FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN MAKANAN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI)

BULAN : TAHUN :

SUPERVISI INDIKATOR YA TIDAK

Lantai tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa-lawa
Kebersihan Dapur
Tempat sampah tertutup, penempatan sesuai lokasi
Wastafel selalu bersih
Rak penyimpanan bersih

Barang yang disimpan mudah diambil

Cara Penyimpanan Ada rotasi penyimpanan (first in first out)
Makanan Ada kartu stok / cek disetiap barang
Penyimpanan barang rapih dan sesuai
Bebas binatang (serangga, kecoa , tikus)
Tinggi rak dari permukaan lantai >30 cm
Kebersihan gudang Jarak penyimpanan paling atas dengan langit langit >60cm
Jarak penyimpanan barang dengan dinding >15 cm
Suhu ruangan 20 - 240C

Air tidak terkontaminasi

Pembuangan air kotor lancar
Tempat pengolahan Tempat sampah tertutup
makanan Tidak ada serangga dan hewan lain
Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
Penyimpanan alat tertata rapi
Cara pengolahan makanan bersih
Bahan makanan yang diolah sesuai jenis dan spesifikasi
Proses pengolahan Tempat persiapan meja peracikan bebas serangga
Peralatan pengolahan dipisahkan sesuai jenis

Penampilan bersih
Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
Tenaga Pengolah Memakai APD saat menjamah makanan
Berkuku pendek
Tidak memakai perhiasan di tangan

Alur pengangkutan makanan sesuai standar

Pengangkutan Alat pengangkutan makanan bersih
Makanan
Makanan dibawa dalam kondisi tertutup

Sesuai dengan bahan makanan

Sesuai suhu
Penyimpanan Dingin Isi pendingin tidak terlalu penuh, rapi
Ada form pengontrol suhu
Formulir diisi secara rutin

08/F/KPPI/SHBC/08/2019 (Rev.00)
 Kebersihan alat penyajian baik
Cara Penyajian Penampilan petugas bersih
Makanan Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati
Tehnik penyajian baik, makanan di wrap.
TOTAL
Kepatuhan Rumus = jumlah ya / jumlah ya ditambah tidak dikali 100

Petugas Supervisi

(__________________)

08/F/KPPI/SHBC/08/2019 (Rev.00)