a

INTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US )SEKOLAH DASAR

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGERANG TAHUN 201712018

Nama Sekolah NSS Status Akreditasi , ,,, ,,,,, Tahun

Hari/ Tangga
A amat Sekolah

I. PESERTA
Jumlah
No Nama Sekolah lnduk Ket.
Peserta Ruangan Hadir Tidak Hadir
1 Oranq Ruanq Oranq Oranq

No Nama Sekolah Yang Menggabung Ket.

Peserta Ruangan Hadir Tidak Hadir
1. Qrqg Ruang .-, ,, . Orang
2. 0ran Ru .,,..,. Oranq
JUMLAH Oranq Ruanq Oranq Oranq

II. PENGAWAS
a, Jumlah Pengawas Orang
b, Pengawas Yang Hadir Orang
c Pengawas Yang Tidak Hadir Orang

d Surat Tugas Pengawas Ada Tidak Ada

e Jadwal Pengawas Ada Tidak Ada
f Label Pengawas Ada Tidak Ada

III. SEKOLAH
a, Program Keqa Ada Tidak Ada
b, Daftar Nominasi Tetap (DNT) Ada Tidak Ada
c. Kartu Peserta US Ada Tidak Ada
d Album Fhoto Peseda US Ada Trdak Ada
e. Denah Ruang Ada Trdak Ada
t. Denah Tempat Duduk/Ruang Ada Trdak Ada

S Nomor Peserta Me,1a Ada Trdak Ada

h. Daftar Hadir Peseda US Ada Tidak Ada

l, Tata Tefiib Peseda US Ada Tldak Ada

j Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada
k Berita Acara Serah Terima Naskah Ada Tidak Ada
I Label Panitra Ada Tidak Aca
m SK Kepanitiaan dari Sekolah Ada Tidak Aoa
n, Surat Pernyataan Panitia & Pengawas Ada I rdak Aoa

o, Catatan Harian Penyelenggaraan US Ada T dak Ada

IV. SITUASI UMUM PENYELENGGARAAN

a. Pengarahan Kepsek Kepada Panitia Ada Tldak Ada
b. Pengarahan Kepsek Kepada Pengawas Ada Tidak Ada
c. Penlelasan Tata Teftib & Pengisian LJK Ada Tidak Ada
d, Kesesuaian Mata Pelajaran & Soal Sesuai Tidak

e Daftar Hadir Peserta Berdasarkan Pengawas Ya Tidak

f. Pengisian Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada

S Jumlah LJK Sesuai Jumlah Peserta Hadir Ya Tidak

V. CATATAN PENTING SELAMA KEGIATAN

lVengetah u i, Tanggal:........ 2018

Kepala Sekolah Petugas lVonitoring,

NIP NIP
 INTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US )SEKOLAH DASAR
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGERANG TAHUN 201712018

Nama Sekolah NSS Status Akreditasi , ,,,,,,,,, Tahun

Hari/ Tangga
A amat Sekolah

I. PESERTA
Jumlah
No Nama Sekolah lnduk Ket.
Peserta Ruangan Hadir Tidak Hadir
1 Oranq Ruanq 0ranq Oranq

No Nama Sekolah Yang Menggabung Ket.

Peserta Ruanqan Hadir Tidak Hadir
1
Qplg Ruang .-, ,,.. Orang
2. Oran Ru .,,..,. Oranq
JUMLAH Orano Ruanq Oranq Oranq

II. PENGAWAS
a, Jumlah Pengawas 0rang
b, Pengawas Yang Hadir Orang
c Pengawas Yang Tidak Hadir Orang

d Surat Tugas Pengawas Ada Tidak Ada

e Jadwal Pengawas Ada Tidak Ada
f Label Pengawas Ada Tidak Ada

III. SEKOLAH
a, Program Keqa Ada Tidak Ada
b, Daftar Nominasi Tetap (DNT) Ada Tidak Ada
c. Kartu Peserta US Ada Tidak Ada
d Album Fhoto Peseda US Ada Trdak Ada
e. Denah Ruang Ada Trdak Ada
t Denah Tempat Duduk/Ruang Ada Trdak Ada

S Nomor Peserta Me,1a Ada Trdak Ada

h. Daftar Hadir Pesefia US Ada Tidak Ada

i, Tata Teftib Peseda US Ada Tidak Ada

j Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada
k Berita Acara Serah Terima Naskah Ada Tidak Ada
I Label Panitia Ada Trdak Acia

m SK Kepanitiaan dari Sekolah Ada Tidak Aoa

n, Surat Pernyataan Panitia & Pengawas Ada I rdak A0a

o, Catatan Harian Penyelenggaraan US Ada T dak Ada

IV. SITUASI UMUM PENYELENGGARAAN

a. Pengarahan Kepsek Kepada Panitia Ada Tldak Ada
b. Pengarahan Kepsek Kepada Pengawas Ada Tidak Ada
c. Penlelasan Tata Te(ib & Pengisian LJK Ada Trdak Ada
d, Kesesuaian Mata Pelajaran & Soal Sesuai Tidak

e Daftar Hadir Peserta Berdasarkan Pengawas Ya Tidak

f. Pengisian Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada

S Jumlah LJK Sesuai Jumlah Peserta Hadir Ya Tidak

V. CATATAN PENTING SELAMA KEGIATAN

l\i engetah u i, Tanggal:....... 10 to

Kepala Sekolah Petugas lVonitoring,

NIP NIP