Anda di halaman 1dari 20

SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

CONTOH LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH


KANWIL KEMENAG PROV. BANGKA BELITUNG
TAHUN 2019
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

UkuranKertas : Folio (F4)


Huruf : Arial ukuran 12
SusunanLPJ :

Halaman Sampul

LAPORAN KEGIATAN
(……sebutkan nama kegiatannya/jenis bantuan yang diterima...)

Alamat:
RT....RW.... Jalan ..................
Kelurahan..................
Kecamatan .....................
Kabupaten...........................
Provinsi .........................
Tahun 2019
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

KOP YAYASAN
________________________________________________________________

Pangkalpinang, …………… 2019


Nomor : …..
Lampiran :
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Pemerintah

Kepada Yth,
Kepala Bidang .....................
Kanwil Kemenag Prov. Bangka Belitung

Sehubungan dengan telah diterimanya Bantuan ...................... sebesar Rp.


...................... (.................................), bersama ini kami sampaikan Laporan
Pertanggungjawaban sesuai dengan bukti terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,

Ketua Yayasan Ketua Lembaga ......................

(Cap dan Ttd) (Cap dan Ttd)

...................…….. --------------------

Tembusan Yth:
1. Kepala Kanwil Kemenag Bangka Belitung
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Maksud dan Tujuan)
D. Ruang Lingkup Laporan.
BAB II PELAKSANAAN PROGRAM
A. Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana dan jenis kegiatan sesuai dengan yang
diajukan di proposal (untuk apa saja bantuan yang diterima; Siapa saja yang
terlibat atau dijadikan sasaran dalam setiap kegiatan; Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Kegiatan; dan Jadwal pelaksanaan Kegiatan).
B. Realisasi Program: Kapan dana mulai diterima dan digunakan, Kesulitan dan
dambatah kegiatan.
C. Pelaksanaan Kegiatan: menguraikan tahapan pelaksanaan kegiatan mulai dari awal
sampai akhir/selesai kegiatan.
BAB III PENGGUNAAN DANA.
Menguraikan seluruh komponen-komponen penggunaan dana sesuai dengan keadaan
riil di lapangan. Pencatatan penggunaan dana bantuan (Lampiran A) dan laporan
penggunaan dana bantuan (Lampiran B).
(contoh terlampir).
BAB IV HASIL YANG DICAPAI DAN TINDAK LANJUT.
Berisi uraian tentang realisasi bagaimana tindak lanjutnya setelah mendapatkan dana dan
mewujudkan langkah-langkah untuk kedepannya supaya lebih maju; dan upaya
pencapaian target/sasaran yang telah ditetapkan (apabila terjadi ketidaksesuaian antara
rencana dan pelaksanaan program)
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran dan Harapan

Lampiran-Lampiran
1. Proposal Pengajuan Bantuan
2. SK Penerima bantuan
3. Foto Copy SP2D
4. Foto Copy Buku Rekening Yang Sudah Ada Nominal Uang Masuk
5. Foto Copy Buku Kas Umum Bendahara
6. Foto Semua Pembelian Sesuai SPJ
7. Dokumentasi pra Pekerjaan dan hasil Pekerjaan.
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

SISTEMATIKA DAN FORMAT NARASI PENYUSUNAN LAPORAN PENERIMA


BANTUAN PEMERINTAH

contoh
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan karunia-Nya, sehingga Laporan
program bantuan pemerintah (….…sebutkan nama kegiatan ………) di lingkungan Kantor Wilayah
Kementerian Agama Prov. DI Yogyakarta ini dapat tersusun sebagai bukti telah terlaksananya
kegiatan dimaksud.
Kegiatan (….…sebutkan nama program ………) dimaksudkan untuk (….sebutkan
maksud dilaksanakan kegiatan ambil dari Proposal……) sehingga terbangun komitmen bersama
dalam penerapannya. Sedangkan kegiatan ini bertujuan agar: (..............ambil dari proposal.......)..
Pelaksanaan kegiatan (….…sebutkan nama program ………) dilaksanakan pada (
....sebutkan waktu durasi pelaksanaan .......) di (....sebutkan tempat pelaksanaan kegiatan....) ,.
Demikian laporan kegiatan ini dibuat dan kiranya dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
membutuhkan.

Pangkalpinang, ………. 2019

Kepala/Ketua Lembaga ......,

(….nama jelas ……)


SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

CONTOH
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dapat diambil di proposal atau TOR

B. Dasar Hukum

Dapat diambil di Juklak/Juknis/ PMK/PMA

C. Maksud dan Tujuan

Dapat diambil di proposal atau TOR

D. Ruang Lingkup Laporan.

menjelaskan tentang batasan-batasan yang ada dalam laporan, bahwa laporan ini hanya
berkaitan dengan program kegiatan, tidak bercampur dengan kprogram/kegiatan lainnya.
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM

A. Rencana Pelaksanaan Kegiatan.


Rencana dan jenis kegiatan sesuai dengan yang diajukan di proposal (untuk
apa saja bantuan yang diterima; Siapa saja yang terlibat atau dijadikan sasaran
dalam setiap kegiatan; Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kegiatan; dan Jadwal
pelaksanaan Kegiatan).

B. Realisasi Program.
Kapan dana mulai diterima dan digunakan, disini diuraikan tentang penggunaan
dana untuk apa dan dijelaskan juga proses belanja yang digunakan.

C. Pelaksanaan Kegiatan.
Menguraikan tahapan pelaksanaan kegiatan mulai dari awal sampai akhir/selesai
kegiatan. jelaskan mulai dari awal proses pelaksanaan program/kegiatan sampai
selesai.
Ungkapkan dan jelaskan Kesulitan dan hambatan yang dialami selama
pelaksanaan program/kegiatan. juga sebutkan faktor-faktor pendukung suksesnya
program kegiatan.
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

BAB III
PENGGUNAAN DANA

Menguraikan seluruh komponen-komponen penggunaan dana sesuai dengan keadaan


riil di lapangan.

A. Pencatatan penggunaan dana bantuan.

PENCATATAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH


TAHUN ANGGARAN 2019
__________________________________________________________________

Nama Lembaga/Yayasan: …………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………… (sesuai Proposal/SK)

Kota/Kabupaten : .....................................................

Provinsi : Bangka Belitung

No Jenis pengeluaran Tanggal/Bulan Jumlah

1.

2.

Kolom di sini diisi sesuai dengan


urutan dalam Rencana Anggaran
Biaya (RAB)

Jumlah

Pangkalpinang,……………….2019
Menyetujui Bendahara
Kepala/Ketua Lembaga

……………….., ………………………..
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

B. Laporan penggunaan dana bantuan.

LAPORAN PENGGUNAAN DANA bantuan pemerintah ........


TAHUN ANGGARAN 2019
__________________________________________________________________
Nama Lembaga : ……………………………………………………………….

Alamat : ………………………………… (sesuai Proposal/SK)

Kota : ........................................

Provinsi : Bangka Belitung

No Jenis pengeluaran Jumlah No Bukti

1 Persiapan
a………………………
b………………………
c………………………
d……………………… dst
2

a………………………
b……………………..
c………………………
Dst
3
a……………………
b……………………
c……………………dst

Pangkalpinang, ................... 2019


Menyetujui Bendahara
Kepala/Ketua Lembaga

……………….., ………………………..
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

BAB IV
HASIL KEGIATAN DAN TINDAK LANJUT

A. Hasil Kegiatan
jelaskan dan uraikan hasil kegiatan/program yang diperoleh dari bantuan, dari sebelum ada
bantuan sampai setelah menerima bantuan

B. Evaluasi dan tindak Lanjut


lakukan evaluasi atas pelaksanaan program/kegiatan yang telah dilaksanakan, baik faktor
pendukung maupun faktor-faktor penghambatnya. juga kemukakan kelemahan-kelemahan
selama pelaksanaan program kegiatan. kemudian, uraikan tentang realisasi bagaimana
tindak lanjutnya setelah mendapatkan dana dan mewujudkan langkah-langkah untuk
kedepannya supaya lebih maju; dan upaya pencapaian target/sasaran yang telah ditetapkan
(apabila terjadi ketidaksesuaian antara rencana dan pelaksanaan program).
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
catatan ringkas atas pelaksanaan program/kegiatan secara keseluruhan.

B. Saran dan Harapan


Berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilakukan, berikan saran perbaikan untuk
mendapatkan yang lebih baik lagi baik kepentingan lembaga sendiri maupun lainnya yang
membutuhkan. Juga kemukakan harapan atas pemberian bantuan yang diterima.

Lampiran-Lampiran
1. Proposal Pengajuan Bantuan
2. SK Penerima bantuan
3. Foto Copy SP2D
4. Foto Copy Buku Rekening Yang Sudah Ada Nominal Uang Masuk
5. Foto Semua Pembelian Sesuai SPJ didukung dengan Kwitansi dari pihak ketiga dan
dibubuhi materai sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Dokumentasi (Foto) pra Pekerjaan dan hasil Pekerjaan

catatan:

1. Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Tahun Anggaran 2016 Berpedoman pada Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
2. Pedoman umum dan petunjuk teknis penyaluran · Bantuan Pemerintah mulai Tahun Anggaran
2017 ditetapkan paling lam bat pada tanggal 31 Desember 2016 dengan berpedoman pada
ketentuan dalam Peraturan Menteri ini.
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 168/Pmk/05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian/ Lembaga
KOP YAYASAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Yang bertan da tangan di bawah ini :
1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ....................... ............. ..... . . .... ........... ( 1 )
2. Alamat : . ....... . . ... . . . . ........................................ ( 2 )
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan ........... . . ............................................. (3)
Apabila di kemudian hari , atas penggunaan .dana Bantuan .... .... .............. ..... .. (4) tersebut di atas
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan ..... .... ... ... ...... ... (5) disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fu ngsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.
.
............. , .... .............. ............ .... . (6)

Pimpinan /Ketua Lembaga ......... ..(7)

.................
.............................................(8)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No URAIAN ISI
(1) Diisi dengan nama pimpinan/ ketua lembaga penerima bantuan
(2) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(3) Diisi dengan nama bantuan
(4) Diisi dengan nama bantuan
(5) Diisi dengan nama ban tuan
(6) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun
(7) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan nama pimpinan/ ketua lembaga penerima bantuan
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

Lampiran II
Peraturan Menter! Keuangan Republik Indonesia Nomor 168/Pmk.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian/ Lembaga

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1 . Nama Lembaga Penerima : .......................................................... ( 1 )
2 . Alamat Lembaga : ............................................................(2 )
3 . Nama Bantuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan / Ketua Lembaga penerima bantuan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

............................................. (5)
Pimpinan / Ketua Lembaga. (6)

............................................( 7)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
No URAIAN ISI
(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(2) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(3) Diisi dengan nama bantuan
(4) Diisi dengan nama ban tuai1
(5) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun
(6) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama pimpinan/ ketua lembaga penerima bantuan
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

Lampiran
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menter! Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/ Lembaga

A. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lembaga : ....................................................... ..... (1)
2. Nama Pimpinan Lembaga : ........ ....................... ............................. (2)
3. Alamat Lembaga : ...................................................... ... ... (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional ... ......... .............. (4)
berdasarkan Surat Keputusan Nomor .. . .. . .. . . .. . .. .. .. . .. (5) dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor ............................. (6) mendapatkan Bantuan Operasional ........................ (7) sebesar
................................... (8)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) telah menerima pencairan TahapKe-. ....
............ .......... (10) dengan nilai nominal sebesar Rp ............ (.......... ) (11), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp ............ . ( ........ ) (12)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ............ ( ........ ) (13)
c. Jumlah total sisa dana : Rp ... .. ... ..... ( ........ ) (14)
2. Persentase jumlah dana bantuan operasional ........... (15) yang telah digunakan adalah se besar
. . . . . . . . .. . . ( ......... . ) ( 16).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
.............................(17)
.............................(18)

Materai
Rp6.000......

............................(19)
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
(4) Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(5) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima
Ban tuan Operasional
(6) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(7) Diisi dengan nama ban tu an operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(8) Diisi dengan nilai bantuan operasional berdasarkan Surat Keputusan
atau Perjanjian Kerja Sama
(9) Diisi dengan bulan dan tahun
(10) Diisi dengan tahap II, tahap III, atau tahap IV bantuan operasional
yang tel ah di terima
( 11) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
diterima
(12) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
diterima
(13) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
di pergunakan
(14) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum
di pergunakan
(15) Diisi dengan nama ban tu an operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(16) Diisi dengan persentase bantuan operasional yang belum
di pergunakan Uumlah pada angka 13 dibagi dengan jumlah pad a
angka 12 dikali 100%)
(17) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(18) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
(19) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

B. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

<KOP SURAT>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lembaga : ............................................................ (1)
2. Nama Pimpinan Lembaga : ......... ............................... ... . ............. (2)
3. Alamat Lembaga : .... ...... .......... .................... . ............... (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional ............................(4)

berdasarkan Surat Keputusan Nomor ................................ (5) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ......
... ....... .. .... .. .. . ... .. (6), telah menenma Bantuan Operasional ..... .... ........... (7) dengan nilai
nominal sebesar Rp ........................ ( .. ...... ) (8)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ........................ ( ..... ... ) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :...... . . . .......... . ( ........ ) (10)
c. Jumlah total sisa dana : ..................... ( ... .. .... ) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional ..................... (12)
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama terse but di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional .............. ............ (13) sebesar
Rp ........................ ( ........ ) (14) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
·kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ... ............... ( ....... ) (15)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * )
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional ................................
(16) mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan sesungguhnya
dan penuh tanggung jawab.
............... , .............(17)
............... , .............(18)
Materai
Rp6.000,-

............... , ........... (19)


SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
(4) Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(5) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima
Ban tuan Operasional
(6) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(7) Diisi dengan nama ban tu an operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(8) Diisi dengan nilai bantuan operasional berdasarkan Surat Keputusan
atau Perjanjian Kerja Sama
(9) Diisi dengan bulan dan tahun
(10) Diisi dengan tahap II, tahap III, atau tahap IV bantuan operasional
yang tel ah di terima
( 11) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
diterima
(12) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
diterima
(13) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
di pergunakan
(14) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum
di pergunakan
(15) Diisi dengan nama ban tu an operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(16) Diisi dengan persentase bantuan operasional yang belum
di pergunakan Uumlah pada angka 13 dibagi dengan jumlah pad a
angka 12 dikali 100%)
(17) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(18) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
(19) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

C. FORMAT LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

<KOP SURAT>
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NOMOR .............................. (1)

Pada hari ini . . . .. . . . . . . . . (2) tanggal . . . . . . . . . . . . . (3) bulan. . . . . . . .(4) tahun . . . . . . . . . . (5),
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . (6)
Jabatan : Pimpinan lembaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . . . (7)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) dan Perjanjian Kerja Sama


nomor . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 10) mendapatkan bantuan . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .(11)
berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (12) dengan nilai bantuan sebesar . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . .
. . . . ) (13).
1. Sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (14), kemajuan penyelesaian pekerjaan . . . . . . .
. . . . . . . . . . (15) sebesar . . . . . . . . . . . . . . . . . . %(16).
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya .
......................... (17)
Pimpinan/Ketua Lembaga(18)

Materai
Rp6.000,-

........................................ ( 19)
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
(4) Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau
lainnya)
(5) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima
Ban tuan Operasional
(6) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(7) Diisi dengan nama ban tu an operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(8) Diisi dengan nilai bantuan operasional berdasarkan Surat Keputusan
atau Perjanjian Kerja Sama
(9) Diisi dengan bulan dan tahun
(10) Diisi dengan tahap II, tahap III, atau tahap IV bantuan operasional
yang tel ah di terima
( 11) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
diterima
(12) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
diterima
(13) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
di pergunakan
(14) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum
di pergunakan
(15) Diisi dengan nama ban tu an operasional (sekolah, madrasah, a tau
lainnya)
(16) Diisi dengan persentase bantuan operasional yang belum di pergunakan Uumlah pada
angka 13 dibagi dengan jumlah padaangka 12 dikali 100%)
(17) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(18) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
(19) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

D. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA


<KOP SURAT>
BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1)
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . (2) tanggal . .. . . . . . . . . . . . . (3) bulan . . .. . . . . . (4)
tahun . . . . . . . . . . . . . . . (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
Jabatan : Pimpinan/Ketua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
Alamat : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10)
Jabatan : PPK Satker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (11)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa. . . . . . . . . . . . . . (13)
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor . . .. . . . . . . .. . . . . . . (14) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (15).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . .) (16)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . ) (17)
c. Jumlah total sisa dana : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ( . . . . . . . ) (18)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan . . . . . .. . . . . . . ..
. . . . . . . . . (19) sebesar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . .. . . .) (20) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (21) dengan nilain.......................
(22).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ........................
(23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * )
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

................................ (24) PPK Satker ..................... (26)


.......... . . . . . . . . . . . (25) . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

NIP ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . (28)


*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.
SUBBAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN

PETUNJUK PENGI SIAN


B ERITA ACARA SERAH TERI MA PEKERJAAN

NO URAIAN ISIAN
(1) D i i s i dengan nomor Berita Acara Serah Terima (BAST)
(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST
(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST
(6) Diisi dengan nama pimpinan / ketua/ kepala lembaga penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(9) Diisi dengan nama Pej abat Pembuat Komitmen (PPK)
(10) Diisi dengan NIP PPK
( 11) Diisi dengan nama S atker pemberi bantuan
(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan
(13) Diisi dengan nama pekerj aan yang dilaksanakan penerima bantuan
(14) D iisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perj anj ian Kerj a S ama pemberian bantuan
(16) Diisi dengan j umlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima
(17) Diisi dengan j umlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah dipergunakan
(18) D iisi dengan j umlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
(19) Diisi dengan nama pekerj aan yang dilaksanakan penerima bantuan
(20) Diisi dengan j umlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah dipergunakan

(21) Diisi dengan nama pekerj aan yang dilaksanakan penerima bantuan

(22) Diisi dengan j umlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(23) Diisi dengan j umlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
jumlah sama seperti angka 1 8)
(24) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan

(25) Diisi dengan nama pimpinan / ketua/ kepala lembaga penerim bantuan

(26) Diisi dengan nama S atker pemberi bantuan

(27) Diisi dengan nama PPK S atker pemberi bantuan

(28) Diisi dengan N I P PPK S atker pemberi bantuan