STATUS UJIAN

PSIKIATRI

Pembimbing :
dr. Hj. Ni Wayan Ani P, Sp. KJ

Oleh :
Rachma Novriesya Mayzura (2011730081)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. DP
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Usia : 26 tahun
 Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
 Alamat : Sungai Bambu, Jakarta Utara
 Pendidikan : SMA
 Status : Belum menikah
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Tanggal masuk RS : 15 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
 Sabtu, 18 Maret 2017 pukul 15.00 WIB di Ruang Perawatan Laki-laki
RS Jiwa Islam Klender
 Senin, 20 Maret 2017 pukul 09.00 WIB di Ruang Perawatan Laki-laki
RS Jiwa Islam Klender

Alloanamnesis
 Senin, 20 Maret 2017 pukul 07.30 WIB dilakukan wawancara melalui
telpon langsung dengan keluarga pasien (Bude).

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSI Jiwa Klender di bawa oleh Budenya karena
membakar kasur dan memukul neneknya dua hari sebelum masuk rumah sakit.
 B. Keluhan Tambahan
Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan menjadi lebih mudah
curiga.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit, menurut bude pasien, pasien
terlihat cenderung menjadi tidak penurut ketika diminta tolong padahal
sebelumnya pasien merupakan anak yang penurut dan sangat penyabar. Menurut
bude pasien, pasien menjadi lebih banyak dikamar dan melamun, serta sudah
mulai terlihat perubahan seperti pasien terkadang sering berbicara sendiri,
mengaco, melihat setan atau tawuran, padahal sebenarnya hal tersebut tidak
pernah terjadi. Menurut budenya, Pasien juga sudah tidak mau mandi
dikarenakan menurut pasien air itu merupakan sesuatu yang dingin, ketika
disuruh mandi oleh budenya pasien justru berkata “Bego lu, dingin tau. Gue gak
mau”, padahal menurut budenya pasien sebelum sakit, pasien merupakan anak
yang sopan bahkan selalu menggunakan tutur kata yang baik kepada
keluarganya. Hal yang menyebabkan pasien menjadi tidak lagi penurut dan
melawan menurut budenya dikarenakan pasien sering mendapat perintah dan
cibiran dari om, tante serta sepupunya yang sering sekali menyuruh-nyuruh
pasien. Sebagai contohnya disaat pasien sedang makan, tiba-tiba om nya
menyuruh untuk mengambil air di rumah yang agak jauh dari rumah tempat
tinggal pasien sambil bicaranya membentak-bentak pasien, agar cepat
melaksanakan perintahnya. Kemudian sepupu-sepupu pasien juga sering sekali
menyuruh pasien untuk membereskan rumahnya yang tidak jauh dari tempat
tinggal pasien. Serta tetangga-tetangga pasien juga sering mencibir pasien
dikarenakan tetangganya tau bahwa pasien pernah dirawat di RS Jiwa
sebelumnya dan menganggap bahwa pasien ini merupakan orang gila. Pasien
sering mengeluh kepada neneknya tentang semua kejadian yang terjadi padanya
dan juga di lingkungannya sehingga kemudian neneknya selalu membela pasien,
sehingga membuat keluarga yang lain makin kesal karena pasien terus dibela
neneknya sehingga membuat pasien makin disudutkan oleh keluarganya yang
lain.
 Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut bude pasien,
pasien sempat menguber-uber tetangganya yang merupakan ustadz di dekat
rumah pasien sambil membawa-bawa pisau dikarenakan pasien melihat di kaki
tetangganya tersebut terdapat orang yang menggelendoti kaki orang tersebut,
kemudian pasien merasa ada bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
membunuh orang yang bergelendotan di kaki orang tersebut. Ketika budenya
memberitahu pasien untuk tidak melakukan hal tersebut pasien justru marah
kepada budenya lalu berkata “halah, ngapain lo nyuruh-nyuruh gue, lo kan orang
jahat. Dulu lo pernah bawa gue ke RS. Cipto, lo dulu berkomplot sama dokter
mau nyuntik mati gue kan”. Sejak kejadian itu pasien terus menerus makin
terlihat kacau sehingga pasien lebih banyak menghabiskan diri dikamarnya.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, menurut bude pasien, pasien
membakar kasur ketika dirumah sedang tidak ada orang, hal ini membuat
keluarga semakin cemas dan sudah mulai mengganggu tetangga karena asapnya
mengepul hingga keluar sehingga tetangga menjadi khawatir pasien akan
meresahkan dan membuat kegaduhan. Pasien membakar kasur karena kesal
tidak dibelikan rokok oleh neneknya, padahal neneknya sudah terlalu sering
berhutang di warung dekat rumahnya, kemudian pasien pun memukul neneknya
karena terlalu kesal, akhirnya pihak keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke RSJ Islam Klender untuk dirawat karena pasien sudah mulai
meresahkan keluarga.
Pada tanggal 18 Maret 2017 saat di wawancarai pasien terlihat melamun,
tidak banyak berbicara bahkan menyendiri dan jarang berkomunikasi dengan
pasien bangsal lainya. Ketika ditanya perasaan pasien, Pasien mengaku sedang
sedih dan ingin pulang ke rumah, Pasien terkadang masih mendengar bisikan
yang berkomentar ditelinganya namun hanya beberapa kali saja tidak sesering
dulu, suara bisikannya kadang menyuruh untuk sholat atau bekerja, kemudian
Pasien mengaku dapat melihat setan saat di wawancarai. Pasien merasa bahwa
semua orang akan berbuat jahat padanya, terutama saudara dan tetangganya
yang iri dan dengki padanya. Pasien juga merasa tubuhnya dikendalikan orang
setan atau iblis yang membuat dorongan pada tubuh pasien sehingga terkadang
pasien melakukan apa yang tidak pasien inginkan.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Psikiatri
Menurut bude pasien, tahun 2011 sekitar bulan Mei pasien pernah
dirawat di RS. Cipto Mangunkusomo selama tiga minggu dikarenakan
pasien sering berbicara kacau seperti melihat setan dan membuat pasien
hingga tampak ketakutan, namun pada saat itu tidak terus menerus.
Pasien hanya terlihat kacau ketika sedang sendirian dirumah, tatapan
mata pasien juga sering terlihat kosong, sehingga keluarga memutuskan
untuk membawa pasien berobat. Setelah pulang dari pengobatan pasien
sudah mulai nyambung saat diajak berbicara, dan sudah tidak bicara
kacau lagi. Pasien diberikan obat Risperidone, Olanzapine, dan THP
masing-masing sehari sekali. Pasien rutin minum obat selama 6 bulan
dan terlihat sudah membaik, namun dikarenakan bude pasien sudah
tidak sempat untuk terus menebus obat akhirnya pasien berhenti minum
obat-obat tersebut.
Akhir tahun 2011 keluarganya juga sempat membawa pasien
untuk berobat ke kyai lalu diberi air yang berisi doa-doa, namun belum
ada perbaikan.
Akhirnya tahun 2015 bude pasien kembali membawa pasien
untuk berobat di RS. Koja dengan keluhan yang sama seperti saat tahun
2011, namun pengobatannya tidak rutin sehingga keluhan-keluhan
pasien terkadang masih ada walaupun bicara pasien sudah mulai agak
bisa nyambung. Bude pasien akhirnya memutuskan agar pasien berobat
ke RSJ Islam Klender dan meminta untuk dirawat karena merasa bahwa
obat-obatan yang diberikan di RS. Koja belum memberikan perubahan
yang berarti.

b. Gangguan Medik
Menurut bude pasien, sekitar tahun 2010 pasien pernah
kepalanya terkena bacok pisau namun saat dibawa ke IGD dan
dilakukan CT-Scan, menurut dokter saat itu tidak terjadi perdarahan
ataupun memar di otak, karena hanya sedikit mengenai permukaan di
kulit kepala saja, sehingga setelah mendapat perawatan selama 3 hari di
 Rumah Sakit, pasien sudah bisa pulang dan beraktifitas seperti biasa.
Setelah kejadian itu, tidak ada yang berubah dari sifat dan sikap pasien.
Pasien menjalani aktivitasnya seperti biasa. Pasien tidak pernah
mengalami kejang, demam ataupun sakit lama yang menyebabkan
pasien di rawat di Rumah Sakit.

c. Penggunaan NAPZA
Pasien mengaku merokok sampai 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, pasien berhenti merokok karena menjalani perawatan di RSI
Jiwa klender. Pasien biasanya merokok sebanyak 1 hingga 2 bungkus
dalam sehari yang ia beli di warung dekat rumahnya dan itu ia lakukan
karena ia merasa hampa apabila tidak merokok. Pasien menyangkal
pernah mengonsumsi alkohol dan obat – obat terlarang.

E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari 9 bersaudara dan seorang anak
yang diharapkan. Pasien dikandung cukup bulan, dilahirkan secara
normal dengan bantuan dokter. Tidak ada masalah saat dan sebelum
kelahiran.
b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)
Pasien diasuh oleh neneknya sejak usia 3 bulan, karena ibu pasien
menikah lagi dengan laki-laki lain dan pasien dirawat oleh neneknya.
Pasien tidak mendapat perhatian penuh dari kedua orang tua yang
merawatnya. Namun nenek pasien sangat menyayangi pasien sejak
kecil. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius ataupun trauma.
Pasien tumbuh dan kembang seperti anak seusianya. Tidak ada masalah
dalam pertumbuhan dan perkembangan.
c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun )
Secara fisik pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak
seusianya. Pasien senang bermain dengan teman-teman sebayanya dan
tidak pernah bermasalah ketika harus bersosialisasi dengan teman-
temannya. Pasien juga merupakan anak yang penurut karena selalu
menurut setiap perintah dan ajaran neneknya.
d. Masa Kanak Akhir dan Pubertas
 Pasien merupakan anak yang pemalu, namun masih mempunyai
beberapa teman serta masih aktif dalam pergaulan. Pasien mengaku
belum pernah berpacaran tetapi memiliki ketertarikan terhadap lawan
jenis.
e.Masa Dewasa
Pasien pemalu dan pendiam, bila ada masalah pasien selalu
memendamnya sendiri. Namun sesekali pasien bercerita mengenai
lingkungan pekerjaannya kepada nenek dan bude pasien. Menurut
budenya pasien pernah dibuli ketika di tempat kerjanya saat menjadi
Office Boy tahun 2010, pasien selalu diminta oleh seniornya untuk
melakukan tugas yang seharusnya menjadi tugas seniornya, hingga suatu
ketika pasien membawa bekal yang dibuatkan oleh neneknya namun
bekal tersebut justru dimakan oleh seniornya, namun pasien hanya bisa
pasrah dan memilih untuk tidak melawan.

- Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
- Riwayat Pendidikan
 SD ( 6 tahun – 12 tahun)
Pasien mulai sekolah pada usia 6 tahun. Akademiknya baik,
dan pasien tidak pernah tinggal kelas.
 SMP (13 tahun – 15 tahun)
Pasien tidak pernah tinggal kelas, bisa mengikuti kegiatan
belajar mengajar di sekolahnya. Pasien memiliki beberapa teman
dekat. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman sekolah
maupun guru di sekolah.
 SMA (16 tahun – 18 tahun)
Saat duduk di SMA, nilai – nilai pasien baik, Pasien hanya
memiliki beberapa teman dekat karena pasien cendrung lebih suka
menyendiri. Pasien tidak berpacaran namun tertarik dengan teman
sekelasnya akan tetapi pasien mengaku tidak pernah mampu
mengutarakan isi hatinya karena pasien sangat pemalu. Sewaktu
pasien kelas 3 SMA Pasien mengaku, pernah di palak oleh
temannya, lalu pasien melawan karena tidak memiliki uang,
akhirnya pasien berkelahi dengan temannya dan dipanggil oleh guru
BK. Namun setelah itu pasien sudah tidak pernah bermasalah lagi
 dengan teman maupun gurunya. Setelah lulus SMA Pasien tidak
melanjutkan kuliah dikarenakan tidak ada biaya, dan memilih untuk
bekerja.
 Riwayat Agama
Pasien dibesarkan dengan agama Islam. Pasien mendapatkan
pendidikan agama yang baik dari sekolah namun pasien sering
meninggalkan shalat wajib, pasien baru mau sholat jika di ingatkan
oleh neneknya. Pasien juga mengaku hanya bisa sedikit saja
mengaji.
 Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya.
Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak
pernah mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah mencoba-
coba untuk melakukan hubunga sexual kepada lawan jenis.

- Riwayat Aktivitas Sosial

Saat dewasa pasien cenderung pendiam dan pemalu, namun
pasien merasa hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik-baik
saja. Padahal menurut keterangan bude pasien, pasien menjadi lebih
curiga terhadap keluarganya dan pasien cenderung tertutup karena
memendam perasaannya.

- Riwayat Pekerjaan
Tahun 2009 setelah lulus SMA pasien bekerja sebagai Office Boy di
Mall Of Indonesia selama 6 bulan, namun diikarenakan gaji pasien
yang tidak sesuai dengan kesepakatan awal yakni 700.000, pasien
hanya diberi 400.000 akhirnya pasien diminta keluar oleh budenya.
Kemudian akhir tahun 2009 pasien sempat bekerja di ASTRA
sebagai Office Boy juga, tetapi pekerjaan disana dirasakan terlalu
berat yakni dalam sehari bisa mengangkat gallon hingga 20 galon
dan sering mendapat makanan sisa pegawai akhirnya pasien merasa
kecewa dan budenya memintanya untuk berhenti.
Kemudian di tahun 2010 pasien bekerja sebagai Office Boy di
Senayan, dengan gaji 800.000 namun disini pasien dibuli oleh
seniornya, seniornya selalu menyuruh pasien untuk mengerjakan
 tugas yang seharusnya dikerjakan seniornya, dan suatu ketika saat
pasien membawa bekal dari neneknya, bekal tersebut dimakan oleh
seniornya, namun pasien hanya menceritakan ini kepada budenya
dan ketika diajak budenya untuk menyelesaikan masalah dengan
seniornya, pasien mengaku takut akan diancam oleh seniornya.
Sehingga akhirnya pasien berhenti bekerja.
Awal tahun 2011 ketika pasien sudah mulai bosan untuk diam
dirumah, akhirnya pasien melamar kembali sebagai Office Boy di
WTC namun baru bekerja sehari pasien merasa lingkungannya
terlalu sepi dan membuat pasien tidak nyaman. Sejak saat itu hingga
sekarang pasien sudah tidak pernah bekerja lagi.

- Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah
terkait masalah dengan kepolisian.
e. Riwayat Keluarga

Ket :
 Perempuan Laki-laki Meninggal Gangguan jiwa

Cerai Serumah

Pasien merupakan anak kedua dari 9 bersaudara. Namun

pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara hasil
pernikahan ibunya dengan suami yang pertama. Saat pasien
berusia 3 bulan, ibu pasien bercerai dengan ayahnya kemudian
pasien dititipkan dan diasuh oleh neneknya. Pasien memiliki 7
saudara tiri yang merupakan anak dari hasil pernikahan ibunya
dan suami ke dua dan ketiga. Ibu pasien memiliki gangguan jiwa
sejak tahun 2007 saat sedang bersama suami yang ketiga namun
akhirnya ibu pasien bercerai tahun 2010 dengan suami ketiganya.
Sejak saat itu ibu pasien lebih memilih untuk jarang pulang ke
rumah, dan lebih sering menghabiskan waktu di jalanan. Namun
setiap jam 11 malam ibu pasien pulang ke rumah untuk tidur, lalu
pagi harinya kembali menghabiskan waktu diluar rumah. Saat ini
pasien tinggal bersama nenek dan ibunya.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang pria, postur tubuh tinggi sedang, berpenampilan
tampak seperti usianya. Saat di wawancara, pasien pasien berpakaian
cukup rapi, mengenakan kaos warna biru tosca dan celana pendek
berwarna coklat putih, tanpa menggunakan sandal. Kulit pasien kuning
langsat, kuku tangan sedikit panjang, rambut hitam dan terlihat cukup
bersih.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara, pasien tampak sedang duduk sendiri sambil
melamun dan kadang berjalan-jalan di bangsal. Selama wawancara,
pasien duduk berdampingan dengan pemeriksa dengan kaki yang di
goyang goyangkan, pasien sesekali tampak menundukan kepalanya dan
kadang mengarahkan pandangannya untuk melihat sekitar. Kontak mata
antara pasien dan pemeriksa kurang, karena pasien terkadang lebih suka
untuk menunduk atau melihat sekelilingnya. Setelah dilakukan
wawancara, pasien kembali duduk sendiri dan kemudian memilih untuk
masuk pergi ke kamarnya.
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kurang kooperatif dan ingin cepat cepat mengakhiri
wawancara.

B. Pembicaraan
 a. Volume : Sedang
b. Irama : Datar
c. Intonasi : Sedang
d. Artikulasi : Jelas

C. Mood& Afek
a. Mood : Hipotimik
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : Tidak serasi
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
 Auditorik : Halusinasi auditorik
(Pasien sering mendengar suara - suara bisikan dari telinganya
yang kadang menyuruhnya untuk berkelahi dan kadang menyuruh
untuk sholat atau bekerja).
 Visual : Halusinasi visual
(Pasien mengaku melihat setan dan jin yang terus menerus
mengikutinya serta sering berkomentar. Setan tersebut bisa muncul
tiba-tiba bahkan saat pasien di wawancarai pasien mengaku ada
setan di belakangnya dan berjumlah banyak, namun pasien tidak
takut )
 Taktil : Tidak ada
 Olfaktorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada

E. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas : Miskin isi pikir
b. Kontinuitas
 Blocking : Tidak Ada
 Asosiasi Longgar : Ada, terkadang jalan pikir pasien
dan pembicaraan pasien tidak dapat dimengerti.
 Inkoherensi : Tidak ada
 Neologisme : Tidak Ada
 Flight of ideas : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada

2) Isi Pikir
Gangguan Isi Pikir :
 a. Preokupasi : Tidak ada
b. Ide Referensi : Tidak ada
c. Waham
 Waham Bizarre : Tidak ada
 Waham Somatik : Tidak ada
 Waham Paranoid:
o Waham Kebesaran : Tidak ada
o Waham Kejaran : Ada, pasien yakin bila
saudara maupun tetangganya iri dan dengki
kepada pasien.
o Waham Rujukan : Tidak ada
o Waham Dikendalikan :
 Thought of insertion : Tidak Ada
 Thought of broadcasting : Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak Ada
 Thought of control : Ada, pasien
merasa tubuhnya dikendalikan oleh setan
atau jin yang membuat dorongan pada
tubuh pasien, sehingga seringkali pasien
melakukan hal yang sebenarnya tidak ingin
ia lakukan.
 Waham Cemburu : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
F. Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran
Composmentis

b. Orientasi
 Waktu : Baik (Pasien mengetahui perkiraan waktu
dilakukan wawancara pasien mengetahui tanggal, waktu, hari,
jam dan musim ketika diwawancara)
 Tempat : Baik (Pasien berkata bahwa ia sedang berada di
RSJ Islam Klender)
 Orang : Baik (Pasien tahu bahwa yang mengenakan baju
putih adalah perawat)
c. Daya Ingat
 Segera : Baik (Mampu mengingat nama 3 benda yang
pemeriksa sebutkan)
  Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan paginya)
 Jangka panjang: Baik (Pasien dapat mengingat tahun kelahirannya
dan masa kecilnya)
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi kurang, pasien tidak dapat melakukan pengurangan
yang diberikan pemeriksa (seven serial test). Perhatian baik, pasien dapat
mengeja kata D-U-N-I-A dan dibalik A-I-N-U-D.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan menulis baik, pasien dapat menulis nama dan tempat
tanggal lahir, pasien juga dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
f. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar dua buah persegi lima yang
berhimpitan, dan dapat menggambarkan jam analog pukul 14.00.
g. Pemikiran abstrak
Kurang Baik. Pasien tidak dapat memberikan arti dari peribahasa
“Tong kosong nyaring bunyinya”.
h. Kemampuan Informasi dan Intelegensi
Baik. Pasien mengetahui nama presiden Republik Indonesia saat
ini.

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Cukup Baik (Selama dirawat, pasien jarang
berbicara dengan pasien lain dan hanya berbicara jika ditanya).
 Uji Daya Nilai : Baik (Saat ditanya apabila melihat ada dompet
yang hilang di tengah jalan, apa yang dia lakukan, pasien menjawab
akan mengembalikannya).

I. Reality Testing of Ability (RTA)

RTA terganggu.

J. Tilikan
Derajat 2. Ambivalensi terhadap penyakitnya. Pasien merasa memilki
penyakit, namun pasien merasa dirinya tidak layak untuk dirawat di RS jiwa.

K. Taraf Dapat Dipercaya

 Kurang dapat dipercaya, kadang labil bila di tanya kadang membohong
sehingga pemeriksa menanyakan ulang kejadian dari awal terjadinya
penyakit hingga masuk rumah sakit kepada budenya melalui telpon.

IV. STATUS FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,50 C
 Nadi : 82 x/menit regular
 Pernapasan : 20 x/menit
 Sistem kardiovaskuler : Dalam batas normal
 Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
 Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
 Sistem urogenital : Dalam batas normal

B. Status Neurologi
 Saraf kranial : Dalam batas normal
 Saraf motorik : Dalam batas normal
 Sensibilitas : Dalam batas normal
 Fungsi luhur : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah laki-laki
berumur 26 tahun, suku Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, dan saat
ini tidak memiliki pekerjaan. Pasien dibawa ke RSJ Islam Klender pada tanggal
15 Maet 2017.
Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit, menurut bude pasien, pasien
terlihat cenderung menjadi tidak penurut ketika diminta tolong padahal
sebelumnya pasien merupakan anak yang penurut dan sangat penyabar. Menurut
bude pasien, pasien menjadi lebih banyak dikamar dan melamun, serta sudah
mulai terlihat perubahan seperti pasien terkadang sering berbicara sendiri,
mengaco, melihat setan atau tawuran, padahal sebenarnya hal tersebut tidak
pernah terjadi. Menurut budenya, Pasien juga sudah tidak mau mandi
dikarenakan menurut pasien air itu merupakan sesuatu yang dingin, ketika
disuruh mandi oleh budenya pasien justru berkata “Bego lu, dingin tau. Gue gak
mau”, padahal menurut budenya pasien sebelum sakit, pasien merupakan anak
yang sopan bahkan selalu menggunakan tutur kata yang baik kepada
keluarganya. Hal yang menyebabkan pasien menjadi tidak lagi penurut dan
melawan menurut budenya dikarenakan pasien sering mendapat perintah dan
cibiran dari om, tante serta sepupunya yang sering sekali menyuruh-nyuruh
pasien. Sebagai contohnya disaat pasien sedang makan, tiba-tiba om nya
menyuruh untuk mengambil air di rumah yang agak jauh dari rumah tempat
tinggal pasien sambil bicaranya membentak-bentak pasien, agar cepat
melaksanakan perintahnya. Kemudian sepupu-sepupu pasien juga sering sekali
menyuruh pasien untuk membereskan rumahnya yang tidak jauh dari tempat
tinggal pasien. Serta tetangga-tetangga pasien juga sering mencibir pasien
dikarenakan tetangganya tau bahwa pasien pernah dirawat di RS Jiwa
sebelumnya dan menganggap bahwa pasien ini merupakan orang gila. Pasien
sering mengeluh kepada neneknya tentang semua kejadian yang terjadi padanya
dan juga di lingkungannya sehingga kemudian neneknya selalu membela pasien,
sehingga membuat keluarga yang lain makin kesal karena pasien terus dibela
neneknya sehingga membuat pasien makin disudutkan oleh keluarganya yang
lain.
 Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut bude pasien,
pasien sempat menguber-uber tetangganya yang merupakan ustadz di dekat
rumah pasien sambil membawa-bawa pisau dikarenakan pasien melihat di kaki
tetangganya tersebut terdapat orang yang menggelendoti kaki orang tersebut,
kemudian pasien merasa ada bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
membunuh orang yang bergelendotan di kaki orang tersebut. Ketika budenya
memberitahu pasien untuk tidak melakukan hal tersebut pasien justru marah
kepada budenya lalu berkata “halah, ngapain lo nyuruh-nyuruh gue, lo kan orang
jahat. Dulu lo pernah bawa gue ke RS. Cipto, lo dulu berkomplot sama dokter
mau nyuntik mati gue kan”. Sejak kejadian itu pasien terus menerus makin
terlihat kacau sehingga pasien lebih banyak menghabiskan diri dikamarnya.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, menurut bude pasien, pasien
membakar kasur ketika dirumah sedang tidak ada orang, hal ini membuat
keluarga semakin cemas dan sudah mulai mengganggu tetangga karena asapnya
mengepul hingga keluar sehingga tetangga menjadi khawatir pasien akan
meresahkan dan membuat kegaduhan. Pasien membakar kasur karena kesal
tidak dibelikan rokok oleh neneknya, padahal neneknya sudah terlalu sering
berhutang di warung dekat rumahnya, kemudian pasien pun memukul neneknya
karena terlalu kesal, akhirnya pihak keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke RSJ Islam Klender untuk dirawat karena pasien sudah mulai
meresahkan keluarga.
Pada tanggal 18 Maret 2017 saat di wawancarai pasien terlihat melamun,
tidak banyak berbicara bahkan menyendiri dan jarang berkomunikasi dengan
pasien bangsal lainya. Saat ditanya bagaimana perasaan pasien, pasien
menjawab sedang sedih karena pasien ingin pulang. Pasien terkadang masih
mendengar bisikan yang berkomentar ditelinganya namun hanya beberapa kali
saja tidak sesering dulu,, suara bisikannya kadang menyuruh untuk sholat atau
bekerja, kemudian Pasien mengaku dapat melihat setan saat di wawancarai.
Pasien merasa bahwa semua orang akan berbuat jahat padanya, terutama saudara
dan tetangganya iri dan dengki padanya. Pasien juga merasa tubuhnya
dikendalikan orang setan atau iblis yang membuat dorongan pada tubuh pasien
sehingga terkadang pasien melakukan apa yang tidak pasien inginkan.
 Menurut bude pasien, tahun 2011 sekitar bulan Mei pasien pernah
dirawat di RS. Cipto Mangunkusomo selama tiga minggu dikarenakan pasien
sering berbicara kacau seperti melihat setan dan membuat pasien hingga tampak
ketakutan, namun pada saat itu tidak terus menerus. Pasien hanya terlihat kacau
ketika sedang sendirian dirumah, tatapan mata pasien juga sering terlihat
kosong, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat. Setelah
pulang dari pengobatan pasien sudah mulai nyambung saat diajak berbicara, dan
sudah tidak bicara kacau lagi. Pasien diberikan obat Risperidone, Olanzapine,
dan THP masing-masing sehari sekali. Pasien rutin minum obat selama 6 bulan
dan terlihat sudah membaik, namun dikarenakan bude pasien sudah tidak sempat
untuk terus menebus obat akhirnya pasien berhenti minum obat-obat tersebut.
Akhir tahun 2011 keluarganya juga sempat membawa pasien untuk
berobat ke kyai lalu diberi air yang berisi doa-doa, namun belum ada perbaikan.
Akhirnya tahun 2015 bude pasien kembali membawa pasien untuk
berobat di RS. Koja dengan keluhan yang sama seperti saat tahun 2011, namun
pengobatannya tidak rutin sehingga keluhan-keluhan pasien terkadang masih ada
walaupun bicara pasien sudah mulai agak bisa nyambung. Bude pasien akhirnya
memutuskan agar pasien berobat ke RSJ Islam Klender dan meminta untuk
dirawat karena merasa bahwa obat-obatan yang diberikan di RS. Koja belum
memberikan perubahan yang berarti.
Pasien diasuh oleh neneknya sejak usia 3 bulan, karena ibu pasien
menikah lagi dengan laki-laki lain dan pasien dirawat oleh neneknya. Pasien
tidak mendapat perhatian penuh dari kedua orang tua yang merawatnya.
Pasien pemalu dan pendiam, bila ada masalah pasien selalu
memendamnya sendiri. Namun sesekali pasien bercerita mengenai lingkungan
pekerjaannya kepada nenek dan bude pasien. Menurut budenya pasien pernah
dibuli ketika di tempat kerjanya saat menjadi Office Boy tahun 2010, pasien
selalu diminta oleh seniornya untuk melakukan tugas yang seharusnya menjadi
tugas seniornya, hingga suatu ketika pasien membawa bekal yang dibuatkan
oleh neneknya namun bekal tersebut justru dimakan oleh seniornya, namun
pasien hanya bisa pasrah dan memilih untuk tidak melawan.
 Pasien merupakan anak kedua dari 9 bersaudara. Namun pasien
merupakan anak ke dua dari dua bersaudara hasil pernikahan ibunya dengan
suami yang pertama. Saat pasien berusia 3 bulan, ibu pasien bercerai dengan
ayahnya kemudian pasien dititipkan dan diasuh oleh neneknya. Pasien memiliki
7 saudara tiri yang merupakan anak dari hasil pernikahan ibunya dan suami ke
dua dan ketiga. Ibu pasien memiliki gangguan jiwa sejak tahun 2007 saat sedang
bersama suami yang ketiga namun akhirnya ibu pasien bercerai tahun 2010
dengan suami ketiganya. Sejak saat itu ibu pasien lebih memilih untuk jarang
pulang ke rumah, dan lebih sering menghabiskan waktu di jalanan. Namun
setiap jam 11 malam ibu pasien pulang ke rumah untuk tidur, lalu pagi harinya
kembali menghabiskan waktu diluar rumah. Saat ini pasien tinggal bersama
nenek dan ibunya.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan, mood hipotimik dengan afek

terbatas. bicara terbatas, miskin isi pikir. Gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik, visual, waham paranoid (waham kejaran, dan waham dikendalikan :
toughth of Control). RTA terganggu, tilikan derajat 2.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Problem Oganobiologik : Riwayat genetik dalam keluarga (Ibu pasien)
2. Problem psikologik dan perilaku :
 Halusinasi auditorik, dan visual
 Waham paranoid (waham kejaran, waham dikendalikaaan)
 Pasien lebih cenderung pendiam, dan lebih suka memendam masalah
sendiri
 Pasien memiliki masalah dengan keluarganya yang tidak harmonis dan
kurang kasih sayang
3. Problem Sosial : Pasien pernah mengalami bullying semasa bekerja
menjadi cleaning service, dan pasien tidak pernah membalas karena pasien
hanya bisa diam saja.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologi yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(impairment/disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan ini dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Aksis I . Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang epilepsy
namun pernah terjadi trauma kepala. Setelah dilakukan pemeriksaan dengan CT-
Scan menurut dokter yang bersangkutan tidak menyebabkan perdarahan di otak,
karna luka pasien hanya di permukaan kepala saja serta kondisi dan keadaan
umum pasien saat itu tampak baik, sehingga diagnosis gangguan mental organik
(F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien merupakan perokok, dan pasien baru
berhenti merokok ketika masuk perawatan di Rumah Sakit Islam Jiwa Klender.
Pasien tidak memenuhi kriteria diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F10-F19).
Dari hasil wawancara didapatkan afek terbatas, halusinasi auditorik, visual,
waham paranoid seperti waham kejaran dan waham dikendalikan ; tougth of
control, tilikan derajat 2, RTA terganggu. Berdasarkan data-data di atas, maka
sesuai kriteria PPDGJ III dan DSM-5, untuk :
Aksis I Pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F20 (Skizofrenia
Paranoid)
Aksis II Ciri kepribadian paranoid
Aksis III Tidak didapatkan diagnosis
Aksis IV Kehidupan keluarga pasien kurang harmonis karena ibu dan
ayahnya telah bercerai saat pasien berusia 3 bulan, sejak itu
pasien dirawat oleh neneknya. Ibu pasien tahun 2009 juga
mengalami gangguan jiwa, sehingga hal ini membuat pasien
menjadi sedih. Pasien sering di perintah oleh om dan sepupunya
sambil bicara memarahi pasien, untuk melakukan pekerjaan
mengambil air dan membereskan rumah, pasien juga kesulitan
masalah perekonomian dan saat ia bekerja ia pernah dibuli oleh
seniornya untuk melakukan setiap tugas seniornya
Aksis V Penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan skala
GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 40
– 31: Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi). GAF
setahun yang lalu : 60-51 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan secara fungsi namun secara umum).
VIII. DIAGNOSI MULTIAKSIS
Aksis I : F20 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Family support group, lingkungan social, pekerjaan, ekonomi,
psikososial dan lingkungan lain
Aksis V : GAF satu tahun terakhir : 60-51
GAF saat ini : 40-31

IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi
- Risperidone 2 x 2mg

Non Farmakoterapi
 Edukasi kepada pasien dan keluarga pentingnya minum obat secara teratur dan
kontrol rutin setiap bulan jika sudah keluar dari rumah sakit
 Jika ada suara jangan di pedulikan coba di lawan dan di abaikan
 Jika suara suara tersebut datang atau bayangan penampakan muncul secara tiba-
tiba pasien jangan gelisah atau ketakukan coba banyak berdzikir
 Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan kegiatan positif yang
bermanfaat seperti berolahraga
 Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.

X. PROGNOSIS
Ad vitam (Hidup) : Bonam
Ad functionam (Fungsi) : Dubia ad Bonam
Ad sanationam (Sembuh) : Malam

 Faktor yang memberikan pengaruh baik :

- Tidak ada kelainan organik
- Bude pasien memberikan dukungan pengobatan
 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
- Ada riwayat genetik, yakni Ibu pasien memiliki gangguan jiwa
- Pasien ada gangguan kepribadian “paranoid”
- Ada factor pencetus yaitu keluarga yang tidak harmonis, bulli ketika
bekerja, dan lingkungan keluarga lain serta tetangga yang sering mencibir
dan menyuruh pasien.
- Usia kurang dari 30 tahun saat di diagnosis skizofrenia paranoid
- Sosial ekonomi yang kurang.