FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT

UPTD PUSKESMAS SEMEN

TGL REVIEW :
NAMA :
TGL LAHIR : P / L *
ALAMAT :
NAMA IBU KANDUNG :
RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

NAMA OBAT ATURAN PAKAI MULAI BERHENTI

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

NAMA OBAT ATURAN PAKAI INDIKASI

S:

O:
DATA LAB : ADA (TERLAMPIR) / TIDAK ADA *

A:

P:

PEMBAHASAN :

TINDAK LANJUT : APOTEKER

FITRI YULIATI, S. Farm,Apt