ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN DIABETIK FOOT

DIRUANG NURI RSD IDAMAN BANJARBARU

Tanggal 8 – 13 Juli 2019

Oleh :
Rika Meldy Agustina, S.Kep
NIM. 1830913320023

PROGRAM PROFESI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Rika Meldy Agustina, S.Kep

NIM : 1830913320023

Judul : - Laporan Pendahuluan Diabetik Foot

- Asuhan Keperawatan Pasien dengan Diabetik Foot di Ruang

Nuri RSD Idaman Banjarbaru
- Resume Pasien di Ruang Nuri RSD Idaman Banjarbaru

Banjarbaru, Juli 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hasby Pri Choiruna, Ns.,M.kep Sri Wahyuni, S.Kep.,Ns

NIP.19911008 201808 1 09001 NIP. 19891225 201101 2 002

Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah
kelainan pada tungkai bawah yang
merupakan komplikasi kronik diabetes
mellitus; merupakan suatu penyakit pada
penderita diabetes bagian kaki
Penyebab:
1. Berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat
(neuropati)
2. Sirkulasi darah dan tungkai yang menurun
dan kerusakan endotel pembuluh darah
3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap
infeksi
Faktor risiko :
1. Usia
2. Jenis Kelamin
3. Lama Menderita Diabetes Mellitus
4. Kontrol Glikemik
5. Dislipidemia
6. Obesitas
7. Hipertensi
8. Kebiasaan Merokok
9. Deformitas pada Kaki
10. Riwayat Ulserasi pada Kaki
11. Riwayat Trauma pada Kaki
12. Riwayat Amputasi pada Kaki
KONSEP DIABETIK FOOT
Pemeriksaan:
a. Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada
tidaknya osteomyelitis.
Klasifikasi:
1. Klasifikasi menurut Edmons:
b. Pemeriksaan glukosa darah.
c. Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis
a. Stage 1: Normal Foot
b. Stage 2: High Risk Foot mikroorganisme yang menginfeksi luka
c. Stage 3: Ulcerated Foot segingga dapat memilih obat antibiotik yang
d. Stage 4: Infected Foot tepat.
e. Stage 5: Necrotic Foot d. Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi
f. Stage 6: Unsavable Foot pada getaran, merasakan sentuhan ringan,
2. Klasifikasi menurut Wagner : kepekaan terhadap suhu.
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
b. Derajat I: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
d. Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Penanganan :
e. Derajat IV: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau a. Debridement local radikal pada jaringan sehat.
tanpa selulitis. b. Mengurangi Beban Tekan (Off Loading)
f. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
c. Perawatan Luka
3. Klasifikasi modifikasi Brodsky
a. Kedalaman Luka d. Pengendalian Infeksi
e. Tindakan Bedah
b. Luas Daerah Iskemik
Komplikasi:
Tanda dan gejala:
a. Gangren terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas
a. Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis)
b. Infeksi yang tidak bisa dikendalikan
b. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)
c. Ulkus resisten
c. Nyeri saat istirahat
d. Osteomielitis
d. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
e. Amputasi jari kaki yang tidak berhasil,
e. Adanya kalus di telapak kaki
f. Kulit kaki kering dan pecah-pecah f. Bedah revaskularisasi yang tidak berhasil
g. Trauma pada kaki
h. Luka terbuka yang terinfeksi pada ulkus diabetika akibat
neuropati
Pathway Diabetik Foot

Defisiensi Amputasi
pengetahuan debridement

Gangguan
Body image

Pengkajian
1. Identitas
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Kesehatan
4. Pemeriksaan Fisik
Nyeri akut
Kontrol nyeri, Level nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x60
menit kecemasan pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1. Mengenali serangan nyeri
2. Melaporkan nyeri
3. Ekspresi wajah akibat nyeri
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
6. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
10. Kolaborasikan dengan dokter untuk
memberikan farmakologi mengurangi nyeri
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DIABETIK FOOT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
Tubuh
NOC : Nutritional Status : Food & Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
status nutrisi meningkat, dengan kriteria :
1. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
NIC : Nutritional Management
1. Kaji apakah pasien ada alergi makanan
2. Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah
kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan
4. Ajari pasien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan
tubuh
5. Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan
gizi dan jumlah kalori
6. Timbang berat badan secara teratur
7. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit
C yang sesuai
8. Pastikan bahwa diet mengandung makanan yang
berserat tinggi untuk mencegah sembelit
9. Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi dan
makanan bergizi yang sesuai
10. Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizinya.
Diagnosis Keperawatan
Nyeri akut
Hipertermi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intoleransi aktivitas
Kerusakan integritas jaringan
Defisiensi pengetahuan
Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Resiko infeksi
Hipertermi
NOC : Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
x60 menit kecemasan pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
1. suhu tubuh dalam rentang normal
2. nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :
Fever treatment
1. ukur temperatur pasien setiap 1-4 jam dan
tergantung perubahan kondisi (perubahan
status mental)
2. kaji kehilangan cairan dan intake oral atau
pemberian cairan intravena jika diperlukan
untuk mengganti cairan
3. monitor warna dan temperatur kulit
4. Bekerja sama dengan dokter untuk
memutuskan penyebab naiknya suhu, yang
akan membantu pada perawatan lebih lanjut
5. Berikan antipiretik sesuai order dokter , ketika
panas tidak adaptif atau, ketika pasien tidak
dapat mentoleransi peningkatan metabolik
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Berikan cairan intravena
8. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 NOC : Self Care : ADLs
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam Pasien bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR
b. Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
c. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
NIC : Activity Therapy
a. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
c. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
d. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
e. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
f. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
g. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
h. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
i. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
NOC : Kowlwdge : disease process NOC : Tissue Integrity: Skin and Mucous
Membranes
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Wound Healing: Primary and
x 60 menit pasien menunjukkan pengetahuan Secondary Intention
tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 3x24 jam, kerusakan integritas jaringan pasien
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan teratasi dengan kriteria hasil:
program pengobatan 1. Perfusi jaringan normal
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
prosedur yang dijelaskan secara benar 3. Ketebalan dan tekstur jaringan normal
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
kesehatan lainnya. cidera berulang
5. Menunjukkan terjadinya proses
NIC : Teching Disseass penyembuhan luka
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan NIC : Pressure ulcer prevention
bagaimana hal ini berhubungan dengan Wound care
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat jam sekali
d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
1. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
yang tepat 2. Monitor status nutrisi pasien
e. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan 3. Kaji lingkungan dan peralatan yang
cara yang tepat menyebabkan tekanan
f. Sediakan informasi pada pasien tentang 4. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
kondisi, dengan cara yang tepat karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
g. Sediakan bagi keluarga informasi tentang nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
kemajuan pasien dengan cara yang tepat traktus
h. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 5. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
i. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau perawatan luka
6. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
mendapatkan second opinion dengan cara vitamin
yang tepat atau diindikasikan. 7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
j. Eksplorasi kemungkinan sumber atau 8. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
dukungan, dengan cara yang tepat luka
 NOC :
· Knowledge : Infection control
· Risk control
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3 x 2 jam diharapkan pasien
dapat terhindar dari risiko infeksi,
dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, faktor
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
3. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
NIC : Wound Care
1. Monitor karakteristik, warna,
ukuran, cairan dan bau luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
3. Rawat luka dengan konsep steril
4. Ajarkan klien dan keluarga untuk
melakukan perawatan luka
5. Berikan penjelasan kepada klien
dan keluarga mengenai tanda dan
gejala dari infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik
NOC : NOC :
Blood Glucose, Risk For Unstable Body Image, Self – Esteem
Diabetes Self Management Setelah dilakukan tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama keperawatan selama 1 x 6 jam
3x24 jam, kerusakan integritas jaringan pasien pasien tidak mengalami gangguan
teratasi dengan kriteria hasil :
citra tubuh, dengan kriteria hasil:
1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
2. Dapat mengontrol stres 1. Puas terhadap fungsi tubuh
3. Tingkat pemahaman untuk dan pencegahan 2. Penyesuai diri terhadap
komplikasi perubahan fungsi tubuh
4. Dapat meningkatkan istirahat 3. Menerima kekurangan tubuh
yang 5. Pemahaman manajemen Diabetes 4. Merasa dirinya berharga
6. Status nutrisi adekuat
NIC : Body Image Enhacement
NIC : Hyperglikemia management 1. Kaji secara verbal dan
1. Memantau kadar glukosa darah· nonverbal respon klien
2. Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia
terhadap tubuhnya
: poliuria, polidipsia, polifagia, lemah,
kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau 2. Monitor frekuensi mengkritik
sakit kepala dirinya
3. Mengelola insulin 3. Jelaskan tentang pengobatan,
4. Oral perawatan, kemajuan dan
5. Memberikan cairan IV sesuai kebutuhan prognosis penyakit
6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan 4. Dorong klien mengungkapkan
gejala hiperglikemia menetap atau perasaannya
memburuk 5. Identifikasi arti pengurangan
7. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab melalui pemakaian alat bantu
hiperglikemia
6. Fasilitasi kontak dengan
8. Batasi latihan ketika kadar glukosa darah
adalah > 250 mg/dl, terutama jika keton urin individu lain dalam kelompok
yang hadir kecil
9. Memberikan bantuan dalam menyesuaikan 7. Identifikasi support kelompok
rejimen untuk mencegah dan mengobati untuk pasien
hiperglikemia (misalnya, peningkatan
insulin atau agen oral), seperti ditunjukkan
10. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dan
latihan
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. Diabetes Care, Volume 27, Supplement 1, January 2004.

2. Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Volume

2. Jakarta :EGC

3. Perkeni. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus

Tipe 2 Di Indonesia. Jakarta : PB. PERKENI

4. Perkeni. 2011. Pedoman Penatalaksanaan Kaki Diabetik. Jakarta : PB.

PERKENI

5. Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Dr. Ciptomangunkusumo FKUI. 2009.

PenatalaksanaanDiabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

6. Riyadi, Sujono dan Sukarmin. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Pasien

denganGangguan Eksokrin dan Endokrin Pada Pankreas. Yogyakarta : Graha
Ilmu.

7. Smeltzer, suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth. Vol.3 Edisi 8. Jakarta. EGC.

8. Johnson & Mass. 2008. Nursing Outcomes Classifications. 2nd edition. New
York: Mosby-Year Book inc.

9. McCloskey & Bulechek. 2008. Nursing Interventions Classifications. 4th edition.

New York: Mosby-Year Book inc.

10. NANDA. 2012-2014. Nursing Diagnosis: Definitions and classification.

Philadelphia: USA.