PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 2443001 E-mail : puskesmasbagendit2017@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT
Nomor : ........./SK/PKM.BGT/..../2018

TENTANG
PENETAPAN PANDUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM ........
DI UPT PUSKESMAS BAGENDIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan program pelayanan UKM di

Puskesmas, perlu disusun panduan program yang jelas di
Puskesmas, sehingga setiap pelaksana program akan
melakukan tugas sesuai dengan panduan yang diberikan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dipandang pelu ditetapkan keputusan Kepala
UPT Puskesmas Bagendit tentang penetapan panduan
penyelenggaraan program ........... di UPT Puskesmas
Bagendit;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46
tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
4. Peraturan Bupati Garut nomor 27 tahun 2016 tentang
Kedudukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah
 2

Kabupaten Garut;
5. Peraturan Bupati Garut Nomor 1436 Tahun 2015 Tentang
Tata Kelola Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas
Bagendit Dengan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Penuh;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT
TENTANG PENETAPAN PANDUAN PENYELENGGARAAN
PROGRAM ........ DI UPT PUSKESMAS BAGENDIT.
KESATU : Menetapkan Panduan Penyelenggaraan Program ........ di UPT
Puskesmas Bagendit yang terlampir pada surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : Maret 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,

Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005
 3

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/ PKM.BGT/ /2018
TENTANG PENETAPAN PANDUANG
PENYELENGGARAAN PROGRAM .... DI
UPT PUSKESMAS BAGENDIT

BAB I
DEFINISI

BAB II
RUANG LINGKUP

BAB III

TATA LAKSANA

Langkah-langkah Kegiatan

A. Perencanaan ( P1 )

B. Pelaksanaan dan Pengendalian ( P2 )

C. Pemantauan Hasil Pelaksanaan Kegiatan ( P 3 )

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Buku Kegiatan Harian

2. Formulir Laporan

3. Formulir PDCA
 4

4. Laporan Hasil Kegiatan

5. Laporan Tahunan

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : Maret 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,

Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005