LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI Lembar Ke :

BALAI PELATIHAN KESEHATAN BATAM Kode No :
Jl. Marina City Tanjung uncang Kota Batam Nomor :
Telp/Fax : (0778)381481 email: bapelkesbatam@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Agus Purwono Kartiko, S.Sos

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas Nur kholish Majid, S.Kep (Ganti sesuai dengan peserta)

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/b (Ganti sesuai dengan peserta)

b. Jabatan / Instansi b. (Isi sesuai dengan peserta)

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melaksanakan tugas sebagai Peserta Pelatihan Keluarga Sehat di Bapelkes

4 Maksud Perjalanan Dinas Batam

5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Pesawat (menyesuaikan)

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sei Lekop (Ganti sesuai instansi peserta)

b. Tempat tujuan Balai Pelatihan Kesehatan Batam

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ………..( ……..….) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 24 Oktober 2018

c. Tanggal harus kembali / tiba di
tempat baru *) c. 28 Oktober 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Batam
Tanggal : Oktober 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Dedi Hermawan, SKM, M.Kes

NIP. 19670713 198903 1 004
 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan…………

(Ganti sesuai instansi peserta)
Ke : Bapelkes Batam
Pada tanggal : Oktober 2016

Jabatan Pejabat berwenang dari instansi peserta

Di Cap dan di ttd Pejabat berwenang

Nama Pejabat berwenang

Nip Pejabat berwenang

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kasi Penyelenggara Pendidikan dan Pelatihan Kasi Penyelenggara Pendidikan dan Pelatihan

Ns.Devi Melyana Sari,S.Kep,M.Si Ns.Devi Melyana Sari,S.Kep,M.Si

NIP.19790525 20011 2 2 003 NIP.19790525 20011 2 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dedi Hermawan, SKM, M.Kes Dedi Hermawan, SKM, M.Kes

NIP. 19670713 198903 1 004 NIP. 19670713 198903 1 004

VII Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya