RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. S.DENGAN STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG SARAF RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Topik : Asuhan keperawatan Ny. S dengan stroke non hemoraghic

Waktu : 09.00 – 09.30 WIB
Hari : Kamis, 8 Oktober 2009

Tujuan :
Tujuan Umum : Melakukan report terhadap perkembangan klien
Tujuan Khusus:
 Menjustifikasi masalah klien
 Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan medis, perawat
primer, fisioterapi, gizi, klien dan keluarga
 Mampu menemukan alasan ilmiah terhadap maslah klien
 Mampu meneruskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai
masalah klien

Sasaran : Klien Ny. S umur 71 tahun yang dirawat di ruang Saraf RSD dr.
Soebandi Jember
Materi : Report hasil dokumentasi keperawatan klien dengan SNH
Metode : Ronde keperawatan
Media :
 Dokumen klien
 Alat Tulis
 Materi disampikan secara lisan
Proses ronde :
1. Kepala ruang, perawat primer, perawat pelaksana, mahasiswa,
fisioterapis, ahli gizi, medis pembimbing/supervisi mengadakan
pertemuan di ruang nurse station
2. Kepala ruang membuka acara ronde keperawatan dengan
memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan
penjelasan topik ronde keperawatan
3. Kepala ruangan, perawat primer, perawat pelaksana, mahasiswa,
fisioterapis, ahli gizi, medis, pembimbing/supervisi melakukan
kunjungan ke pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan
4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada
mahasiswa yang bertanggung jawab pada pasien yang akan dilakukan
ronde, untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan
5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan
ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien dan keluarga
kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit
klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang
sudah diberikan dan perkembangan pasien.
6. kepala ruang, perawat primer, perawat pelaksana, fisioterapis, ahli
gizi, medis, pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang
telah diuraikan mahasiswa
7. Mahasiswa memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien
8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga atas
kerjasaamanya selama pelaksanaan ronde keperawatan
9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk
kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil
pelaksanaan ronde keperawatan
10. Kepala ruangan, perawat primer, perawat pelaksana, fisioterapis, ahli
gizi, medis pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah
11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan
masalah klien sekaligus menutup acara ronde
Mekanisme kegiatan
Klien dan
No waktu Kegiatan Pelaksana Tempat
keluarga
Pra ronde Mahasiswa - R saraf
1. menentukan kasus
sebelum pelaksanaan
ronde
2. informed consent
3. menentukan literatur
4. diskusi pelaksanaan
5 menit Ronde Ka.Ru - Ners
Pembukaan station
1. salam pembukaan
2. memperkenalkan tim
ronde
3. menyampaikan topik
ronde yang akan
disampaikan mahasiswa

15 Penyajian masalah Mahasiswa Mendengarkan Bed

menit 1. menjelaskan riwayat pasien
singkat penyakit klien
2. menjelaskan masalah
yang timbul pada pasien,
intervensi yang sudah
dilakaukan dan evaluasi
3. validasi data
4. diskusi dengan klien
dan keluarga tentang
masalah keperawatan Diskusi aktif
yang timbul pada klien
serta alternatif
pemecahan yang
diinginkan
10 Diskusi dan tanya jawab Ka.ru, Ners
menit perawat station
primer,
perawat
pelaksana,
pembimbing
mahasiswa
5 menit Pasca ronde Karu, Ners
1. evaluasi pelaksanaan pembimbing, station
 ronde mahasiswa
2. revisi dan perbaikan

Pengorganisasian :
 Kepala Ruangan : Ns Sujarwanto, S.Kep
 Perawat Primer
 Perawat Pelaksana
 Mahasiswa Penangung jawab : Wasit Teguh, S.Kep
 Pembimbing/Supervisi : Ns Moh. Ali Hamid, S.Kep
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN NY. S
DENGAN STROKE NON HEMORAGHIC
DI RUANG SARAF RSD DR. SOEBANDI JEMBER

1. Bio Data Nama Ny S, Umur 71 tahun, Alamat KH Sidiq Gg. 4/133 Jember.
2. Keluhan utama penurunan kesadaran
3. RPS : Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami penurunan kesadaran, dan lemah.
Oleh karena kondisi pasien tidak ada perubahan maka di bawa ke RS Bina Sehat
Jember. Kemudian klien di rujuk ke RSD dr. Soebandi jember.
4. RPD : Klien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Koch pulmonal
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Saat sakit klien makan minum per sonde menu tim saring rendah garam 4x200 cc
dan extra putih telur 200 cc
Intake kalori : TSRG : 4(264,8 kal) = 1059,2 kal
PT : 100 = 100 kal
1159,2 kal
Output kalori : 30 (60) = 1800 kal
b. Pola Eliminasi
Saat sakit BAK via dower chateter, kuning jernih. BAB: klien belum BAB
selama dirawat di RS.
Intake cairan : infuse : 1000cc
Ma/mi : 1000cc
Wm ; 300cc
2300cc
Output cairan : BAK : 850cc
Iwl : 900cc
1750cc
5. Pemeriksaan Fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan umum : lemah
b. Tanda – tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 0c
Denyut nadi : 112 x / menit
Tekanan darah : 130 / 80 mmhg
Respirasi : 22 x/mnt teratur
BB : 60 kg
GCS : 4-X-3
c. Kepala & leher
Konjuntiva pucat, membran mukosa bibir kering, warna merah muda. Tampak
menggunakan NGT. Leher tidak ada pembesaran kelenjar limpha
d. Thorak / dada
 Pernafasan reguler, gerakan dada simetris, bentuk dada asimetris, tidak ada
retraksi dada. Terdengar suara rhonci di daerah lapang paru, tidak terdengar
wheezing. Ictus cordis tidak tampak, teraba pada ics 5 mid clavicula line sinistra,
S1 dan S2 tunggal.
e. Abdomen
Bentuk flat, soepel, lemak subkutis tipis, timpani, bising usus 5 x/m
f. Genetalia dan anus
Bersih, BAK via chateter hari ke-5
g. Punggung
Bentuk fisiologis
h. Extremitas
Klien tidak dapat melakukan aktivitas, klien hanya berbaring ditempat tidur,
ROM klien terbatas pada extremitas atas dan bawah. Oedema pada extremitas
atas dan bawah kanan-kiri. CRT kembali pada waktu < 2 detik.
i. Integumen
Warna kulit kuning langsat, textur kasar, tonus otot lemah. Dekubitus daerah
sacrum dextra dan sinistra. Kulit tampak mengkilat pada extremitas atas dan
bawah, Turgor kulit kembali pada waktu > 2 detik.

6. Pemeriksaan Neurologis
- Reflek babinski ka (-), ki (-)
- Reflek chaddock ka (-), ki (-)
- Reflek Oppenheim ka (-), ki (-)
- Reflek schaffer ka (-), ki (-)
- Reflek Hoffman ka (-), ki (-)
7. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl: 3 okt 2009 : Albumin : 2,1 gr/dl, Na : 141,6 mmol/L, K : 4,16 mmol/L,
Chlorida : 104,9 mmol/L, Ca : 2,52 mmol/L
Tgl: 2 okt 2009 : Hb : 12,2 gr/dl, LED : 34/60 mm/jam, Leukosit : 12,7 x 10 9/L,
Trombosit : 179 x 109/L
Tgl: 28 sept 2009 : gula darah sewaktu : 178 mg/dl
Tgl: 27 sept 2009 : SGOT : 12 U/L, SGPT 10 U/L
8. Terapi
- Fitoserin 3x1 tab
 - Antasida 4x1 tab
- Infuse RL 1000cc/hari
- Ranitidin 3x1 amp
- Piracetam 3x3 gr
- Citicolin 3x1 amp
- Albumin flash/hari

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflex batuk

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d masukan nutrisi personde kurang
adekuat sekunder terhadap penurunan kesadaran
3. Kelebihan volume cairan tubuh b.d perubahan proses onkotik sekunder terhadap
hipoalbuminemia
4. Keterbatasan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran
5. Gangguan integritas kulit b.d efek penekanan sekunder terhadap tirah baring lama
6. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d adanya edema cerebral
7. Risiko penyebaran infeksi b.d port d’ entry
8. Gangguan eliminasi alvi : konstipasi b.d tirah baring lama
9. Defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran

Intervensi yang sudah dilakukan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflex batuk
Tujuan : jalan nafas klien efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil : tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi
dada, gerakan dada simetris, tidak terdengar suara rhonci dan wheezing,
batuk efektif dan sekret keluar.
Intervensi :
a. Kaji pergerakan pernafasan klien, retraksi dada, cuping hidung, dan suara nafas
tambahan.
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Lakukan clapping daerah dada
d. Kolaborasi : ahli fisioterapi : melatih otot pernafasan dan melakukan clapping
dada, lakukan suction (kalau perlu)
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d masukan nutrisi personde
kurang adekuat sekunder terhadap penurunan kesadaran
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama perawatan
 Kriteria hasil : mukosa bibir lembab, tidak muntah, kebutuhan kalori seimbang,
bising usus normal.
Intervensi :
a. Jaga kebersihan sonde klien
b. Lakukan oral higiene pada klien
c. Observasi intake dan output kalori klien
d. Observasi bising usus, mukosa bibir, dan muntah klien
e. Bantu klien makan diit tim saring rendah garam 4x200cc dan extra putih telur
200cc
f. Kolaborasi : tim medis : injeksi ranitidin 3x1 amp dan antasida 4x1 tab
3. Kelebihan volume cairan tubuh b.d perubahan proses onkotik sekunder
terhadap hipoalbuminemia
Tujuan : kelebihan volume cairan tubuh klien berkurang setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Kriteria hasil : edema berkurang, turgor kulit kembali pada waktu < 2 detik, intake
dan output cairan tubuh seimbang
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi pernafasan klien
b. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema atau tanda lain dari
gangguan sirkulasi
c. Observasi intake dan output cairan
d. Kolaborasi : tim medis : pertahankan pemasukan cairan infus 1000cc/hari dan
albumin 1flash/hari
4. Keterbatasan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran
Tujuan : klien dapat melakukan mobilisasi fisik secara bertahap setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Kriteria hasil : klien dapat mobilisasi mika-miki secara mandiri dan bertahap, semua
extremitas dapat digerakkan secara perlahan, kekuatan otot 1-4

Intervensi :
a. Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dan dengan
cara yang teratur. Klasifikasi melalui skala 0-4
b. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada semua ekstremitas
c. Bantu klien mobilisasi mika-miki
d. Kolaborasi : ahli fisioterapi secara aktif : melakukan latihan ROM pada semua
ekstremitas pada klien

Evaluasi
Diagnosa keperawatan I :
S:-
 O : tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi dada, gerakan
nafas simetris, terdengar suara rhonci di daerah lapang dada, tidak terdengar suara
wheezing, RR: 24 x/m, klien tidak dapat batuk efektif.
A : masalah teratasi sebagian
P : planning 1-4 dilanjutkan

Diagnosa keperawatan II :
S:-
O : mukosa bibir kering, tidak muntah, bising usus 7 x/m, intake : 1159,2 kal, output :
1800 kal. Kebutuhan kalori : - 640,8 kal
A : masalah belum teratasi
P : planning 1-6 tetap dilanjutkan

Diagnosa keperawatan III :

S:-
O : turgor kulit kembali pada waktu > 2 detik, edema pada semua ekstremitas, kulit
mengkilat pada semua ekstremitas, intake : 2300 cc, output : 1750 cc. Kebutuhan
cairan : + 550 cc
A : masalah belum teratasi
P : planning 1-5 tetap dilanjutkan

Diagnosa keperawatan IV :
S:-
O : mobilisasi dibantu orang lain, ADL total care, kekuaatan otot : 0
A : masalah belum teratasi
P : planning 1-4 tetap dilanjutkan
 PERSETUJUAN

Ronde Keperawatan : Asuhan keperawatan Ny. S dengan stroke non hemoragik

Telah dilaksanakan pada tanggal 6 Oktober 2009 di ruang Saraf RSD dr. Soebandi
Jember

Jember, 8 Oktober 2009

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns Sujarwanto, S.Kep Ns Moh. Ali Hamid, S.Kep

NIP 19710221 199603 001

Kepala ruangan

Ns Sujarwanto, S.Kep
NIP 19710221 199603 001
RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S.
DENGAN STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG SARAF
RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Oleh :
Andi Faisal R
Elmiy Prafitrie
Eranie O
Purgaryantyas S
Wasit Teguh
 PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2009