Anda di halaman 1dari 18

PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF


DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
Nama: Penanggung Jawab: No regester: :256286
UMUM

By. Ny. R Tn. J DX. Medis :


Umur: Alamat: BBLC/SMK/ SUSPECT
SYNDROME
5 hari Sukowono
DOWN/ASFIKSIA
Agama: Tgl/jam MRS:
Islam 17 Mei 2019
Pekerjaan ortu: Tgl/jam pengkajian:
Wiraswasta 21 Mei 2019
Keluhan utama:
Pernafasan cuping Hidung dan bayi Sianosis
Riwayat Penyakit:
Ibu mengatakan anaknya di rawat di ruang bayi karena ada kelainan dan saat lahir bidan
mengatakan bayinya biru sehingga perlu dirawat

ANC :
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke 9-nya jumlah anaknya 10 jika sehat semua, tetapi ibu
pernah keguguran sampai 3 kali, pada kehamilan ini tidak pernah mual, muntah, dan pusing. Saat
ibu hamil ini ibu mengatakan sering mengikuti posyandu, diposyandu ibu mendapat vitamin dan
penambah darah, dan ibu rutin meminumnya. Saat ibu ada masalah terhadap kehamilanya ibu
periksa di bidan terdekat. Saat kehamilan ini ibu tidak pernah melakukan USG, karena ibu
menganggap bayinya sehat. Ibu mengatakan tanggal 16 Mei 2019 perut ibu kencang-kencang dan
dibawa Puskesmas Sukowono, bidan mengatakan ibu harus melahirkan di Rumah sakit karena
darahnya tinggi, ini kehamilan ke 9, pernah mempunyai riwayat keguguran 3 kali dan umur ibu
yang 36 tahun bidan tidak mau mengambil risiko dan ibu dirujuk ke RSD. Dr. Soebandi jember
INC:
Bayi Perempuan lahir secara spontan tanggal 17 Mei 2019 di ruang VK bersalin RSD. Dr soebandi
jember, Jam 23:15, BB : 2500gr, PB: 45cm, LK:34cm, LILA:12 cm. Tidak cacat, Anus +, Suspect
Down Sydrome, Ketuban meconium jernih, ballard Score 37 minggu
PNC:
Ibu mengatakan ini adalah anak ke 7-nya. Riwayat persalinan ibu pernah keguguran 3 kali. Pada
kehamilan ini Bayi lahir spontan, dengan pernafasan cuping hidung dan sianosis
B1 Airway: Breathing:
 Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas □ Merintih
 RR: 60 Kpm;  ekspansi dada
□ Sumbatan jalan napas □ Kesulitan bernapas adekuat/inadekuat
 ronchi □ batuk produktif/ tidak produktif skore down 4
□ wheezing □ barell cest □ Sianosis perifer/central
□ stridor □ pigeon cest □ pernafasan cuping hidung
 Retraksi dinding dada □ lain-lain……………………
□ dyspnea/orthopnea/apnea
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
 nadi 140 Kpm  akral hangat  imunisasi HB0
□ tensi  CRT <2 detik □ imunisasi BCG
………………..mmHg  suhu 36,7˚C □ imunisasi DPT 1,2,3
 BJ 1-BJ2 tunggal  mata konjungtiva anemis □ imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ murmur jarak antara kedua mata jauh □ imunisasi campak
 turgor < 2 detik
□ nyeri dada □ reaksi imunisasi
□ pucat/sesak saat aktifitas □ haus…………………………… …………….
Hematologi: □ UUB …………………………..
□ perdarahan dari □ in take cairan ………………..cc ………………………………
…………… □ out put cairan ………………..cc □ tidak pernah imunisasi
□ jumlah darah □ cairan balans ………………...cc □ alasan:
…………….cc □ dehidrasi □ overhidrasi □ ………………………
□ ptecie edema ………………………………..
□ rumple leed test posistif .
………………………………..
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
 KU lemah Pupil: isokor□ unisokor□ Gangguan indera: □ penghidu
□GCS:…………………… midriasis□ miosis□ unrespon □ penglihatan □ perabaan
…. Reflek: □ normal□ abnormal□ □ pendengaran, □
 CM□ Apatis parese ┼ □ plegi ┼ pengecapan
□ Somnolent □ Sopor□ □ nyeri kepala□ nyeri di Istirahat-tidur:tidur: jam/
Coma□ kejang ……….… hari
□ kaku kuduk □ PQRST………………………… □ insomnia □ enuresis
tremor □tidak segar sewaktu bangun
□ rewel □ gelisah

B4 Bladder/Perkemihan:
 BAK 2 Kph □ dysuria□ pyuria □ kateter □cytostomy
 warna kuning □hematuria□ poliuri □pancaran urine kuat/lemah
 bau amoniak □ inkontinensia□ oligouria □phymosis□ sirkumsisi
 menggunakan pampers □ anuria□retensi urin
Lain-lain :
..................................
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
 bibir merah cerry □ asites □ melena □ ASI □ susu formula
□ bibir/sudut pecah □spider nevi□ bising usus naik □ bubur halus □ bubur kasar
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney□ nyeri ulu hati □ sari buah □ sonde
□ lidah kotor □ retensi
□ nyeri supra pubis
□ gigi susu tumbuh …………………….cc
□ gigi susu lepas □ intake(I)
Nutrisi :
□ caries gigi, □anoreksia□ mual□ muntah□ nyeri ………..….kkal/hari
□ gigi berlubang telan□colostomy□ nyeri perut□ □kebutuhan
□moniliasis kembung. (K)............kkal/hari □ I-K=
□ copliks spot  BAB 1 Kph, □ diare/darah+ □ …………..........kkal/hari
□psudomembran konstipasi □ diet ………………….. …….
□ tonsil membesar □ makanan
antangan………….. □ alergi
makanan…….………..

Lain-lain : terpasang OGT


Pasien Puasa dan Observasi
residu
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
 Sendi: bebas/kontraktur  rambut bersih/kotor □ AKL bersih/kotor
□ terbatas pada □ lanugo+ □ ketombe □ □ iritasi perianal
………………. kutu□ rontok □ hidung □ meconium +
□ radang□nyeri bersih/kotor  lubang anus +
□ tulang intak/open/close  mulut bersih/kotor
frak.di  kulit bersih/kotor □ mandiri/parsial
.........................................… □ kulit intak □ mandi/berpakaian/makan/
□ eksternal fiksasi di  tali pusat blm lepas toileting/instrumental dibantu
ektremitas atas dextra □ icterus □ jejas……….
terpasang infus D10% □ Tengkorak bulat kecil dengan
 kekuatan otot: oksiput datar
kuat/lemah. □ Hidung kecil dengan batang
hidung tertekan kebawah
Lain-lain : posisi tangan □ Sendi hiperfleksibel dan lemas
fleksi, posisi kaki fleksi,
garis plantar seluruh telapak □ Leher pendek dan tebal
kaki □ lidah kecil
□ telinga kecil dan lebih rendah
dari sudut mata
□ Tungkai kelihatan pendek, jarak
ibu jari dengan jari kedua lebar

Kulit: daerah pucat, retak-retak,


vena jantung
Lanugo : Menipis

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:


Data Ibu: Perinatal:  Payudara : areola lebih jelas
Payudara ibu : □ lunak □ kehamilan 6 kali tonjolan 1-2mm
keras □ nyeri tekan usia kehamilan 37 mmg  Jenis kelamin : Labia
□ benjolan (fixed/ bergerak) lahir ditolong Bidan VK mayora besar, labia minora
Puting : □ menonjol□ datar BBL 2500 gr kecil
□tenggelam□ lecet/luka AS
ASI : □ keluar/ tidak keluar male:
□ menyusui□ tidak □ mimpi basah□ suara berubah
menyusui □ tumbuh jakun □ sex pranikah
□homosex□merokok
B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:
□ IMD □ ASI ekslusif □ takut □ menangis □ menjerit  new ballard score 37mgg
 kunjungan keluarga □ menolak perawat □ sedih  SMK □ KMK □
 kelahiran diharapkan □ cemas □ gelisah □ marah BMK
□ meronta □ menolak tindakan
□ keluarga responsive (Reflek primitive)
□ ingin pulang□ berduka
 reflek hisap kuat/lemah
□ tidak ada kekerasan □ kehilangan □ depresi
 reflek rooting +
fisik/non □ panik □ rendah diri □ malu
Fisik  reflek genggam
□ menunduk □ kontak mata
Psikologis orangtua:  reflek babinski +
negatif □ sulit bicara □ menarik
□ ortu  reflek moro +
diri
menangis/unkooperatif □ kunj. posyandu rutin/tidak
□ berduka □ kehilangan Growth: rutin
□ depresi □ panic  BBL 2500gr BBS 2510gr
□ KPSP (S/M/G) □ TDD
 cemas □ banyak  BBD……….. □ BBI
(N/G) □ TDL (N/G) □
Tanya □ status gizi (…….%)
CHAT (N/G) □
 LK 34 cm (N/L/K)
□ menyalahkan diri sendiri KMME (N/G) □ GPPH (N/G)
 LILA 12 cm (N/L/K)
□ menyalahkan orang lain
□ tidak menghiraukan anak  Penurunan BB % □ Aktifitas bermain baik
□ □ malas bermain
…………………………… □ lain-lain:
… ………………………

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:


□ peran berhubungan □ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
dengan nilai baik-buruk masyarakat tentang
□ memahami nilai beragama
keluarga/sebaya/lingkungan □ melaksanakan kegiatan ibadah ………………………………
terganggu □ distress spiritual
□ minum alcohol □ ………………………………
narkoba □ melaksanakan ritual/tradisi
□ kebutuhan belajar: budaya
…….… ……….………………

…………………………… ……………………………….
.…………………………
□ mempunyai adat-istiadat
..
tentang kesehatan
□ lingkungan keluarga/ ……………
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat ……………………………….
……………………..…….

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:


□ Laboratorium □ Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
(tanggal/hasil/satuan) ........................................................ lengkap/ dosis pemberian/ cara
pilih yang focus dan sesuai .... pemberian)
.............................................. □ ECG (tanggal/hasil)
 D10 % 10tpm
... ............................................
 Inj ampicilin 2x125mg
□ lain-lain (tanggal/hasil)  Inj gentamicin 1x12mg
 Inj Vit. K 1mg
 Inj Hb0
 Salep Mata

Hasil lab tgl 18-05-2019 19:04

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 16.6 14.5-22.5 gr/Dl

Lekosit 11.3 5.0 -21.0 109/L

Hematokrit 49.3 45-67%

Trombosit 260 45-67%

GDA 45 <200 mg/dl

Hasil lab tgl 19-05-2019 10:47

Jenis pemeriksaan Hasil Normal


GDA 60 <200 mg/dl

Hasil lab tgl 20-05-2019 11:43

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

HEMATOLOGI
PPT
PPT Penderita 13.6

PPT Kontrol 10.0 Beda dengan control < 2 detik

APPT

APPT Penderita 44.2

APPT Konrol 27.3 Beda dengan Konrol < 7 detik

Kesimpulan : Faal koagulasi terdapat pemanjangan factor intrinsic bermakna

Kebutuhan Cairan Pasien :

1. Hari Ke 5
a. Kebutuhan cairan hari ke 5 : 120 x 2,5 kg = 300cc
b. Pasien berada di Infant Warmer = 20 x 2,5 kg = 50 cc
c. Pasien menggunakan O2 Nasal 1 lpm = 20 x 2,5 kg = 50 cc,
d. Keb cairan 300 + 50 – 50 = 300cc/hari
e. Cairan infus : 11 x 24 = 240cc/hari
f. Residu Pasien Coklat, pasien dipuasakan

2. Hari Ke 6
a. Kebutuhan cairan hari ke 6 : 135 x 2,5 kg = 337cc
b. Pasien berada di Infant Warmer = 20 x 2,5 kg = 50 cc
c. Pasien menggunakan O2 Nasal 1 lpm = 20 x 2,5 kg = 50 cc
d. Keb cairan 337 + 50 – 50 = 337cc/hari
e. Cairan infus : 13 x 24 = 312cc/hari
f. Residu Pasien Keruh, pasien dipuasakan

3. Hari Ke 7
a. Kebutuhan cairan hari ke 7 : 150 x 2,4 kg = 360cc
b. Pasien berada di Infant Warmer = 20 x 2,5 kg = 50 cc
c. Pasien menggunakan O2 Nasal 1 lpm = 20 x 2,5 kg = 50 cc
d. Keb cairan 360 + 50 – 50 = 360cc/hari
e. Cairan infus : 15 x 24 = 360cc/hari
f. Residu Pasien masih Keruh, pasien dipuasakan
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL
1 Ds : -
21/5/19 Do:
15:00 Rr : 60 kpm
Ronchi +/+ Kadar CO2 Ketidakefektifan pola
N: 140 kpm meningkat nafas
S: 36,7oC
O2 nasal 1 Lpm
Retraksi dada ringan
3. Ds : -
25/4/19 Do :
23.00 Residu berwarna coklat Resiko Disfungsi
Pendarahan pada
Tinja berwarna kehitaman motilitas
sistem pencernaan
Pasien dipuasakan Gastrointestinal
Hasil Lab Faal koagulasi memanjang

Ds: -
Do :
Tali pusar belum terlepas
Keadaan tali pusar basah, berwarna
hitam dan kotor Pertahanan
K/U lemah Imunologis tidak Resiko Infeksi
N: 140 kpm efektif
S: 36,7oC
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kadar CO2 meningkat d.d Rr : 60 kpm, Ronchi +/+, pasien

menggunakan O2 nasal 1 Lpm, retraksi dada ringan

2. Resiko Infeksi b.d Pertahanan Imunologis tidak efektif d.d tali pusar belum terlepas, keadaan

tali pusar basah, berwarna hitam dan kotor

3. Resiko Disfungsi motilitas Gastrointestinal b.d Perdarahan pada sistem pencernaan d.d Residu

berwarna coklat, Tinja berwarna kehitaman, pasien dipuasakan


INTERVENSI
TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KRITERIA HASIL
21/5/19 Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : pola napas 1. Monitoring: 1. Mengetahui keadaan umum
b.d kadar CO2 meningkat d.d efektif dalam waktu 3 a. Suara nafas pasien sehingga memudahkan
Rr : 60 kpm, Ronchi +/+, x 24 jam b. Frekuensi pernafasan menentukan intervensi
pasien menggunakan O2 Kriteria hasil : c. Adanya pucat dan Sianosis selanjutnya
nasal 1 Lpm, retraksi dada 1. Rr : 30-55kpm d. TTV 2. Meminimalkan sesak nafas
ringan 2. N : 100- 150kpm e. Saturasi Oksigen yang diderita pasien
o
3. S : 36.5-37.5 C f. Retraksi dada 3. Edukasi yang diberikan kepada
4. Suara nafas g. Pola Nafas keluarga merupakan sarana
vesikuler. 2. Nursing Treatmen: transfer ilmu pengetahuan dan
5. Tidak ada suara a. Posisikan bayi sedikit ekstensi keterampilan sehingga dirumah,
nafas tambahan b. Posisikan bayi senyaman mungkin keluarga mengerti bagaimana
c. Optimalkan pemberian cairan cara merawat bayinya.
d. Kontrol O2 di manometer agar tekanan-nya 4. Cara efektik untuk mengatasi
sesuai dengan pasien ketidakefektifan pola nafas
e. Posisi selang nasal kanul agar tidak terlepas yang diderita pasien
f. Kontrol air yang berada di tabung manometer
agar kelembapan terjaga
g. Lakukan fisioterapi dada
3. Edukasi
a. Keluarga tentang penyebab sesak nafas
b. Keluarga tentang gejala sesak
c. Keluarga tentang kondisi anaknya
d. Informasikan kepada keluarga tentang tindakan
yang dilakukan
e. Jika anaknya sesak anjurkan keluarga untuk
membawa ke pelayanan kesehatan
4. Kolaborasi
a. Oksigen
b. Pemberian nebulizer k/p
21/5/19 Resiko Infeksi b.d Tujuan : Infeksi tidak 1. Observasi 1. Mengetahui keadaan umum
Pertahanan Imunologis tidak terjadi dalam waktu a. Tanda dan gejala infeksi pasien sehingga memudahkan
efektif d.d tali pusar belum 3x24 jam b. Keadaan tali pusat menentukan intervensi
terlepas, keadaan tali pusar Kriteria hasil : c. Hasil angka leukosit selanjutnya
basah, berwarna hitam dan 1.Tidak ada tanda d. Tanda-tanda vital 2. Meminimalkan resiko infeksi
kotor infeksi ( Tumor, e. Kesadaran Bayi tidak terjadi pada pasien
kalor, dolor, rubor, f. Pengetahuan keluarga tentang infeksi 3. Edukasi yang diberikan kepada
function laesa) 2. Nursing treatmen keluarga merupakan sarana
2.Suhu 36,5oC – a. Pertahankan teknik aseptic transfer ilmu pengetahuan dan
37,5oC b. Lakukan cuci tangan 5 momen keterampilan sehingga dirumah,
3.Tali pusar bayi c. Lakukan perawatan tali pusar keluarga mengerti bagaimana
terawat d. Jaga kebersihan badan dan lingkungan bayi cara merawat bayinya.
4.Keluarga mengerti e. Ganti pampers jika BAB bayi penuh 4. Cara efektik untuk mengatasi
tanda infeksi f. Desinfektan tempat tidur bayi infeksi agar tidak terjadi
5.Leukosit normal 3. Edukasi
-9
5.0-20.0 10 /L a. Perawatan tali pusar dirumah
b. Keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
c. Anjurkan keluarga menjaga kebersihan tali pusat
d. Ajarkan keluarga cara mencuci tangan yang
benar
e. Anjurkan keluarga mencuci tangan dengan
sabun
f. Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan saat
masuk keruang bayi
4. Kolaborasi:
a. Pemberian antibiotic dengan dokter
21/5/19 Resiko Disfungsi motilitas Tujuan : Disfungsi 1. Observasi 1. Mengetahui keadaan umum
Gastrointestinal b.d motilitas a. Residu pencernaan bayi pasien sehingga memudahkan
Perdarahan pada sistem gastrointestinal tidak b. Tinja bayi menentukan intervensi
pencernaan d.d Residu terjadi dalam waktu c. Kulit Sianosis atau pucat selanjutnya
berwarna coklat, Tinja 3x24 jam d. Berat badan Bayi 2. Meminimalkan disfungsi
berwarna kehitaman, pasien Kriteria Hasil : e. Hasil laboratorium motilitas Gastrointestinal agar
dipuasakan 1. Residu Bayi jernih f. Bising Usus bayi tidak terjadi
tidak coklat dan g. Apakah bayi bisa buang angina 3. Edukasi yang diberikan kepada
Hasil Lab. Faal koagulasi
keruh h. Distensi Abdomen keluarga merupakan sarana
memanjang
2. Tinja bayi 2. Nursing Treatmen transfer ilmu pengetahuan dan
berwarna coklat a. Puasakan bayi keterampilan.
tidak hitam b. Hitung kebutuhan cairan 4. Cara efektik untuk mengatasi
3. Abdomen Lunak c. Pertahankan cairan parenteral resiko disfungsi motilitas
4. Bising Usus 5- d. Pasang OGT gastrointestinal.
20kpm e. Program TF jika memungkinkan lanjut
5. Tidak ada mual pemberian minum secara oral
dan muntah 3. Edukasi
6. Pasien minum/ a. Keluarga tentang kondisi bayinya
oral ataupun b. Keluarga tentang pemberian Transfusi darah
minum/sonde 4. Kolaborasi
a. Pemberian Tranfusi darah dengan dokter
b. Pemberian obat antikoagulan dengan dokter
c. Diet yang tepat dengan petugas gizi
d. Nutrisi yang tepat dengan petugas gizi
e. Cek Laboratorium
IMPLEMENTASI

TGL/JAM DX NO IMPLEMENTASI PARAF


21-05-2019 I 1 Memonitor Suara nafas, adanya sianosis pola nafas,
07.00 serta retraksi dada
R/ Terdapat suara Ronchi, pasien tidak sianosisis,
retraksi dada ringan

I, II 2 Memonitor tanda-tanda vital pasien


R/ RR: 52kpm, S: 36,8oC, N: 140kpm

I 3 Memposisikan pasien ekstensi


R/ pasien posisi ekstensi

I 4 Mengisi air di tabung manometer


R/ Tabung manometer terisi Air sesuai batas

II 5 Mempertahankan teknik aseptic


R/ Cuci tangan 6 langkah

II 6 Mengobservasi keadaan tali pusat serta tanda gejala


infeksi dan Tinja bayi
R/ Tali pusat belum lepas, keadaan basah dan
berwarna hitam, tidak terbungkus kasa, terdapat Tinja
warna kehitaman

Mengganti Pampers bayi


II 7 R/pampers diganti

Menjaga kebersihan tempat tidur pasien


II 8 R/ merapikan tempat tidur pasien serta lingkungan
pasien

III 9 Mengobservasi Residu percernaan,


R/ Residu coklat

III 10 Mempuasakan bayi


R/ Bayi puasa > Observasi residu

III 11 Menimbang BB bayi


R/2500 gr

III 12 Menghitung kebutuhan cairan pasien


R/ Kebutuhan cairan hari ke 5 : 120 x 2,5 kg = 300cc
Pasien berada di Infant Warmer = 20 x 2,5 kg = 50 cc
Pasien menggunakan O2 Nasal 1 lpm = 20 x 2,5 kg =
50 cc,
Keb cairan 300 + 50 – 50 = 300cc/hari
Cairan infus : 11 x 24 = 240cc/hari
I,II,III 13 Berkolaborasi pemberian antibiotic, antikougulan dan
oksigen dengan dokter
R/ Inj Ampisilin sx 2x125 mg, Inj gentamici 1x12mg,
dan Inj. Vit K 1 mg, Oksigen nasal kanul 1 Lpm

III 14 Berkolaborasi pemberian Tranfusi FFP dengan dokter


R/ Tranfusi FFP 40 cc, karena keluarga tidak ada di
RS untuk meminta persetujuan, tranfusi di tunda

I 15 Mengoptimalkan pemberian cairan parenteral


R/ Terpasang infus D10%
TGL/JAM DX NO IMPLEMENTASI PARAF
22-05-2019 I 1 Mengobservasi Suara nafas, retraksi dada, serta
07.00 sianosis
R/ Terdapat ronchi, retraksi dada ringan, tidak ada
sianosis

II 2 Mengobservasi tali pusar, tanda gejala infeksi


R/ Tali pusat belum terlepas, terbungkus kasa, tali
pusar kering berwarna hitam

I,II 3 Mengobservasi residu dan melihat terdapat sianosis


atau tidak
R/ Residu keruh, tidak ada sianosis

Menimbang BB bayi
III 4
R/2510 gr

Menghitung kebutuhan cairan pasien


III 5
R/ Kebutuhan cairan hari ke 6 : 135 x 2,5 kg = 337cc
Pasien berada di Infant Warmer = 20 x 2,5 kg = 50 cc
Pasien menggunakan O2 Nasal 1 lpm = 20 x 2,5 kg =
50 cc
Keb cairan 337 + 50 – 50 = 337cc/hari
Cairan infus : 13 x 24 = 312cc/hari
Residu Pasien Keruh, pasien dipuasakan
I, II 6 Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ RR: 56x/mnt, S: 38.10C, N: 130x/mnt

III 7 Mengedukasi keluarga tentang kondisi bayinya dan


menjelaskan tentang pemberian Transfusi serta
meminta persetujuan
R/ keluarga kooperatif dan setuju dilakukan transfusi

I,II 8 Berkolaborasi pemberian transfuse dengan dokter


R/ Suhu tubuh pasien tinggi 38,1oC transfusi di tunda,
pasien diberi parasetamol

III 9 Mengobservasi tanda-tanda vital


R/ S: 37,2oC, RR : 55kpm, N : 130kpm, transfusi FFP
dilakukan pemberian 40cc

II 10 Menjaga kebersihan tempat tidur pasien


R/ tempat tidur pasien bersih

II 11 Mengganti pampers bayi


R/pampers diganti

II 12 Menjelaskan kepada keluarga cara mencuci tangan


yang benar, perawatan tali pusar, serta menjelaskan
tanda gejala infeksi
R/ keluarga kooperatif

I,II,III 13 Berkolaborasi pemberian antibiotic, antikougulan dan


oksigen dengan dokter
R/ Inj Ampisilin sx 2x125 mg, Inj gentamici 1x12mg,
dan Inj. Vit K 1 mg, Oksigen nasal kanul 1 Lpm

I 14 Memposisikan selang nasal kanul yang tepat


R/ selang nasal kanul di posisikan ke hidung dan di
plester
TGL/JAM DX NO IMPLEMENTASI PARAF
23-05-2019
22.00 II 1 Memonitor suara nafas dan frekuensi nafas
R/ suara nafas vesikuler
RR : 40 x/mnt

II 2 Memposisikan bayi sedikit ekstensi


R/ Posisi pasien ekstensi

II,III 3 Mengoptimalkan pemberian cairan


R/ terpasang cairan infus D10%

II 4 Mengobservasi tali pusar, tanda gejala infeksi


R/ Tali pusat belum terlepas, terbungkus kasa, tali
pusar kering berwarna hitam

I,II,III 5 Memonitor TTV


R/ RR: 40x/mnt, S: 36.60C, N: 120x/mnt

III 6 Menimbang Berat badan bayi


R/2495gr

III 7 Menghitung kebutuhan cairan dan minum


R/ Kebutuhan cairan hari ke 7 : 150 x 2,4 kg =
360cc
Pasien berada di Infant Warmer = 20 x 2,5 kg = 50
cc
Pasien menggunakan O2 Nasal 1 lpm = 20 x 2,5
kg = 50 cc
Keb cairan 360 + 50 – 50 = 360cc/hari
Cairan infus : 15 x 24 = 360cc/hari
Residu Pasien masih Keruh, pasien dipuasakan

Mengobservasi Suara nafas, retraksi dada, serta


I 8 sianosis
R/ Terdapat ronchi, retraksi dada ringan, tidak ada
sianosis

Mengobservasi tali pusar, tanda gejala infeksi


II 9 R/ Tali pusat belum terlepas, terbungkus kasa, tali
pusar kering berwarna hitam

III 10 Mengobservasi residu dan melihat terdapat


sianosis atau tidak
R/ Residu keruh, tidak ada sianosis

II 11 Mengganti Pampers
R/ pampers diganti

I,II,III 12 Berkolaborasi pemberian antibiotic, antikougulan


dan oksigen dengan dokter
R/ Inj Ampisilin sx 2x125 mg, Oksigen nasal
kanul 1 Lpm

I Mengisi air di tabung manometer


R/ Tabung manometer terisi Air sesuai batas
EVALUASI

DIAGNOSA CATATAN
TGL/JAM PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
21-05-2019 DX 1 S:
15:00 O:
1. RR: 52x/mn
2. S: 36,80C
3. N: 140x/mnt
4. Ronchi +
5. Retraksi dada ringan
6. Terpasang O2 nasal 1 Lpm
7. Suara Nafas vesikuler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

DX II
S:-
O:
1. K/U lemah
2. Terpasang OGT
3. Tali pusar belum lepas
kondisinya basah dan
berwarna hitam
4. Keadaan sedikit kotor
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

DX III S:-
O:
1. Residu coklat
2. Tinja bewarna kehitaman
3. Pasien dipuasakan
4. Terpasang OGT
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
EVALUASI
DIAGNOSA CATATAN
TGL/JAM PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
22-05-2019 DX 1 S:
15:00 O:
1. RR: 56x/mn
2. S: 38,10C
3. N: 130x/mnt
4. Ronchi +
5. Retraksi dada ringan
6. Terpasang O2 nasal 1 Lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

DX II S:-
O:
1. K/U lemah
2. Tali pusar belum lepas
kondisinya basah dan
berwarna hitam
3. Keadaan bersih
4. Terbungkus kasa
5. Tidak ada tanda infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

DX III
S:-
O:
1. Residu keruh
2. Pasien tidak BAB
3. Pasien dipuasakan
4. Terpasang OGT dalam cek
Residu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
EVALUASI
DIAGNOSA CATATAN
TGL/JAM PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
24-05-2019 DX 1 S:
06:00 O:
1. RR: 40x/mn
2. S: 36,60C
3. N: 120x/mnt
4. Ronchi + Wheezing
5. Pernafasan Cuping hidung -
6. Retraksi dada ringan
7. Terpasang O2 nasal 1 Lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

DX II
S:-
O:
1. K/U lemah
2. Tali pusar belum lepas
kondisinya kering dan
berwarna hitam
3. Keadaan bersih
4. Terbungkus kasa
5. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

DX III S:-
O:
1. Residu sedikit keruh
2. Pasien BAB berwarna
coklat campur hitam
3. Pasien dipuasakan
4. Terpasang OGT dalam cek
Residu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan