risk sharing, individu menyimpan dana di rekening
khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. Model ini dapat
juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan, yang pelunasannya bisa dicicil. Contoh:
Medisave yang diterapkan di Singapura, pinjaman Koperasi Krama Bali.

F. Jenis Asuransi Kesehatan Di Indonesia

1. Jamkesmas

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang
kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.
Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan
terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup
sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Masyarakat
miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena
berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling
berhimpitan, perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya, pengetahuan
terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. JAMKESMAS adalah
program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka
mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada
hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan
dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah
Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan
pelayanan yang optimal.
2. Jamkesda

JAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang berdomisili didaerah tersebut. Sasaran
Program Jamkesda adalah seluruh masyarakat yang tinggal didaerah tersebut yang belum
memiliki jaminan kesehatan berupa Jamkesmas, ASKES dan asuransi kesehatan lainnya.

3. Jamsostek

12
Penyelenggaraan program jaminan sosial merupakan salah satu tangung jawab dan kewajiban
Negara untuk memberikan perlindungan sosial ekonomi kepada masyarakat. Sesuai dengan
kondisi kemampuan keuangan Negara, Indonesia seperti halnya berbagai Negara berkembang
lainnya, mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, yaitu
jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di
sektor formal.

4. Jampersal
Jaminan Persalinan adalah program pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan dan
pemeriksaan masa nifas (postnatal) bagi seluruh ibu hamil yang belum mempunyai jaminan
kesehatan serta bayi yg dilahirkannya pada fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
program.

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) menyebutkan bahwa setiap orang berhak
hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Selanjutnya pada pasal 34 ayat
(3) ditegaskan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan
kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pada pasal 5 ayat (1) menegaskan
bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di
bidang kesehatan. Selanjutnya pada ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak
dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Kemudian
pada ayat (3) bahwa setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan
sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Selanjutnya pada pasal 6
ditegaskan bahwa setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian
derajat kesehatan.

Untuk menjamin terpenuhinya hak hidup sehat bagi seluruh penduduk termasuk penduduk
miskin dan tidak mampu, pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di
bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.

13
5. Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial (Jaminan Kesehatan Nasional-JKN)

Sebelum membahas pengertian asuransi kesehatan sosial, beberapa pengertian yang patut
diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah:

• Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta,
guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa
mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 ta hun 2004).

• Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial
oleh Badan Penyeleng gara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

• Jaminan Sosial adalah bentuk perlindung an sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hi dupnya yang layak.

Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial
Nasional ini diselenggarakan melalui mekan isme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat
wajib (mandatory) berdasarkan Undang -Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem
asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang
layak.

2. Prinsip -prinsip Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip- prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasio
nal (SJSN) berikut:

14
• Prinsip kegotongroyongan

Gotong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat
dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong
royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang
sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa
pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong-18 Buku Pegangan Sosilaisasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat
menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

• Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Pe nyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba
bukan untuk mencari laba (for proft oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk
memenuhi sebesar -be sarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat
adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar
-besarnya untuk kepentingan peserta.Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
efsiensi,dan efektivitas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan
pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

• Prinsip portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimak sudkan untuk memberikan jaminan yang
berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

• Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar selu ruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat
terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat 19 Buku Pegangan Sosilaisasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)dalam Sistem Jaminan Sosial Nasionalwajib bagi seluruh rakyat,
penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta
kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal,
bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, se hingga pada
akhirnya Sistem Jaminan So sial Nasional (SJSN) dapat mencakup se luruh rakyat.

15
• Prinsip dana amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan -badan
penyelenggara untuk dikelola sebaik -baik nya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut
untuk kesejahteraan peserta.

• Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar- besar

kepentingan peserta.

KEPESERTAAN

Beberapa pengertian:

• Peserta

adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar Iuran.

• Pekerja

adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk
lain.

• Pemberi Kerja

adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang
mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai
negeri dengan membayar

gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan
Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu.

16
b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak
mampu yang terdiri atas:

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota ke luarganya, yaitu:

a) Pegawai Negeri Sipil;

b) Anggota TNI;

c) Anggota Polri;

d) Pejabat Negara;

e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Ne geri;

f) Pegawai Swasta; dan

g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.

2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan

b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga ne gara asing yang
bekerja di Indonesia pa ling singkat 6 (enam) bulan.

3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:

a) Investor;

b) Pemberi Kerja;

17
c) Penerima Pensiun;

d) Veteran;

e) Perintis Kemerdekaan; dan

f) Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mam pu
membayar Iuran.

4) Penerima pensiun terdiri atas:

a) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

b) Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;

c) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

d) Penerima Pensiun selain huruf a, hu ruf b, dan huruf c; dan

e) Janda, duda, atau anak yatim piatu da ri penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada
huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.

Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

a. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:

1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan

2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun
yang masih melanjutkan pendidikan formal.

Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

5) WNI di Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri

diatur dengan keten tuan peraturan perundang -undangan tersendiri.

6) Syarat pendaftaran

Syarat pendaftaran akan diatur kemudian dalam peraturan BPJS.

18
7) Lokasi pendaftaran

Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.

8) Prosedur pendaftaran Peserta

a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

b. Pemberi Kerja mendaftarkan peker janya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai
Peserta kepada BPJS Kese hatan.

c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai
Peserta kepada BPJS Kesehatan.

9) Hak dan kewajiban Peserta

• Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan a) identitas
Peserta dan b) manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.

• Setiap Peserta yang telah terdaftar pa da BPJS Kesehatan berkewajiban untuk: a.

membayar iuran dan b. melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan
menunjukkan identitas Peserta pa da saat pindah domisili dan atau pindah kerja.10) Masa
berlaku kepesertaan

a. Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan membayar

Iuran sesuai dengan kelom pok peserta.

b. Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia.

c. Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh Peraturan BPJS.

11) Pentahapan kepesertaan

Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama
mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan;
Anggota TNI/PNS di ling kungan Kementerian Pertahanan dan ang gota keluarganya;
Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; peserta asuransi kesehatan
PT Askes (Per sero) beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan
kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Se lanjutnya tahap kedua meliputi seluruh
19
penduduk yang belum masuk sebagai Pe serta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1
Januari 2019.

PEMBIAYAAN

1. Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peser ta,
Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres
No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).

2. Pembayar Iuran

• bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

• bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.

• bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh
Peserta yang bersangkutan.

• Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan di
tinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan
dasar hidup yang layak.

3. Pembayaran Iuran

Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari
upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan pene rima
upah dan PBI).Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bu
lan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (pa ling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila
tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja ber
ikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2%
(dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi
Kerja.Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar
iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan
ke pada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.BPJS Kesehatan
20
menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta.
Dalam hal terjadi kelebih an atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan
memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14
(empat belas) hari kerja sejak dite rimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran
iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya.Ketentuan lebih lanjut
mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

4. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan
Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar
dengan sistem paket INA CBG’s.Mengingat kondisi geografs Indonesia, tidak semua
Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak
memungkinkan pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewe nang untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.Semua Fasilitas
Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani
pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien
dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas
kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara
dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

PELAYANAN

1. Jenis Pelayanan

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diper oleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa pelayan an
kesehatan (manfaat medis) serta akomo dasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans
hanya diberikan untuk pasien ru jukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang

ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Prosedur Pelayanan

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama- tama harus memperoleh pela yanan
kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan
21
kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama, kecuali da lam keadaan kegawatdaruratan medis.

3. Kompensasi Pelayanan

Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan
kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau
penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk
biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja
sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah,
dan swasta yang memenuhi persya ratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa
pela yanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans
hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai sesuai dengan kebutuhan medis.Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi
pemberian pelayanan:

a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai penge

lolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hi dup bersih dan sehat.

b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan
Hepatitis B (DPT HB), Polio, dan Campak.

c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi

bekerja sama dengan lembaga yang mem bidangi keluarga berencana. Vaksin untuk
imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah

22
Daerah.d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi
risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Meskipun
manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat yang tidak
dijamin meli puti: a. Tidak sesuai

prosedur; b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS; c.
Pelayanan bertujuan kosmetik; d. General check up, pengobatan alternatif; e. Pengobatan
un tuk mendapatkan keturunan, pengobatan impo tensi; f. Pelayanan kesehatan pada saat
bencana ; dan g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk
menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.

b). Asuransi Komersial

Asuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi secara
sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk membayar premi.
Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis asuransi ini, dan juga mereka
dapat memilih jenis program yang ditawarkan oleh asuransi komersial.
Asuransi komersial merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan untuk
menghasilkan keuntungan.
6.1. Sistem Pembayaran Asuransi :
• Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service
• Tarif diskon

6.2. Jasa per pelayanan (JPP) :

• Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan
• Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.
• Cara pembayaran tradisional.
• Penagihan berdasar pelayanan yang diberikan.
• Sumber dana dari perorangan

6.3. Sumber dana JPP bisa didapatkan dari :

• Pasien ataupun keluarga pasien
• Majikan atau perusahaan tempat pasien bekerja
• Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)

6.4. Beberapa metode pembayaran yang dilakukan oleh asuransi sesuai dengan
perjanjian dengan peserta :
• Deductible
Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh
pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai nominal
Rupiah).

23
 Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran2 kecil yang dapat ditanggung
sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih rendah
• Coinsurance
Perjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk menanggung
persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar
(biasanya berupa prosentase)
• Co payment
Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan
tertentu
Contoh : Muangthai per kasus membayar 30 bath
• Cast sharing (pembagian biaya)
Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui
deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka

Pembayaran juga dapat dilakukan oleh pasien secara perkasus yang dialami oleh
pasien seperti melahirkan dengan menggunakan seksio caessaria, pembedahan usus
buntu, ataupun sunat (khitan).

6.5. Pengelolaan klaim di pelayanan kesehatan

• Transaksi yang sudah di entry oleh petugas rumah sakit harus di verifikasi
setiap hari yang diketahui bersama antara petugas asuransi dan petugas rumah
sakit di bagian administrasi.
• Verifikasi :
– Kesesuaian data yang dimasukkan dengan bukti pendukung
– Kesesuaian data yang dimasukkan dengan tarif dasar pelayanan kesehatan
– Kesesuaian antara diagnose dan permintaan pelayanan
– Kesesuaian antara catatan medis
– Kesesuaian permintaan pelayanan dengan diagnose serta indikasi
medis dengan kewajaran pemeriksaan penunjang
• Jika ada yang tidak sesuai :
- Buat catatan ketidaksesuaian
- Lapor ke atasan
- Konfirmasi dengan pihak penyedia asuransi dan membuat solusi bersama

6.6. Cara pasien melakukan klaim :

• Surat pengantar tagihan
– Tanda tangan yang berhak mengajukan klaim
– Rekapitulasi tagihan
• Dokumen penunjang klaim seperti : tanda pengenal dan surat polis asuransi
Cara kerja pembiayaan pelayanan kesehatan

Prosedur pelayanan

24
 Pelayanan kesehatan

Cakupan Pembayaran Klaim

Premi asuransi

25
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal
25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai
untuk kesehatan dan kesejahte raan dirinya dan keluarganya
Asuransi sosial bertujuan untuk menjamin akses semua orang yang memerlukan pelayanan
kesehatan tanpa mempedulikan status ekonomi atau usianya. Prinsip itulah yang disebaut
sebagai keadilan sosial (social equity/social justice) yang menjadi falsafah hidup semua
orang di dunia. Asuransi sosial memiliki fungsi redistribusi hak dan kewajiban antara
berbagai kelompok masyarakat: kaya–miskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko rendah-risiko
tinggi, sebagai wujud hakikat peradaban manusia.

Program jaminan sosial sebenarnya juga sudah dikenal di Indonesia sejak lama. pada tahun
1968, pemerintah mengubah penyelenggaraan jaminan kesehatan bagi pegawai negeri dan
menerima pensiun berdasarkan Surat Keputusan Presiden No. 230/1968, yang dikenal
sebagai program Askes. Demikian juga dalam penyelenggaraan program jaminan pensiun
hari tua, pemerintah kemudian mendirikan PT Taspen (bagi Pegawai Negeri) dan PT Asabri
(bagi anggota TNI/Kepolisian), sedangkan untuk tenaga kerja swasta, pemerintah mendirikan
PT Jamsostek. Adapun badan penyelenggara program jaminan social dalam UU No. 40/2004
adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang sudah ada (PT Jamsostek, PT Askes, PT
Taspen, dan PT Asabri).

Namun kemudian Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 menetapkan, Jaminan Sosial Nasional
akan diselenggarakan oleh BPJS, yang telah dimulai 1 Januari 2014. Semua asuransi spsial
melebur menjadi JKN.

B. Saran
1. Agar pemerintah lebih memeperhatikan pelayanan jaminan kesehatan di
masyarakat dengan berbagai permasalahan yang ada.

26
2. Agar pemerintah lebih mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai
program-program jaminan kesehatan yang ada sehingga kepesertaan menyeluruh
terwujud.
3. Bagi masyarakat agar mengikutsertakan diri.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Askes Sosial, http://www.ptaskes.com/read/askessosial, accessed on; March

18th, 2015

2. Program Jamkesmas, http://www.ptaskes.com/read/askesjamkesmas, accessed

on; March 18th, 2015

3. Program Jaminan Pelayanan Kesehatan, www.jamsostek.co.id/content/i.php?

mid=3&id=16, accessed on; March 18th, 2015

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2010 Tentang

Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja,
http://www.jamsostek.co.id/content_file/file131_PP%2084%20th%202010.pdf,
accessed on; March 18th, 2015

5. Persyaratan Anggota Askes, http://www.askes.org/peserta-askes.html, accessed

on; March 18th, 2015

6. Peraturan Departemen Kesehatan Mengenai Jamkesmas,

http://buk.depkes.go.id/index.php?
option=com_docman&task=doc_download&gid=658&Itemid=58, accesed on; March
18th, 2015

7. Kebijakan Kemenkes Mengenai Jamkesda dan Jampersal,

http://www.depkeu.go.id/ind/others/bakohumas/BakohumasKemenKes/KebijakanJam
kesmas_Jampersal2011.ppt, accessed on; March 18th, 2015

28