MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUKRADI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 1

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E G H I
1 Keluarga mengikuti program KB Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y 1
Jumlah nilai 1 5
jumlah N 7
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUNARDI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 2

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T T 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK RAMIDI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 3

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T N 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK KHOIRUL ABAD No RT 2

Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 3

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N Y 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N N 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T N N 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.67
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUBIYANTO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 4

Nama Surv
WAH
Pertanyaan KK Anak Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T 0
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK TUGINI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 5

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan KK Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUKARI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 6

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan KK Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SETYO BUDI ANTORO No RT 2

Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 6

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N Y 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y N 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.83
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUTARNO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 7

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan KK Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK RUSIAN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 8

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK TUWADI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 9

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB Y T N N 0
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N T N N 0
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y N N N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y N Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y T Y T 0
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 5 DISINI !!
Indikator KS 0.43
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MUSRINAH No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 10

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan KK Anak Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK ESWANTO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 11

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N Y 1
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N Y 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N Y 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N N 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat T T T N N 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 6 TULIS JUMLAH N
jumlah N 4 DISINI !!
Indikator KS 0.75
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MISWAN AL TURAH No RT 2

Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 11

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan KK Anak Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 2 TULIS JUMLAH N
jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 0.50
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SITI MURNI No RT 3

Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 11

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan KK Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUWADI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 12

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB Y N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.80
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUNGARI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 13

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G I
1 Keluarga mengikuti program KB Y N N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N Y N N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y N 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T T N 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 6 DISINI !!
Indikator KS 0.83
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK RUBIYATI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 14

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan KK Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N
jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK PAIMAN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 15

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F G I
0
N
N
N
N
N
N

N
0
1

0
1
2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK YASMIN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 16

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
F G H I
N N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N

N
Y Y Y 1
Y Y Y 1
Y Y Y 1
Y Y Y 1
5 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK BEDJO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 17

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
0
1

0
1
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK WARTINAH No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 18

Nama Surv
WAH
Pertanyaan KK Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D F
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
G H I
N
N
N
N
N
N
N

N
1
1

0
1
3 TULIS JUMLAH N
8 DISINI !!
0.75
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MUH ASRONI No RT 1

Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 19

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
0

N
1
1

0
1
4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUJADI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 20

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F G I
N N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N

N
Y Y 0
N N 1

N N 0
Y Y 1
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK KASIYANTO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 21

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
0
N
N
N
N
N
N

N
1
1

1
0
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MUHAYAT No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 22

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F G I
N N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N

N
Y Y 0
N N 1

N N 0
Y Y 1
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUPRIYANTO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 23

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F G I
N N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N

N
Y Y 1
Y N 1

T N 0
Y Y 1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUNYATMI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 24

Nama Surv
WAH
Pertanyaan KK Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D F
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar T
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS)

Anak) Anak Nilai

Keluarga
G H I
N
N
N
N
N
0
N

N
1
1

1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUYAT No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 25

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N Y
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak) Nilai

Keluarga
F G I
N N 1
N N 1
N N N
N N N
N Y 1
N N N
N N N

N
Y T 0
Y N 1

N N 0
Y T 0
4 TULIS JUMLAH N
5 DISINI !!
0.57
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUKIRMAN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 26

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
1
1

0
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUKARDI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 27

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F G I
N N 1
N N N
N N N
N N N
N Y 1
N N N
N N N

N
Y Y 1
N N 1

N N 0
T Y 0
4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SARMAN No RT 2
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 27

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
0
1

0
2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SISWANTO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 28

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
1
1

0
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MARYO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 29

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
0

N
0
1

0
1
3 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MASSYAFA No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 30

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
F G H I
N N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N

N
Y Y Y 1
Y N N 1
T N N 0
Y Y Y 1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK RUSMIN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 31

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N Y
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak) Nilai

Keluarga
F G I
N N 1
N N 1
N N N
N N N
N Y 1
N N N
N N N

N
Y Y 0
Y N 1

T N 0
Y Y 1
5 TULIS JUMLAH N
5 DISINI !!
0.71
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK WAWAN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 32

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan KK Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N Y
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y N
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T N
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
1
N
N

N
1
1

0
1
5 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.83
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SASONGKO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 33

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
N 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N

N
Y 0
N 1

N 0
Y 1
2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK EKO ADI No RT 1

Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 34

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
SEHAT (IKS)

Anak Anak) Anak Nilai

Keluarga
F G H I
N N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N

N
Y Y Y 0
Y N N 1
Y N N 1
Y Y Y 1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SARDI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 35

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
0

N
0
1

1
1
4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK PAINI No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 36

Nama Surv
WAH
Pertanyaan KK Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D F
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih T T
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
T T
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
G H I
N
N
N
N
N
N
N

N
1
0

0
1
2 TULIS JUMLAH N
8 DISINI !!
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SISWANTO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 37

Nama Surv
SALSA
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
1
1

1
1
5 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUROSO No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 38

Nama Surv
LAKSMI
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
0
1

1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUTARMAN No RT 1
Alamat BANJARSARI RT01 RW01 BEJEN No Bangunan 39

Nama Surv
WAH
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
(IKS)

Anak Anak Nilai

Keluarga
F H I
1
N
N
N
N
N
N

N
0
1

1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
SEHAT (IKS)

Anak Anak) Anak Nilai

Keluarga
F G H I

0 TULIS JUMLAH N
0 DISINI !!
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT 1
RW 1
DESA BANJARSARI

KELUARG
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Keluarga mengikuti program KB 1 1 1 1 N N N 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N 1 N N N 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N 0 N N
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
8 N N N N N N N N
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 1 1 0 0 0 1 0 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 1 1 1 1 1 1 1 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 1 0 0 0 1 1 1 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1 1 1 1 0 1 1 1
Jumlah nilai 1 5 4 3 4 2 4 3 5
jumlah N 7 7 7 6 8 7 8 6
Indikator KS 1.00 0.80 0.60 0.67 0.50 0.80 0.75 0.83

Kategori Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat
 KELUARGA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
N N 0 N 1 N N 1 1 N 0 1 1 N 1
N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N 1 N N N N N N N N N N
N N N N 1 N N N N N N N N N N
N N N N 1 N N N N N N N N N N
N N 0 N N N N N N N N N N N N
N N 1 N N N 0 N 1 0 N N N N 0

N N N N N N N N N N N N N N N

1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 3 3 4 6 2 3 4 5 3 2 5 3 3 4
8 8 5 8 4 8 7 7 6 7 7 7 7 8 6
1.00 0.75 0.43 1.00 0.75 0.50 0.60 0.80 0.83 0.60 0.4 1 0.6 0.75 0.666667
Tidak Tidak
Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
Sehat Sehat
 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 1 1 N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
N N N N N 1 N N N N N N 1 N N
N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N 1 N 1 N N N N 1 1 N
N N N N 0 N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N 0 N N N N

N N N N N N N N N N N N N N N

0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1
3 3 3 4 4 4 4 4 2 4 3 4 5 5 2
7 7 7 7 7 5 7 6 7 7 6 7 5 6 7
0.60 0.6 0.6 0.8 0.8 0.571429 0.8 0.666667 0.4 0.8 0.5 0.8 0.714286 0.833333 0.4

Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra SehatTidak SehatPra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Tidak Sehat
 Cakupan IKS jumlah N tiap
39 40 41 42 43 44 RT/Rw/Desa indikator
1 1 N 1 1 1 87.50 12 28 4
N N N N N N 100.00 42
N N N N N N 100.00 43
N N N N N N 100.00 43
N N N N N N 100.00 37
N N N N N N 0.00 42 2
N 0 N N N N 25.00 36 2 6

N N N N N N #DIV/0! 44

0 0 1 1 0 0 47.73 0 21 23
1 1 0 1 1 1 97.73 0 43 1
1 1 0 1 1 1 43.18 0 19 25
1 1 1 1 1 1 86.36 0 38 6
4 4 2 5 4 4 0
7 6 8 7 7 7 0 Jumlah Keluarga
0.8 0.666667 0.5 1 0.8 0.8 0.18 44
Jumlah IKS > 0,8
Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak Sehat 8 4