EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM FORMULARIUM,HASIL EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT
No Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tgl.terbit :
TILIK Halaman :

Ya Tidak Tidak
Langkah kegiatan Berlaku
1. Apakah Petugas farmasi menginformasikan kepada petugas
medis tentang isi formularium
2. Apakah Petugas farmasi mengambil sampling 3 resep setiap hari
3. Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data resep selama 3
bulan terakhir
4. Apakah Petugas farmasi merekap data resep selama 3 bulan
terakhir
5. Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis obat
yang tertulis diresep tapi tidak sesuai dengan formularium rumah
sakit
6. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak
sesuai dengan formularium rumah sakit
7. Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah obat yang tidak
sesuai dengan formularium Rumah sakit (A)
8. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang
tercantum di formularium rumah sakit
9. Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat di rumah
sakit yang tercantum di formularium rumah sakit (B)
10. Apakah Petugas farmasi menghitung prosentase antara obat yang
tidak sesuai formularium dengan jumlah jenis obat di rumah
sakit yang tercantum di formularium rumah sakit, dengan rumus
:
A
X 100 %
B
11. Apakah Petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
 peresepan dengan formularium kepada kepala rumah sakit
12. Apakah Kepala Rumah sakit menindak lanjuti dari hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium dengan melaksanakan
pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap petugas penulis
resep

Jumlah

Compliance Rate (CR)

………………………………………

Observer Tindakan

…………………………………………
NIP:………………………………………