ANGKET INSTRUMEN PENELITIAN

A. Identitas responden
1) Kode responden :……………………………(diisi oleh peneliti)
2) Nama :
3) Umur :
4) Agama
5) Alamat :
6) Pendidikan terakhir :
7) Pekerjaan :
8) Stadium kanker ke- :

A. KUESIONER KEBUTUHAN SPIRITUAL

Petunjuk pengisian
1) Isilah terlebih dahulu biodata pada tempat yang telah disediakan

2) Bacalah dengan seksama setiap pernyataan sebelum menjawabnya

3) Dalam kuesioner ini tidak terdapat penilaian benar atau salah, sehingga tidak
terdapat jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban dianggap kebenaran

jika anda memberikan jawaban sesuai dengan keadaan anda sebenarnya

Berilah tanda centang (√) pada salah satu peryataan dibawah ini. Jika Pilihan

Anda anda Tidak = 0 dan jika pilihan anda Ya, Lanjutkan lagi pengisian pada

kolom berikut, bahwa seberapa butuhkah anda?

Kurang Butuh (KB) = 1

Butuh (B) = 2

Sangat Butuh (SB) = 3

 Kesepakatan Jika Ya, seberapa butuhkah anda?
Akhir – akhir ini, apakah anda pernah
merasakan.... Ya Kurang
Tidak Butuh Sangat butuh
butuh
1. Ingin berbicara dengan orang lain
mengenai ketakutan dan kesusahan
yang dirasakan?
2. Ingin menjalani kehidupan anda seperti
dulu saat masih sehat?
3. Ingin merasakan indahnya alam?

4. Ingin tinggal di tempat yang tenang

dan tentram?
5. Ingin merasakan ketenangan pada diri
anda?
6. Ingin menemukan makna dari rasa
sakit dan penderitaan yang anda alami?
7. Ingin berbicara dengan orang lain
tentang makna dari hidup ini?
8. Ingin berbicara dengan orang lain
tentang bagaimana kehidupan setelah
mati?
9. Ingin menjadi orang yang penuh cinta
dan kasih sayang?
10. Ingin dihibur oleh orang lain?

11. Ingin memaafkan seseorang yang

pernah berbuat salah teradap anda?
12. Ingin beribadah/berdoa dengan orang
lan?
13. Ingin orang lain mendoakan anda?

14. Ingin mendoakan diri sendiri?

15. Ingin ikut serta/hadir dalam kegiatan
keagamaan?
16. Ingin membaca buku agama/spiritual?

17. Ingin lebih menyadari akan keberadaan

Sang Pencipta/ Tuhan?
18. Ingin menjalani hidup yang bebas
(tanpa ada rasa rendah diri) dengan
orang lian?
19. Ingin menyadari bahwa hidup anda
sangat berarti dan berharga?
 B. KUESIONER KUALITAS HIDUP
Petunjuk pengisian
1) Bacalah dengan seksama setiap pernyataan sebelum menjawabnya

2) Dalam kuesioner ini tidak terdapat penilaian benar atau salah, sehingga tidak
terdapat jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban dianggap kebenaran

jika anda memberikan jawaban sesuai dengan keadaan anda sebenarnya

3) Berilah tanda centang (√) pada salah satu peryataan dibawah ini.

No Pernyataan Keterangan

A. Dimensi Psikologis : Sangat Biasa-

Buruk Baik Sangat baik
1. Bagaimana menurut anda buruk biasa saja
kualitas hidup anda?

2. Seberapa sering anda menjalani Tidak

Kadang- Sangat
hidup anda dengan perasaan pernah Sedikit Sering
kadang sering
sama sekali
gembira dan bahagia?

3. Seberapa sering anda percaya Tidak

Kadang- Sangat
diri bahwa anda mempunyai pernah Sedikit Sering
kadang sering
sama sekali
harapan untuk sembuh ?

4. Seberapa sering anda merasa Tidak

Kadang- Sangat
hidup anda berarti? pernah Sedikit Sering
kadang sering
sama sekali

5. Seberapa memuaskan hidup Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat

Memuaskan
anda ? memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan
 6. Seberapa puas anda dengan Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat
Memuaskan
pengobatan yang anda jalani saat memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan
ini?

B. Dimensi Fisik : Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat

Memuaskan
7. Seberapa puas anda dengan memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan
penampilan tubuh anda saat ini?

8. Seberapa puaskah anda dengan Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat

Memuaskan
aktivitas anda saat ini? memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan

9. Seberapa puas anda dengan Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat

Memuaskan
kemampuan anda untuk memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan

beraktifitas saat ini?

10. Seberapa sering anda mampu Tidak
Kadang- Sangat
menyelesaikan pekerjaan/tugas- pernah Sedikit Sering
kadang sering
sama sekali
tugas dengan tuntas/sampai
selesai?
C. Dimensi Hubungan Sosial : Tidak
Kadang- Sangat
pernah Sedikit Sering
11. Seberapa sering anda mendapat kadang sering
sama sekali
dukungan dari keluarga anda?

12. Seberapa sering anda mendapat Tidak

Kadang- Sangat
pernah Sedikit Sering
dukungan dari sahabat/kerabat kadang sering
sama sekali
anda?

13. Seberapa sering anda bertemu Tidak

Kadang- Sangat
pernah Sedikit Sering
dengan kerabat anda? kadang sering
sama sekali

14. Seberapa baik kemampuan anda Sangat Biasa-

Buruk Baik Sangat baik
dalam bergaul? buruk biasa saja
 15. Seberapa puas anda dengan Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat
Memuaskan
dukungan yang anda peroleh? memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan

D. Dimensi Lingkungan : Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat

Memuaskan
16. Seberapa puas anda melihat memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan
kondisi tempat tinggal anda?