Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANGAN PARU JANTUNG


RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR

Oleh :
KARUNIA WATI SUSANTI
NIM. 40219011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : KARUNIA WATI SUSANTI


NIM : 40219011
INSTITUSI : INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

( ) ( )
LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANGAN
PARU JANTUNG RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR

A. DEFINISI
Oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara
ruangan dalam setiap kali bernapas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh
ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan
hematologis. Adanya kekurangan oksigen ditandai dengan keadaan hipoksia,
yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat
mengancam kehidupan (Anggraini & Hafifah, 2014).
Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara
fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional,
mengalami kemunduran atau bahkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan
oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh.
Oksigenasi adalah penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika).
Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel (Mubarak, 2007).
B. TUJUAN PEMBERIAN

C. ANATOMI FISIOLOGI

D. KLASIFIKASI
Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai
sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia,
dan gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri.
1) Hipoksemia
Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi
oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di
bawah normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%). Pada
dewasa, anak, dan bayi, PaO2 < 60 mmHg atau SaO2 < 90%.
Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilas, perfusi, difusi, pirau
(shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen. Pada keadaan
hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan
pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah,
dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak
napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.
2) Hipoksia
Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen
yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat
seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan.
Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya
konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam
darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau gangguan
ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan,
menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat
dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing.
3) Gagal napas
Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh
memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas
karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya
peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal
napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol
sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan
metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.
4) Perubahan pola napas
Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-
22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi. Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat
berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul (Hidayat, 2006).
E. MANIFESTASI KLINIS TERJADINYA GANGGUAN
F. FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen, meliputi :
1) Faktor fisiologis
a. Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi
2) Faktor perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang
sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang
kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan
masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan
proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak
diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses
penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan: bayi prematur,
bayi dan todler, anak usia sekolah dan remaja, dewasa muda dan dewasa
pertengahan dan lansia.
3) Faktor lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin
tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat
dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian
memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman
pernapasan yang meningkat.
4) Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan
dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok
dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi
predisposisi penyakit paru.
5) Status kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat
menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan
tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada
terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit
- penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya
terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang
mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
6) Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam
pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju
dan kedalaman pernapasan.
7) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat
mempengarhi pernapasan yaitu :
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel
jaringan
8) Perubahan pola nafas
Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama
jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut
dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena
usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo
yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan
berdiri seperti pada penderita asma.
9) Obstruksi jalan nafas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang
saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas
bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi
karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh
kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi
menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah
melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus
dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan
intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang
tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara
mengorok selama inhalasi (inspirasi).
(Wartonah & Tarwoto, 2010)
G. PATOFISIOLOGIS

H. WOC /POHON MASALAH


I. PENATALAKSANAAN
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau
FiO2 > 21%. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi
jaringan dan mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan,
menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan
PaO2 > 60% mmHg atau SaO2 > 90%. Indikasi terapi okseigen diberikan
pada: perubahan frekuensi atau pola napas, perubahan atau gangguan
pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya kerja napas,
menurunnya kerja miokard, dan trauma berat. Pemberian oksigen/ terapi
oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah
dan sistem aliran tinggi
1) Sistem aliran rendah
Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada
pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas
normal, karena teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi
atau tidak konstan, sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan
pola napas pasien. Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah
dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple
mask), sungkup muka dengan kantong rebreathing, dan sungkup muka
dengan kantong non-rebreathing.
2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil
dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah
konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem
aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau sungkup muka dengan
ventury. Prinsip pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju
sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsentras dapat diatur
sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%,
jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60% (Wartonah &
Tarwoto,2006).

J. ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)


1. PENGKAJIAN
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan pasien.
3) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit yang di derita pasien saat berada di rumah sakit.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
melitus.
6) Riwayat Perawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan
hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat
luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,
gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi
nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan
influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan.
7) Pola Batuk dan Produksi Sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai
apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang
mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah
pasien mengalami sakit pada bagian tenggorakan saat batuk
kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan,
merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan
tempat tinggal pasien. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara
memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap
sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
8) Sakit dada
Pengkajian terhadap sakit dada untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,
perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau
tidaknya hubungan anatar waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa
sakit.
9) Pengkajian Fisik
a. Inspeksi
Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji
kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan
gerak dinding dada.
b. Palpasi.
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar
di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya
fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan
memintanya menyebutkan “tujuh-tujuh” secara berulang. Jika
klien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan
merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu
palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan di aksila dan
jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data
tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit,
warna dan pengisian kapiler.
c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ
dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau
udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan
jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien. Kemudian
jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari
tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya,
dada menghasilkan bunyi resonan. Pada penyakit tertentu
(misalnya pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada
dada atau paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau
bunyi drum.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan
dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan
menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan
berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk
mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi
sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik
paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi nafas
vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk
mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu
terjadinya.
10) Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung
a) EKG
b) Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
a) Echocardiography
b) Kateterisasi jantung
c) Angiografi
c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi
a) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri
b) Tes astrup
c) Oksimetri
d) Pemeriksaan darah lengkap
d. Melihat struktur system pernapasan
a) X-Ray thoraks
b) Bronkoskopi
c) CT Scan paru
e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan
a) Kultur apus tenggorok
b) Sitologi
c) Specimen sputum (BTA)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA DAN
KRITERIA HASIL INTERVENSI
O DATA FOKUS
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Dengan faktor yang
keperawatan selama ... x Observasi :
berhubungan :
… jam nyeri klien 1. Identifikasi lokasi,
 Agen cedera fisik
berkurang, dengan kriteria karakteristik, durasi,
(misal abses,
hasil : frekuensi, intensitas
amputasi, luka bakar,
prosedur bedah,  Kemampuan nyeri
trauma, dll) menuntaskan aktifitas 2. Identifikasi skala nyeri
 Agen cedera biologis
meningkat 3. Identifikasi respons
(misal : infeksi,
 Keluhan nyeri nyeri non verbal
iskemia, neoplasma)
menurun 4. Identifikasi factor yang
 Agen cedera zat
 Sikap protektif memperberat dan
kimia
menurun memperingan nyeri

 Gelisah menurun 5. Identifikasi


Ditandai dengan ; pengetahuan dan
DS :  Kesulitan tidur
 Mengeluh nyeri menurun keyakinan tentang
P: nyeri
Q:  Menarik diri menurun
R: 6. Identifikasi pengaruh
 Berfokus pada diri
S: budaya terhadap
T: sendiri menurun
DO : respon nyeri
 Diaphoresis menurun
 Tampak meringis 7. Identifikasi pengaruh
 Perasaan depresi
(grimace) nyeri terhadap kualitas
 Bersikap protektif (tertekan) menurun
hidup
(missal,  Perasaan takut
8. Monitor keberhasilan
waspada,posisi mengalami cedera
terapi komplementer
menghindari nyeri) berulang menurun
 Gelisah yang sudah diberikan
 Anoreksia menurun
 Frekuensi nadi 9. Monitor efek samping
 Perineum terasa
meningkat penggunaan analgesik
 Sulit tidur tertekan menurun
Terapeutik :
 Tekanan darah  Uterus teraba
1. Berikan teknik non
meningkat membulat menurun
 Pola nafas berubah farmakologis untuk
 Nafsu makan berubah  Ketegangan otot pupil mengurangi rasa nyeri
 Proses berfikir dilatasi menurun
2. Kontrol lingkungan
terganggu  Muntah menurun
 Menarik diri yang memperberat rasa
 Berfokus pada diri  Mual menurun nyeri
sendiri 3. Fasilitasi istirahat dan
 Diaphoresis
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi dalam
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat
5. Anjarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
kulit/jaringan keperawatan selama … × 1. Monitor karakteristik
Dengan faktor yang … jam, integritas kulit luka
berhubungan : dan jaringan klien 2. Monitor tanda-tanda
 Perubahan sirkulasi
meningkat, dengan kriteria infeksi
 Perubahan status
hasil : Terapeutik :
nutrisi  Elastisitas kulit
 Kekurangan / 1. Lepaskan balutan
meningkat
kelebihan volume pasien secara perlahan
 Hidrasi meningkat
cairan  Perfusi jaringan 2. Cukur rambut di
 Penurunan mobilitas sekitar daerah luka jika
meningkat
 Bahan kimia iritatif  Kerusakan jaringan perlu
 Suhu ruangan yang
menurun 3. Bersihkan jaringan
ekstrim  Kerusakan lapisan kulit
 Faktor mekanis dengan cairan Nacl
 Efek samping terapi menurun
 Nyeri menurun 4. Bersihkan salep yang
radiasi  Perdarahan menurun sesuai jenis luka
 Kelembaban  Hematoma menurun
 Proses penuaan 5. Pertahankan teknik
 Pigmentasi abnormal
 Neuropati perifer steril saat melakukan
 Perubahan menurun
 Jaringan parut perawatan luka
pigmentasi
 Perubahan hormonal menurun 6. Ganti pembalut sesuai
 Kurang terpapar  Nekrosis menurun jumlah eksudat dan
 Abrasi kornea menurun
informasi tentang  Suhu kulit membaik drainase
upaya  Sensasi membaik 7. Berikan diet dengan
mempertahankan /  Tekstur membaik kalori 30-35
 Pertumbuhan rambut
melindungi integritas kkal/kgBB/hari dan
membaik
jaringan protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
Ditandai dengan ;
8. Jadwalkan perubahan
DS :
 - posisi setiap 2 jam
DO : 9. Berikan suplemen
 Kerusakan jaringan vitamin dan mineral
dan / lapisan kulit 10. Berikan terapi TENS
 Nyeri (stimulasi saraf
 Perdarahan
 Kemerahan transcutaneous) jika
 hematoma perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
3. Perfusi jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan Observasi :
tidak efektif keperawatan dalam waktu 1. Periksa sirkulasi
Dengan faktor yang … x … jam perawatan, perifer
berhubungan : perfusi jaringan perifer 2. Identifikasi factor-
 Hiperglikemia
menjadi meningkat dengan faktor gangguan
 Penurunan
kriteria hasil : sirkulasi
konsentrasi  Denyut nadi perifer
3. Monitor panas,
hemoglobin meningkat
 Peningkatan tekanan kemerahan, nyeri, atau
 Penyembuhan luka
darah bengkak pada
meningkat
 Kekurangan volume  Sensasi meningkat ekstremitas
 Warna kulit pucat Terapeutik :
cairan
 Penurunan aliran menurun 1. Hindari pemasangan
 Edema perifer
arteri dan/atau vena infus atau pengambilan
 Kurang terpapar menurun
 Nyeri ekstremitas darah di area
informasi tentang
menurun keterbatasan perfusi
faktor pemberat
 Paresthesia menurun 2. Hindari pengukuran
 Kurang terpapar
 Kelemahan otot
informasi tentang tekanan darah pada
menurun
proses penyakit ekstremitas dengan
 Kram otot menurun
 Kurang aktifitas fisik  Bruit femoralis keterbatasan perfusi

Ditandai dengan ; menurun 3. Hindari penekanan dan


DS :  Nekrosis menurun pemasangan tourniquet
 Mengeluh parastesia  Pengisian kapiler
pada area yang cedera
 Mengeluh nyeri membaik
 Akral membaik 4. Lakukan pencegahan
ekstremitas
 Turgor kulit membaik infeksi
DO :  Tekanan darah sistolik
5. Lakukan perawatan
 CRT > 3 detik membaik
 Nadi perifer menurun  Tekanan diastolik kaki dan kuku
atau tidak beraba membaik 6. Lakukan hidrasi
 Akral teraba dingin  Tekanan arteri rata-rata Edukasi :
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit menurun membaik 1. Anjurkan
 Edema  Indeks ankle-brachial
menggunakan obat
 Penyembuhan luka
penurun tekanan darah,
lambat
antikoagulan, dan
 Indeks ankle-brachial
penurun kolestrol, jika
<9,50
perlu
2. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat
3. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi
4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Dengan faktor yang keperawatan dalam 1. Identifikasi status
berhubungan : waktu ... x … jam nutrisi
 Ketidamampuan 2. Identifikasi alergi dan
perawatan status nutrisi
menelan makanan intoleransi makanan
pasien membaik dengan
 Ketidakmampuan 3. Identifikasi makanan
kriteria hasil :
mencerna makanan yang disukai
 Ketidakmampuan  Porsi makanan yang 4. Identifikasi kebutuhan
mengabsorbsi dihabiskan meningkat kalori dan jenis nutrien
 Kekuatan otot 5. Identifikasi perlunya
nutrient
 Peningkatan mengunyah meningkat penggunaan selang
 Kekuatan otot menelan nasogastrik
kebutuhan
meningkat 6. Monitor asupan
metabolisme
 Serum albumin
makanan
 Faktor ekonomi
 Faktor psikologis meningkat 7. Monitor berat badan
 Verbalisasi keinginan 8. Monitor hasil
Ditandai dengan ; pemeriksaan
untuk meningkatkan
DS :
 Mengatakan cepat nutrisi meningkat laboratorium
 Pengetahuan tentang Terapeutik :
kenyang setelah
makanan, minuman 1. Lakukan oral hygiene
makan
 Mengeluh kram/nyeri dan standar asupan sebelum makan jika
abdomen nutrisi yang tepat perlu
 Mengatakan nafsu 2. Sajikan makanan
meningkat
makan menurun  Perasaan cepat secara menarik dan
DO : kenyang menurun sesuai
 Nyeri abdomen 3. Berikan makanan
 Berat badan menurun
menurun tinggi serat, tinggi
minimal 10%
 Berat badan membaik kalori dan protein
dibawah rentang  IMT membaik
normal  Frekuensi makan Edukasi :
 Bising usus hiperaktif membaik 1. Anjurkan posisi duduk,
otot pengunyah  Nafsu makan membaik jika mampu
 Bising usus membaik 2. Ajarkan diet yang
lemah  Tebal lipatan trisep
 Otot menelan lemah diprogramkan
 Membran mukosa membaik
Kolaborasi :
 Membran mukosa
pucat 1. Kolaborasi pemberian
 Serum albumin turun membaik
medikasi sebelum
makan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi
5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Observasi :
Dengan faktor yang tindakan selama … x … 1. Identifikasi adanya
berhubungan : jam diharapkan mobilitas nyeri atau keluhan fisik
 Kerusakan integritas
fisik pasien meningkat lainnya
struktur tulang 2. Identifikasi toleransi
dengan kriteria hasil :
 Nyeri fisik melakukan
 Penurunan kekuatan
 Pergerakan ambulansi
otot 3. Monitor frekuensi
ekstremitas meningkat
 Penurunan kendali
 Kekuatan otot
otot meningkat jantung dan tekanan
 Ketidakbugaran fisik  Rentang gerak
darah sebelum
 Malnutrisi
meningkat
 Program pembatasan memulai ambulansi
 Nyeri menurun 4. Monitor kondisi umum
gerak  Kecemasan menurun
 Gangguan kognitif  Kaku sendi menurun selama melakukan
 Keengganan  Gerakan tidak ambulansi
melakukan terkoordinasi Terapeutik :
pergerakan menurun 1. Fasilitasi aktifitas
 Gangguan sensori  Gerakan terbatas
ambulansi dengan alat
persepsi menurun
bantu
 Kelemahan fisik
Ditandai dengan ; 2. Fasilitasi melakukan
menurun
DS : mobilitas fisik
 Mengeluh sulit 3. Libatkan keluarga
.
menggerakan untuk membantu
ekstremitas pasien dalam
 Mengeluh nyeri saat
meningkatkan
bergerak
ambulansi
 Mengatakan enggan
Edukasi :
melakukan
1. Jelaskan tujuan dan
pergerakan
 Mengeluh cemas saat prosedur ambulansi
2. Anjurkan melakukan
bergerak
ambulansi dini
DO : 3. Ajarkan ambulansi
 Kekuatan otot sederhana yang harus
menurun dilakukan
 Rentang gerak ROM 4. Ajarkan ambulansi
menurun sederhana yang harus
 Sendi kaku
 Gerakan tidak dilakukan

terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah

K. DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo, Sulistyo. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.

Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.


Hanum, N. N. (2013). Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa Dengan Profil

Lipid Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Umum

Daerah Cilegon Periode Januari-April 2013. Skripsi. Program Studi


Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan

Universitas Islam Negeri Syarif Hidaytullah.


Irianto, Koes. (2012). Anatomi dan Fisiologi Untuk mahasiswa. Bandung.

Alfabeta.
Kozier. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta : EGC.
Mahon. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Jogjakarta :

Mediaction.
Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha

Ilmu.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defisini Dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI


PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI


PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI