BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PENILAIAN
SIKAP PERILAKU DAN PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
LATSAR CPNS
Nama Peserta :
Angkatan/Kelas :
Instansi :

Petunjuk Pengisian dan Pelaksanaan Penilaian:

1. Penilaian ini dilakukan oleh Atasan Langsung/Mentor Peserta dan ditandatangani serta
dibubuhi stempel instansi.
2. Penilaian dilakukan selama peserta melaksanakan aktualisasi dan habituasi di tempat kerja.
3. Lembar penilaian ini diserahkan kembali ke panitia Latsar CPNS ketika peserta kembali dari
pelaksanaan aktualisasi dan habituasi.
4. Khusus untuk pengisian Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas dapat berupa Diklat,
Bimtek, Workshop, Seminar, Kursus, Magang, Sosialisasi, dan lainnya yang dapat
mendukung tugas teknis Peserta (bukti fotokopi sertifikat dan/atau surat keterangan harap
dilampirkan beserta Lembar Penilaian ini).

I. Penilaian Sikap Perilaku

Nilai
Aspek Penilaian (Skala 60 – 100)

Kedisiplinan
Kepemimpinan
Kerjasama
Prakarsa

II. Penilaian Kompetensi Teknis Bidang Tugas

No. Jenis dan Nama Nilai

Penguatan Kompetensi Teknis Bidang (Skala 60 – 100)
1.

2.

3.

Contoh: Workshop Penilaian Angka Kredit Bagi Widyaiswara.

..............................., ....................................... 2019

.........................................................

Stampel

...........................................................
NIP.
Boleh diisi dengan tulisan tangan