BAB III

PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas pasien dan orang tua

Nama Anak : An. M
Usia : 7 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 dari 1 bersaudara
Usia Ayah/Ibu : Ny. S
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pulo Harapan Indah RT xxx, Cengkareng Barat
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Pekerjaan/ Ayah/ Ibu : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medik : Hidrosefalus
Tanggal Masuk : 06 November 2018
Tanggal Pengkajian : 06 November 2018

II. Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan anaknya demam sampai dengan suhu

38,5 ‘C. Klien mengatakan sesak , klien mengatakan kepalanya sakit dan

mual. Ibu klien mengatakan anaknya hanya mau makan 2 sendok.

III. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan

sesak serta sakit kepala. Ibu klien mengatakan anaknya SMRS demam

selama 3 hari dan tidak mau makan. Kemudian Ibu klien membawa anaknya

ke Rumah sakit dan masuk IGD. Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD

didapatkan pemeriksaan TTV; R : 32x/Menit, N : 125x/Menit S : 38,9’C.

IV. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan
1. Prenatal : Ibu klien mengatakan selama hamil rutin melakukan

kunjungan ke bidan sesuai anjuran yang ditentukan oleh bidan selama

proses kehamilan untuk mengetahui/memeriksa kesehatan janin dalam

kandungan. Selama kehamilan tidak ada masalah kesehatan yang terjadi

pada ibu.
2. Intranatal : Ibu klien mengatakan anaknya dilahirkan diklinik

kebidanan dengan persalinan normal pada usia kehamilan 9 bulan dengan

 berat badan lahir 3100 gr dengan panjang 49 cm. Persalinan secara normal

dan dibantu oleh bidan.

3. Postnatal : Ibu klien mengatakan anaknya lahir secara normal dengan

keadaan tubuh tidak ada kelainan/cacat fisik.

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit Masa Kanak-kanak : Ibu klien mengatakan pada umur 3 tahun

anaknya mengalami penyakit meningitis dan pada umur 6 tahun

didiagnosa anaknya mengalami hidrosefalus serta dilakukan tindakan vp

shunt .
2. Pernah dirawat di RS : Ibu klien mengatakan anaknya pernah di rawat

sebelumnya karena penyakit meningitis.

3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu klien mengatakan anaknya hanya

mengkonsumsi obat dari dokter.

4. Alergi : Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi

makanan maupun obat - obatan

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat

penyakit hidrosefalus, tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit

menular
2. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Klien/Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

3. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu klien mengatakan semenjak lahir sampai sekarang

klien diasuh oleh ibunya sendiri.

2. Hubungan dengan anggota keluarga: Ibu klien mengatakan anaknya

sangat akrab dengan anggota keluarga terdekat. Bahkan sangat ramah

ketika bermain dengan anggota keluarga yang seusia dengan klien.

3. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu klien anaknya mudah beradaptasi

dan menjalin hubungan baik ketika bermain dengan tetangga sebelah

rumah yang usia nya sama dengan klien.

4. Lingkungan rumah: Ibu klien mengatakan lingkungan rumah banyak

terdapat anak seusia dengan klien tetapi klien lebih banyak berdiam diri

dirumah.. Ibu klien mengatakan lingkungan rumah kurang bersih karena

padat penduduk dan tingkat kesadaran masyarakat sekitar untuk buang

sampah kurang.
4. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi :
- Sebelum Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya makan 3 kali sehari.

Terkadang susah makan. Makanan yang dikonsumsi kurang serat.

Namun anaknya sangat suka mengkonsumsi susu formula.

- Sesudah Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya makan 3 kali sehari.

Namun klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi yang diberikan.

2. Tidur :
- Sebelum Sakit :Ibu klien mengatakan anaknya tidur pada malam hari

lamanya sekitar 8 jam. Serta sering tidur pada siang hari 2 -3

jam/hari.
 - Sesudah Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya tidur pada malam

hari lamanya sekitar 6 jam. Tidur siang 1 – 2 jam/hari

3. Eliminasi :
- Sebelum Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari
- Sesudah Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari

dengan frekuensi lunak.

4. Aktivitas :
- Sebelum Sakit: Ibu klien mengatakan anaknya sangat aktif bermain

dengan teman sebaya sebelum sakit.

- Sesudah Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya hanya diam saja

dikarenakan badannya lemas.

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik : Ibu klien mengatakan anaknya dalam tahapan proses

pertumbuhan nya normal. Tidak terdapat kelainan serta gangguan dalam

pertumbuhannya. Keadaan Umum : Sakit Sedang, TB dan BB : 89 cm , 20

kg, Lingkar Kepala : 52 cm

2. Perkembangan Motorik Kasar : Ibu Klien mengatakan anaknya sudah bisa

berlari dan berjalan naik tangga. Melempar bola keatas. Serta menendang

bola kedepan. data tersebut menunjukan hasil interprestasi DDST dalam

perkembangan motorik kasar anak di kategorikan normal.

3. Perkembangan Motorik Halus : Anak mampu mengambil benda yang

menarik yang di tunjukan padanya. Serta ibu klien mengatakan anaknya

mampu menyusun menara 2 kubus. Data tersebut menunjukan hasil

interprestasi DDST dalam perkembangan motorik halus anak di kategorikan

normal.
4. Perkembangan Bahasa : Anak mampu mengucapkan 6 kata. Anak mampu

menunjuk 1 gambar dan menyebutkan namanya. Serta menggunakan

kombinasi kata menjadi kalimat. Sehingga dari data tersebut hasil

 interprestasi DDST dalam perkembangan bahasa anak di kategorikan

normal.
5. Perkembangan Sosial : Anak mampu menggunakan sendok dan garpu.

Menyuapi boneka. Cuci dan keringkan tangan.menggosok gigi dengan di

bantu. Namun anak belum mampu memakai baju. Dari data yang

didapatkan pada perkembangan sosial didapatkan 1 delay. Sehingga hasil

interprestai hasil DDST pada perkembangan sosial dikategorikan normal

X. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
a) Keadaan Umum : Sakit Sedang
b) TB dan BB : 89 cm & 20 Kg
c) Lingkar Kepala : 52 cm
d) Suhu : 38.5’C
e) Nadi : 125x/menit
f) Pernafasan : 32x/menit
g) Tingkat aktifitas : Tampak lemas tidak banyak pergerakan

yang dilakukan
h) Perilaku : Kooperatif

2. Kepala : Dahi menonjol dan mengkilap, distribusi rambut tumbuh

tidak merata ,warna rambut hitam.

a. Mata
Bentuk simetris, reaksi pupil setelah dilakukan pemeriksaaan pupil

ukuran < 2 mm dengan reaksi terhadap cahay isokor, Shclera

anikterik.
b. Hidung
Tidak ada polip, terdapat pernafasan cuping hidung.
c. Mulut
Mukosa bibir kering, pertumbuhan gigi baik, tidak ada stomatitis.
 d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
3. Thorak
a. Pengkajian Kardiovaskuler
1) Denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : Irama serta

frekuensi normal
2) Nadi perifer ( tidak ada).
- Infeksi : Iktuskordis terlihat di ics 4
- Palpasi : Iktuskordis teraba di ics 4, irama regular,

Tidak teraba adanya kelainan pada jantung, posisi

jantung normal
- Auskultasi : Bunyi Jantung I & II dalam batas normal,

tidak ada suara tambahan.

- Perkusi : Redup di ics 2 – ics 4
b) Pengkajian Respiratori
- Inspeksi : dada simetris,terdapat retraksi dinding dada.
- Palpasi : Tidak ada krepitasi
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler dengan irama nafas dyspnea.
- Perkusi : Terdengar sonor

4. Pengkajian Gastrointestinal
a. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris. Tidak ada benjolan
- Palpasi : Supel
- Auskultasi : Suara bising usus 12 kali permenit (Normal

anak 5 – 15 kali per menit)

- Perkusi : Suara timpani
5. Genitalia : Tidak terdapat iritasi
6. Pengkajian Neurologik
a) Tingkat Kesadaran : GCS 15 ( E=4, V=5, M=6)
b) Aktivitas Kejang
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kejang.
7. Kulit dan Edema
a) Warna : Warna sawo matang
b) Elastisitas : Turgor kulit elastis
8. Ekstremitas
a) Atas : Ukuran otot normal, tidak adanya atrofi pada otot, rentang

gerak normal, nyeri tidak ada, deformitas tidak ada, Terpasang IV

line di tangan kanan KAEN 1B 1000 cc/hari

 b) Bawah : Kekuatan otot lemas, tidak terdapat gerakan abnormal,

nyeri tidak ada, edema tidak ada, deformitas tidak ada

9. Eliminasi
a). Asupan dan haluaran :
- Sebelum Sakit : Ibu klien mengatakan klien Makan sehari 3

kali sehari dibantu susu formula. Ibu klien mengatakan anaknya

BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak. BAK 2 – 3 kali

sehari.
- Sesudah sakit : Ibu klien mengatakan anaknya makan 3 kali

sehari namun hanya mampu menghabiskan ¼ porsi yang

disediakan. Ibu klien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari

dengan konsistensi lunak. BAK 2-4 kali sehari.

b). Karakteristik urin dan urinasi
1) Urin tampak bening atau keruh :
-Sebelum Sakit : Warna urin tampak bening
-Sesudah Sakit : Warna urin tampak sedikit keruh
2) Warna : warna urin tampak kuning
3) Bau, amonia, aseton : Bau normal
XI. Muskuloskeletal : tidak adanya atrofi pada otot, rentang gerak normal,

nyeri tidak ada, deformitas tidak ada

4 4

3 3

XII. Balance cairan

XIII. Obat-obatan saat ini

Tanggal 06/11/2018

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Paracetamol Dosis anak 8 tahun  Menurunkan  Paracetamol jangan  Mual, nyeri

3 x 100 mg (PO) demam yang diberikan pada perut, dan
disebabkan penderita kehilangan nafsu
oleh berbagai heipesensitif/alergi makan
penyakit berat terhadap  Penggunaan
 Mengurangi jangka panjang
 nyeri paracetamol dan dosis besar
 Penderita dapat
gangguan fungsi menyebabkan
hati berat kerusakan hati

Ranitidin Dosis anak anak 2-  Obat yang  Pasien yang  Sakit kepala
4 mg/kg diidikasikan mempunyai  Sulit buang air
untuk riwayat laergi besar
lambung. terhadap ranitidin  Nyeri perut
Mengatasi  Gatal-gatal pada
masalah kulit
seperti rasa
nyeri ulu hati,
perut terasa
penuh, mual
dan mntah

Cotrimoksazole Dosis 2 x 30 mg  Infeksi saluran  Penderita yang  Sakit kepala

(PO) pencernaan yang mempunyai  Mual dan
disebabkan oleh gangguan fungsi muntah
shigella flecneri, hati  Ruam kulit
shigella sonnei  Penderita yang
 Infeksi saluran mempunyai
pernafasan atas anemia
megaloblastik

Furosemide Dosis 1 x 2 mg  mampu  pasien yang  Gatal

( IV) menurunkan mempunyai  Sakit kepala
gangguan edema  Sembelit
produksi cairan  pasien yang  Ruam kulit
serebrospinal mempunyai
gangguan pada
produksi
serebrospinal.

Cefotaxime Dosis 2 x 200 mg  Obat antibiotik  Untuk penyakit  Diare

(IV) yang diakibatkan  Mual
infeksi bakteri  Nyeri pada
tempat suntikan
 Ruam

XIV. Pemeriksaan Diagnostik

A. Pemeriksaan Darah

Tanggal 07/11/2017
Jenis Pemeriksaan Nilai Saat Ini Nilai Normal Interprestasi

KIMIA KLINIK

Gukosa Sewaktu 97 <100 mg/dl Normal

 Elekrtrolit Serum

- Natrium 140 136 -146 mmol/L Normal

- Kalium 4.0 3,5 -5,0 mmol/L Normal

- Chlorida 102 98 – 106 mmol/L Normal

HEMATOLOGI
Hema I

- Hemoglobin 12,5 10,7 -14,7 g/dl Normal

- Hematokrit 38 31 – 43 Vol % Normal

- Leukosit 20.2 4.5– 13,5 ribu/Ul Tidak Normal

- Trombosit 566 184– 448 g/dl Tidak Normal

Tanggal 09/11/2017

Jenis Pemeriksaan Nilai Saat Ini Nilai Normal Interprestasi

Elekrtrolit

- Natrium 139 136 -146 mmol/L Normal

- Kalium 4,6 3,5 -5,0 mmol/L Normal

- Chlorida 106 98 – 106 mmol/L Normal

Hematologi

Hema I

- Hemoglobin 11,9 10,7 -14,7 g/dl Normal

- Hematokrit 39 31 – 43 Vol % Normal

- Leukosit 15,0 4.5 – 13.5 ribu/Ul Normal

- Trombosit 445 184-488 g/dl Normal