PRESENTASI KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Disusun oleh:

Rizal Fauzi

1102015200

Pembimbing:

Dr. Dewi Danawati, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BEKASI
PERIODE 8 APRIL 2019 – 22 JUNI 2019
HALAMAN JUDUL........................................................................................................1

DAFTAR ISI.....................................................................................................................2

BAB I PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN.................................................................................................3

II. ANAMNESIS.............................................................................................................3

III. PEMERIKSAAN FISIK...........................................................................................4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG...............................................................................7

V. RESUME.....................................................................................................................8

VI. DIAGNOSIS KLINIS...............................................................................................9

VII. DIAGNOSIS BANDING........................................................................................9

VIII. PERENCANAAN..................................................................................................9

IX. PROGNOSIS..........................................................................................................10

FOLLOW UP................................................................................................................10

BAB II ANALISA KASUS............................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................... 13

2
 BAB I
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59 tahun
Alamat : Kp. Mariuk, Cikarang Barat, Bekasi
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis menggunakan teknik autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 28 Mei 2019 di Ruang Gardenia RSUD Kabupaten Bekasi.

A. Anamnesis
Keluhan utama : Sesak yang dirasakan memberat sejak beberapa
hari terakhir.
Keluhan tambahan : Batuk berdahak, pusing, lemas, nyeri perut,
demam.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 26
Mei 2019 dengan keluhan sesak satu minggu terakhir, awalnya pasien
merasa kadang-kadang sesak dan tidak mengganggu aktivitas, tapi
berapa hari terakhir semakin sesak dan mengganggu aktivitas sehari-
hari. Sesak memberat saat pasien batuk dan melakukan aktivitas. Pasien

3
 mengaku sesak mereda tidur dengan dua bantal, keluhan nyeri dada
disangkal. Batuk dialami 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk
terdapat lendir berwarna putih, tidak ada darah.
Pasien mengeluh terkadang merasakan demam. Keluhan pusing
disangkal, nyeri menelan disangkal, pasien mengeluhkan terkadang
terdapat mual dan muntah, dan terdapat nyeri ulu hati. Menurut
keluarga pasien, pasien terlihat lebih kurus dari bulan-bulan
sebelumnya.
Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat aspirin untuk mengatasi
rasa nyeri nya. Pasien mengatakan riwayat OAT sebelum nya tidak ada.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat hipertensi (+) , riwayat diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang
sama seperti pasien.

E. Riwayat Pengobatan
Riwayat berobat diklinik untuk mengatasi batuk nya namun tidak jelas
obat nya, pasien rutin mengkonsumsi aspirin

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum:
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5 (GCS: 15)
3. Tanda Vital

4
 Tekanan Darah: 161/98 mmHg
Heart Rate : 115 x/menit
Respiration Rate : 24 x/menit
Suhu : 36,2 °C
Saturasi O2 : 92 %

B. Pemeriksaan Khusus:
1. Kulit
Turgor kulit elastis, tidak terdapat jaundice dan lesi pada kulit.

2. Kepala
Normocephal

3. Mata
Konjungtiva anemis + / +
Sklera ikterik -/-
Refleks cahaya langsung +/+, Pupil Isokor

4. Telinga
Tidak ditemukan kelainan bentuk dan tidak ada sekret yang keluar
dari liang telinga (discharge -)
5. Hidung
 Tidak ada pernafasan cuping hidung.
 Tidak ditemukan kelainan bentuk pada hidung
 Discharge (-)
 Epistaksis (-)
6. Mulut
 Bibir tidak sianosis dan kering
 Lidah kering (-)
 Uvula ditengah
5
  Faring tidak hiperemis

7. Leher
 Trakea terletak di medial
 Jugular Vein Pressure (JVP) R 2
 Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening

8. Thorax
a. Paru
 Inspeksi : Normochest, dada simetris normal kanan
kiri pada gerakan statis dan dinamis.
Retraksi intercostal (-)

 Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan

kiri pada kedua lapang paru. Nyeri tekan
(+) pada paru kiri
 Perkusi :
o Sonor diseluruh lapang paru
o Peranjakan Paru – Hepar terdapat dua jari dari batas
Paru - Hepar linea midclavicularis ICS 6
 Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), ronkhi (+/+)

b. Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada 1 jari
medial linea midclavikularis sinistra ICS 6
 Perkusi :
o Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra ICS 7

6
 o Batas jantung kiri : Pada 1 jari medial dari linea
midclavicularis sinistra ICS 6
o Batas pingang jantung : Linea parasternalis sinistra
ICS 3
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular murni, tidak
ada suara tambahan

9. Abdomen
 Inspeksi : Abdomen datar, asites (-), sikatrik (-),
caput medusae (-), spider nevi (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio
epigastrium, hepar dan lien tidak teraba.
 Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen,
shifting dullnes (-)

10. Ekstremitas
Akral hangat, capillary refilll time (CRT) < 2 detik, tidak ada
udem, eritema palmaris (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
Darah Rutin (26 Mei 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemaglobin 9.5 ↓ g/dL 12 – 16

Hematokrit 30 ↓ % 38 – 47

Eritrosit 4.07 ↓ 106/µL 4.20 – 5.40

MCV 73 ↓ fL 80-96

7
MCH 23 ↓ Pg/ml 28-33

MCHC 32 ↓ g/dL 33-36

Trombosit 580 ↑ 103/µL 150 – 450

Leukosit 13.9 ↑ 103/µL 5- 10

Basofil 0 % 0.0-1.0

Eosinofil 1 % 1.0-6.0

Neutrofil 83 ↑ % 50-70

Limfosit 8↓ % 20-40

Monosit 8 % 2-9

LED 25 ↑↑ mm/jam <15

KIMIA KLINIK
Paket Elektrolit
Natrium 132 ↓ mmol/L 135 – 145

Kalium 2.8 ↓ mmol/L 3.4 – 4.4

Klorida (Cl) 84 ↓ mmol/L 96 – 106

Ureum 37 mg/dL 13-43

Kreatinin 0.7 mg/dL 0.51-0.95

eGFR 95.8 mL/min/1.73m2 >60

Protein Total 7.6 g/dL 6.4-8.3

Albumin 2.8 ↓ g/dL 3.5-5.2

Globulin 4.8 ↑ g/dL 2.5-3.9

SGOT 33 ↑ U/L <32

SGPT 12 U/L <31

Glukosa 103 mg/dL 80-170

Sewaktu

8
V. RESUME

Seorang perempuan berusia 59 tahun datang dengan keluhan

sesak di satu minggu terakhir. Awalnya pasien merasa kadang-kadang
sesak dan tidak mengganggu aktivitas, tapi berapa hari terakhir semakin
sesak dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak memberat saat
pasien batuk dan melakukan aktivitas, batuk dialami 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit, batuk terdapat lendir berwarna putih, tidak ada
darah. Pasien mengeluh terkadang merasakan demam. Keluhan pusing
disangkal, nyeri menelan disangkal. Pasien mengatakan riwayat OAT
sebelum nya tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis.
Pemeriksaan thorax didapatkan suara ronkhi dikedua paru, dan terdapat
nyeri tekan pada hemitoraks kiri. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar Hb 9.5 g/dL, Trombosit 580 103/µL, Leukosit 13.9
103/µL, LED 25, Albumin menurun (2,8 g/dL).

VI. DIAGNOSIS KLINIS

 Tuberkulosis paru kasus baru BTA ?

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Pneumonia
 Bronkitis kronis

VIII. PERENCANAAN
1. Rencana Diagnostik
o Foto thorax PA

o Sputum BTA 3x, pewarnaan gram

o Kultur sputum gram dan sensitivitas antibiotik

2. Rencana Terapi
9
 a. IVFD Asering 500 cc/ 12 jam
b. 4FDC
c. Ambroxol 30 mg 3x1
d. Pujimin 2 x 1
e. Ranitidin 2 x 50 mg
f. Ondancentron 3 x 4 mg

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 27 Mei 2019 S/ pasien mengatakan sesak, batuk, lemas

O/ KU: tampak sakit sedang, kesadaran compos

mentis, TD: 10/78 mmHg, Suhu: 36,70C,
RR:18x/menit, N: 100 x/menit, Akral Hangat

A/ Bersihkan jalan nafas tidak efektif

P/ - management airway
- Observasi ku & ttv
- BC / shift
- BTA 2x
- H2TL, elektrolit

Tanggal 28 Mei 2019 S/ pasien mengatakan sesak dan batuk

O/ KU: tampak sakit ringan, kesadaran compos

mentis, TD: 102/75 mmHg, Suhu: 36.60C,
RR:18x/menit, N: 98 x/menit, Akral Hangat

A/ Bersihkan jalan nafas tidak efektif

P/ - management airway
- Observasi ku & ttv
- BC / shift
- BTA 2x
H2TL, elektrolit

10
 BAB II
ANALISA KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?

Ya, Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak. Selain itu dari
anamnesis didapatkan riwayat batuk berlendir kurang lebih 1 bulan, terkadang
demam, nafsu makan menurun disertai dengan penurunan berat badan.
Berdasarkan dari keluhan pasien, gejala-gejala yang ada merupakan gejala pada
infeksi TB paru sehingga dapat didiagnosis pasien ini mengalami infeksi TB paru.

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu
atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur
darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang
lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada
penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker
paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi,
maka setiap orang yang datang ke sarana pelayanan kesehatan dengan gejala
tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu
dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. 1

2. Bagaimana tatalaksana pada pasien tersebut?

Tujuan pengobatan TB adalah menyembuhkan dan memperbaiki kualitas

hidup pasien, mencegah terjadinya kekambuhan, menurunkan penularan TB
Obat-obat TB dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat
lapis pertama dan obat lapis kedua. Kedua lapisan obat ini diarahkan ke
penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dormant dan pencegahan
resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri dari Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid, Etambutol dan Streptomisin. Obat-obatan lapis dua mencakup
Rifabutin, Ethionamid, Cycloserine, Para-Amino Salicylic acid, Clofazimine,
11
Aminoglycosides di luar Streptomycin dan Quinolones. Obat lapis kedua ini
dicadangkan untuk pengobatan kasus-kasus multi drug resistance. Obat
tuberkulosis yang aman diberikan pada perempuan hamil adalah Isoniazid,

Rifampisin, dan Etambutol. 2

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. KEMENKES. 2014. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis.

Jakarta ; Kementrian Kesehatan RI.
2. Bahar, A., Zulkifli Amin. 2007. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi IV. Jakarta : BPFKUI; 995-
1000.

13
14