SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angga Rinaldi

Tempat dan tanggal lahir : Maroanging, 29 Maret 1995

Pendidikan : D-III Keperawatan

Formasi yang dilamar : Perawat Terampil

Nomor registrasi pendaftaran : 2126407983

Alamat : Desa Cinnong Kec.Sibulue Kab.Bone

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2( dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Watampone, 07 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Ttd
ANGGA RINALDI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MARHANA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LOMPENGENG,09 DESEMBER 1990
PENDIDIKAN : D-III KEPERAWATAN
FORMASI YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
NOMOR REGISTRASI PENDAFTARAN : 1265206910
ALAMAT : DESA LETTA TANAH KEC.SIBULUE
KAB.BONE

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN,

SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK
PENGANGKATAN SEBAGAI PNS (TMT PNS) DI LINGKUP PEMERINTAH
KABUPATEN BONE.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Watampone, 15 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

MARHANA