Appendix PDF
Appendix PDF
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENCEGAHAN
PENYAKIT GASTRITIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
TAHUN 2015
Nomor Responden :
Nama Responden :
A. Karateristik
1. Umur :
2. Jenis kelamin :
6. Rokok
a. Apakah anda merokok ?
( ) ya
( ) tidak
b. Berapa bungkus anda mengkonsumsi rokok dalam satu hari ?
( ) < 1 bungkus
( ) ≥ 1 bungkus
7. Alkohol
a. Apakah anda mengkonsumsi alkohol ?
( ) selalu (setiap hari)
( ) sering ( ± 4 kali dalam satu minggu )
( ) kadang – kadang (± 1 kali dalam satu bulan)
( ) tidak pernah
8. Kopi
a. Apakah anda meminum kopi ?
( ) selalu (setiap hari)
( ) sering ( ± 4 - 5 kali dalam satu minggu )
( ) kadang – kadang (± 1 - 2 kali dalam satu minggu)
( ) tidak pernah
b. Jika anda meminum kopi, berapa banyak anda minum kopi dalam
sehari ?
( ) ≤ 3 gelas
( ) > 3 gelas
b. Jadwal makan
Tuliskan jam makan besar anda dalam 1 hari
c. Frekuensi makan
1. Dalam 1 hari, berapa kali anda makan besar ?
_____ kali/hari
2. Dalam 1 hari, berapa kali anda makan cemilan atau makanan
ringan ?
_____ kali/hari
5. Jadwal perkuliahan :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah jadwal kuliah membuat anda menjadi
telat makan ?
2 Apakah jadwal kuliah yang padat membuat
anda stress ?
1. Peran orangtua :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah orangtua mengingatkan anda untuk
selalu sarapan ?
2 Apakah orangtu mengingatkan untuk makan
tepat waktu ?
3 Apakah orangtua melarang anda