“TERULANG LAGI ?”
OLEH : KELOMPOK 9
TERULANG LAGI?
Seorang wanita usia 25 tahun yang sedang hamil datang ke VK Bersalin RSUD setempat karena
perutnya terasa kencang-kencang seperti ingin melahirkan. Wanita tersebut sedang hamil 31-
32 minggu. Kehamilan ini adalah kehamilan kedua. Pasien tersebut mengaku bahwa perut mulai
terasa kencang sejak 8 jam yang lalu. Kontraksi yang dirasakan awalnya belum terlalu kuat dan
hanya sebentar, tapi kemudian bertambah kuat dan semakin lama. Pasien merasa dari
kemaluannya mulai terasa keluar lendir darah dan air yang merembes sejak 2 jam lalu. Pasien
juga mengeluh keputihan yang kental dan berbau sejak usia kehamilan 6 bulan. Pasien memang
tidak melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan/dokter secara rutin.. Pasien sering mengalami
perdarahan pervaginam sedikit-sedikit berupa flek-flek sejak usia kehamilan 4 bulan. Pasien juga
mengaku sering dipijat di dukun sejak usia kehamilan 4 bulan Menurut pengakuan pasien, ia
melahirkan anak pertamanya 3 tahun yang lalu pada usia kehamilan sekitar 8 bulan, bayi
tersebut lahir secara pervaginam dengan berat lahir 1700 gram dan dirawat di inkubator.
Pasien kemudian dibawa ke ruang bersalin. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang. Dokter dan bidan segera mempersiapkan pertolongan persalinan.
I. Istilah yang belum diketahui
1. –
Flek-flek atau perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan
24 minggu hingga sebelum kelahiran bayi. Perdarahan antepartum menyebabkan 1/5 bayi
lahir dengan premature dan juga menyebabkan bayi yang dilahirkan mengalami cerebral
palsy. Penyakit paling sering perdarahan antepartum adalah plasenta previa dan solutio
plasenta. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.
Terjadinya implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan karena:
Solution plasenta adalah terlepasnya seluruh atau sebagian permukaan plasenta maternal
dari tempat implantasinya sebelum waktunya. Perdarahan tidak dapat berhenti dikarenakan
uterus yang sedang mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh
darah arteria spiralis yang terputus.
3. Adakah hubungan keputihan berbau pada ibu dengan keluhan utama sang ibu? Jika
ada apa hubungannnya
5. Apakah ada komplikasi pada sang bayi ketika bayi tersebut dilahirkan pada usia 32
minggu (seperti pada skenario)?
Trisemester III merupakan masa pematangan organ yang telah dibentuk di trisemester I dan
II. Salah satu organ yang sedang dalam proses pematangan yaitu paru. Salah satu komponen
paru yang baru terbentuk adalah surfaktan, yaitu struktur yang berfungsi untuk menjaga
alveolus dapat mengembang dengan sempurna. Surfaktn baru terbentuk pada usia kehamilan
32-36 minggu. Sehingga janin yang lahir sebelum 32 minggu memiliki kemungkinan mengalami
kesulitan bernafas (trouble breathing) sehingga perlu dilakukan penanganan khusus di rumah
sakit dan pemberian glukokortikoid untuk menginduksi pematangan paru janin. Selain itu organ-
organ seperti mata, gigi, genitalia eksterna dan CNS juga baru terbentuk di trisemester III
sehingga kemungkinan janin untuk mengalami kelainan pada organ-organ diatas juga sangat
tinggi.
6. Apa saja pemeriksaan kehamilan dan jadwalnya apa saja?
PALPASI :
o Leopold I :Menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang terdapat pada
fundus.
o Leopold II :Menentukan letak pinggang anak dan bagian-bagian tubuh
anak yang kecil.
o Leopold III:Menentukan bagian apa yang berada di bawah dan apakah
bagian tersebut sudah memasuki PAP atau belum.
o Leopold IV:Menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan seberapa
sudah bagian tersebut memasuki ruang panggul
AUSKULTASI
Bising tali pusat sifatnya meniup karena tali pusat tertekan, dengan
mengubah sikap ibu sering bising ini hilang. Gerakan anak bersifat pukulan dari
dalam rahim. Bunyi aorta frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu. Bising usus
sifatnya tak teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam usus ibu. Bunyi
jantung anak frekuensinya antara 120 – 140 kali/menit, mulai terdengar pada akhir
bulan ke V, atau akhir bulan ke III dengan ultrasound (doppler ultrasound).
Komposisinya terdiri dari 99% air, sisanya albumin, urea, asam urea, kreatinin, sel-sel epitel,
rambut lanugo, verniks kaneosa, dan garam organik.
Pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada alat genital, baik secara inspeksi, palpasi
maupun pemeriksaan laboratorium pada duh vagina. Karakteristik duh vagina berdasarkan
penyebabnya :
- Vaginosis bakterial : duh vagina keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuningan dengan ba u
busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual.
- Trikomoniasis : duh vagina biasanya sangat banyak, kuning kehijauan, berbusa dan berbau amis.
- Kandidiasis : duh vagina menggumpal putih kental, gatal dari sedang hingga berat dan rasa
terbakar kemerahan serta bengkak di daerah genital.
- Klamidia : biasanya tidak bergejala. Duh vagina berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan
terdapat perdarahan vagina yang abnormal.
- V. Pohon Masalah
PROBLEM TREE
Pemeriksaan obstretri :
L1 (kurang bundar, tidak TTV :
melenting, lunak) TD : 120/80 mmHg (normal) Kehamilan usia
N : 88x/menit (normal) 31-32 minggu
L2 -
RR : 20x/menit (normal)
L3 (kepala masuk PAP) T : 380 Celcius (meningkat)
L4 (divergen)
VT :
Pembukaan 4 cm (kala 1 aktif), Ketuban
DD : pecah (warna keruh, amis, tidak bisa
Persalinan preterm ditahan), dan Kepala bayi Hodge II.
KPD Posisi kepala dibawah belum masuk PAP,
Solusio placenta Taksira berat janin 1600gr, DJJ 152
kali/menit, dan Kontraksi setiap 10 menit.
Prognosis Pencegahan
Komplikasi
Definisi DK
PERSALINAN PRETERM
Talak
Epidemiologi
Diagnosis
Perdarahan
pervaginam (flek) + + +
Riwayat dipijat
dukun (+) + + +
Riwayat kehamilan
pertama prematur + + -
HASIL
Wanita 25 tahun datang ke VK RSUD setempat
O. Kesadaran : composmentis
BP : 120/80 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20x /menit
Suhu : 38°C
A. 1. Persalinan preterm
2. KPD
3. Solusio Plasenta
3. Etiologi
Ada tiga etiologi :
(1) KPD 30-40% dari preterm.
(2) Spontan labour with intact membrane, 40-50% preterm.
(3) Indikasi, 20-28% preterm. Indikasinya adalah HT gestasional, abnormal
fetal, IUGR, Korioamnionitis.
4. Faktor Risiko
Usia ibu yg muda, preeclampsia, Penyakit CV (payah jantung), anemia selama
kehamilan, Hypothyroid, Riwayat partus prematurus sebelumnya, KPD,
Gemelli, Infeksi BV, riwayat merokok, defisiensi gizi atau Obes (IMT<25 atau
>30), infeksi preterm, serviks inkompetens (Dilakukan litching untuk mencegah
labour), ibu tidak melakukan pemeriksaan ANC rutin ,konsumsi alkohol dan
obat-obatan sembarangan, oreeklampsia, DM, keadaan koagulopathy, kelahiran
pertama cacat,in vitro fertilization, hiperdistensi uterus condition, riwayat
keluarga ada persalinan preterm, hamil dengan jarak terlalu dekat (<2 tahun),
perokok berat (>10 batang), usia ibu hamil kurang 18 atau lebih 35 tahun, berat
ibu 55 kg atau lebih, antepartum hemorage, fetal anomaly, second/trimester
bleeding. 2,4-6
5. Klasifikasi
Infeksi penyebab preterm paling banyak adalah karena korioamnionitis (triple I).
Macam organisme yang bisa menyebabkan, seperti stertococcus group B,
trichomonas, dan seterusnya. Rekasi inflamasi yang disebabkan oleh infeksi ini
akan terdeposit di sekitar membrane yang membungkus janin dan melewati
sawar darah plasenta dan akan menyebakan inflamasi. Inflamasi akan
menyebabkan penipisan menyebabkan preterm prematur ruputre of membran,
atau disingkat PPROM.3
7. Manifestasi klinis
(1) kontaksi berulang 7-8 kali
(2)Low Back Pain
(3) Bercak darah
(4) pmbukaan serviks 2 cm
(5) penipisan serviks 50%
(6) Ketuban Pecah Dini (KPD)
Untuk membedakan his sebenarnya dengan his palus, His sebenarnya rasa nyeri
interval teratur, sedang palsu tidak teratur. His sebenarnya interval makin pendek,
sedang palsu tidak ada. Pada his sebenarnya kontraksi makin kuat, sedang palsu
tidak. His sebenarnya rasa sakit dirasakan pada bagian depan dan belakang,
sedang palsu hanya bagian depan saja. Kalau dibawa jalan sakit pada his
sebenarnya serta ada penipisan serviks.3
8. Diagnosis
Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan
preterm, yaitu:7
Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7 - 8 menit sekali, atau 2 - 3
kali dalam waktu 10 menit
Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain)
Perdarahan bercak
Perasaan menekan daerah serviks
Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2
cm, dan
penipisan 50 - 80%
Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika
Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan
preterm
Terjadi pada usia kehamiian 22 - 37 minggu
Kotaksi berulang sedikitnya 7-8 menit sekali atau 2-3 kali dalam 10
menit1
Pada pemeriksaan USG,bila Non-Stress Test tidak reaktif atau atas indikasi
obsetrik, dapat dilakukan evaluasi mengunakan Manning Score.7
Abnormal (0
Parameter Normal (2 points)
points)
US: Fetal
At least three or
activity / gross Less than three or
two movements of
body two movements
the torso or limbs
movements
No movements or
US: Fetal At least
movements slow
muscle tone one[3] episode of
and incomplete
active bending and
straightening of the
limb or trunk
≤2 Labor induction
Indikator biokimia :1
Fibronektin janin ≥ 50mg/ml
Peningkatan kadar Corticotropin Releasing Hormone (CRH)
Sitokin inflamasi (IL-10, IL-6, IL-8, dan TNF-a)
Isoferitin plasenta : penurunan kadar dalam serum akan berisiko
terjadinya persalinan preterm
Ferritin : terjadi peningkatan
9. Tata laksana
Ada empat tujuan utama tata laksana persalinan preterm : Diagnosis dini,
identifikasi apa penyebab preterm dan terapi, hentikan persalinan bila ada KI
persalinan, minimalisir morbiditas dan mortalitas.2
Tata laksana umum : Pemberian tokolitik, kortikosteroid, AB profilaksis. Bila
janin tidak bisa dipertahankan dan harus dilakukan persalinan : UK> 34 mg,
pembukaan 3, tanda infeksi, tanda hipertensi, ada perdarahan aktif, dan keadaan
gawat janin serta kelainan congenital janin yang cenderung kemungkinan
hidupnya lebih kecil.2
Bila UK 23-34 mg disarankan untuk dipertahankan, pembukaan <3, tidak ada
preeclampsia, tidak ada gawat janin, maka dipertahankan.2
Maternal risk
Korioamnionitis, ruptur plasenta, plasenta tertinggal, serta yangg paling
berbahaya adalah maternal sepsis yang sering dihubungkan dengan kematian ibu
pada persalinan preterm.3
Perlu kadar prostaglandin yang cukup yang bila lahir akan terjadi PDA, hal
ini dikarenakan kadar PG. Saat usia aterm harusnya PG turun sehingga PD akan
menutup. Tpi pda preterm kadar ini ntidak turun shg PG tetap dan tjd PDA.
PDA akan membikin manklis kelelahan dan infeksi berulang.6
11. Pencegahan
Primer :Hindari kehamilan terlalu muda (<17 tahun), jarak terlalu dekat, raih
pelayanan ANC yang baik, hindari rokok dan obat narkotik, perbanyak istirahat,
cegah infeksi, obati infeksi genital dan saluran kemih. Intinya jauhi factor
risiko.3
Sekunder : identifikasi faktor risiko dan tata laksanan yang baik.1
12. Prognosis
Bonam karena ada fasilitas yang mumpuni. Dengan catatan rutin ANC dan
konsultasi dokter. Namun bila tidak, prognosis jelek khususnya bila ada sepsis
atau bahkan bila ada syok septik.1
DAFTAR PUSTAKA
3. Cuninggham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, et al.p. William
Obsetrics. 24th edition. 2014.
6. Dekker GA, Lee SY, North RA, et al. Risk factors for preterm birth in an
international prospective cohort of nulliparous women. PLoS ONE; 2012: 7(7).
8. KEMP MW, Newham JP, Challi JG, Jobe AH, Stock SJ.The Clinical Use of
Corticosteroids in Pregnancy. Hum Reprod Update.22(2);2016:8