Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.

com

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. I.

Kriteria.1.1.1. Dokumen Rekaman

SK.Bab.I.
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas (baik UKM maupun
EP 1. UKP) ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk, antara lain:
EP 2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
EP 3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau
EP 4 kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa
EP 5 perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. Pada rapat
penyusunan rencana, kepala puskesmas menjelaskan kembali tentang
Ep 6 visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
Kriteria 1.1.2.
Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari masyarakat, bisa
melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan di puskesmas
atau di lapangan yang mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh
EP 1. umpan balik
 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan.
 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat,
 Dokumen ekternal SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
EP 2 masyarakat terhadap mutu pelayanan
EP 3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Kriteria 1.1.3.
EP 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di Puskesmas,dengan
EP 2 metoda PDSA/PDCA
Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA)
ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan,
Dokumen ekternal (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
EP 3 perbaikan mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4.
 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan
puskesmas apakah sesuai atau tidak,
 Dokumen ekternal SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan
EP 1 rencana lima tahunan Puskesmas
 RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai
EP 2 dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.

 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

Kabupaten/Kota,
 Dokumen ekternal rencana anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota,
 Dokumen ekternal Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
EP 3 Puskesmas,
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik UKM
EP 4 maupun UKP
 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
EP 5  Rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria 1.1.5.
 SOP. monitoring (Ketentuan tentang mekanisme monitoring,
 SK.Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain dilakukan
melalui minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-masing
penanggung jawab upaya puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan,
atau supervisi oleh kepala puskesmas ataupun penanggung jawab,
EP 1  Dokumen ekternal SOP. monitoring
 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja,
 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-
EP 2 indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota
EP 3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil
EP 4 monitoring
Kriteria 1.2.1
EP 1 SK.Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada pengguna
EP 2 pelayanan
Kriteria 1.2.2.
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
EP 1 tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada
EP 2 masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
1.2.3.
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
EP 1 akses terhadap Puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
EP 2 dibutuhkan
EP 3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
Ep 5 kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
Ep 6 masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Kriteria 1.2.4.
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

Kriteria 1.2.5.
 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan,
 Dokumen ekternal Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian
EP 1 Kesehatan Republik Indonesia)
EP 2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan,
 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil
kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas,
 Dokumen ekternal SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
EP 3 Puskesma
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi
EP 4 dalam penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
EP 5 Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
EP 6 kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
EP 7 Puskesmas
Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau
EP 8 penanggung jawab program/pelayanan
 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program,
EP 9  Dokumen ekternal SOP koordinasi dalam pelaksanaan program,
 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM
Puskesmas,
 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
 SOP tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat
menyurat, tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian,
tertib adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan tehnologi informasi,
 Dokumen ekternal SOP tentang penyelenggaraan program untuk
masing-masing UKM Puskesmas,
 Dokumen ekternal SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
EP 10  Dokumen ekternal SOP tentang tertib administrasi
EP 11 Bukti dukungan dari kepala Puskesmas
Kriteria 1.2.6.
 SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik,
 Dokumen ekternal SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
EP 1 masyarakat
EP 2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.

 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

Kriteria 1.3.1.
 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab,
 Dokumen ekternal SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung
EP 1 jawab,
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja menyebutkan
fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
EP 2 UKM maupun UKP
SK/ Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
EP 3 menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4
EP 5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Kriteria 1.3.2.
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
EP 1 terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
EP 2 Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
EP 5 Kabupaten/Kota

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.