A.

definisi
Suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan yang melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140
mmHg dan tekanan diastole diatas 90 mmHg) (Murwani, 2009).
Kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut WHO tekanan sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan diastolic >90 mmHg
(untuk usia <60 tahun) dan tekanan sistolik ≥160 mmHg dan atau tekanan diastolic >95 mmHg (untuk usia >60 tahun) (Nugroho, 2011).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal yang ditunjukan oleh
angka systolic (bagian atas) dan bawah (diastolic) (Pudiastuti, 2011).

B. Etiologi
Menurut penyebabnya ada 2 jenis yaitu:
1. Hipertensi primer (essensial) :
a. Keturunan
b. Umur
c. Psikis
2. Hipertensi sekunder:
a. Penyakit ginjal (glumerulus nephitis akuta/kronika)
b. Tumor dalam rongga kepala
c. Penyakit syaraf
d. Toxemia gravidarum

Factor yang menunjang:

1. Adakah riwayat penyakit system kardiovaskuler atau ginjal sebelumnya
 2. Obesitas
3. Aktivitas yang terlalu melelahkan (gerak badan)
4. Emosional/ketegangan mental
5. Umur semakin tua makin bertambah desakan (50-60) (Arita Murwani, 2009).
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. (Nurarif, 2015).

C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
1. Tekanan darah >140 mmHg sistol
2. Sakit kepala dan pusing
3. Epistaksis
4. Sesak napas
5. Emosi meningkat (tidak labil)
6. Susah tidur
7. Pandangan menjadi kabur kabur
8. Tegang pada leher. (Mansjoer, 2010)
D. Patofisiologi
Tekanan akan sangat mempengaruhi terhadap tingginya desakan darah. Tekanan ini terjadi pada pembuluh darah perifer. Tahanan
terbesar di alami oleh arteriolae sehingga perbedaan desakan besar bila arteriolae menyempit akan menaikkan desakan darah. Stadium
pertama dari hipertensi sensiil adalah kenaikan tonus dari arteriolae. (Arita Murwani, 2009).
Hipertensi disebabkan oleh banyak faktor penyebab seperti penyempitan arteri renalis atau penyakit parenkim ginjal, berbagai
obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan. Gangguan emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, rangsangan kopi yang
berlebihan, tembakau dan obat-obatan dan faktor keturunan, faktor umur. Faktor penyebab diatas dapat berpengaruh pada sistem saraf
simpatis.
Pertimbangan gerontologist, perubahan stuktural dan fungsional pada sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada
perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat,
ddan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada giliranya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa
oleh jantung ( volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahan perifer (Brunner & Suddarth, 2012).
E. Pathway
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan penunjang menurut Murwani (2009):
a. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan tegak setiap 1-2 jam sekali
b. Mengukur berat badan,tinggi badan ( BB ideal, gemuk, obesitas)
c. Pemeriksaan khusus:
1) Jantung ( pada gagal jantung kanan terjadi oedema perifer, sesak napas)
2) ECG
3) Foto Thorax
4) Echocardiogram
5) Pada mata fundus copi (pembuluh darah pada retina menjadi tipis)
d. Pemeriksaan darah : cholesterol, uric acid, gula darah, creatinin, ureum, clearance, trigliserida, electrolit.
e. Pemeriksaan IVP.
1. Kriteria diagnostik dan pemeriksaan penunjang menurut Nugroho (2011):
a. Kriteria diagnostik:
1) Tekanan darah diatas normal
2) Sebagian kecil mengeluh : sakit kepala, berdebar-debar, dll.
3) Gejala yang muncul tergantung organ yang terkena
b. Pemeriksaan penunjang:
1) Mencari factor resiko: kolesterol serum, trigliserida, gula darah.
2) Mencari komplikasi : ureum, kreatinin, proteinuria, ronsen torak
 G. Komplikasi
Umumnya, hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Kerusakan organ-organ yang umum ditemui pada
pasien hipertensi adalah: 45
1) Jantung
- hipertrofi ventrikel kiri
- angina atau infark miokardium
- gagal jantung
2) Otak
- stroke atau transient ishemic attack
3) Penyakit ginjal kronis
4) Penyakit arteri perifer
5) Retinopati

H. Penatalaksanaan

1. Medis
a. Pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan causal
b. Pengobatan hipertensi primer ditujukan untuk enurunkan tekanan darah dengan harapan meprpanjang umur dan mengurangi
timbulnya komplikasi.
c. Upaya menurnkan tekanan darah ilakukan dengan mengunakan obat anti hipertensi selain dengan perubaha gaya hidup.
d. Pengobatan hipertensi primer adalah pengobatan jangka panjang dengan memunkginakn besat untuk seumur hidup.
e. Terapi :
 1) Diet rendah garam
2) Penurunan berat badan, olahraga, latihan jiwa ( yoga, dll.)
3) Diuretic
4) Penghambat adrenergic
5) Penyekat alfa 1
6) Penyekat beta
7) Vasodilator
8) Penghambat ACE
9) Penghambat kalsium
f. Penyulit :
1) Perdarahan otak, perdarahan retina, dekompensasi cordis.
2) Stroke, penyakit jantung, gagal ginjal.
g. Lama Perawatan : 1 minggu.

2. Keperawatan
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
3) Penurunan berat badan
4) Penurunan asupan etanol
5) Menghentikan merokok
 b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang
mempunyai empat prinsip yaitu :
1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain
2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut
zona latihan.
3) Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan
4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback --> Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda
mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback terutama dipakai
untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan
ketegangan.
2) Tehnik relaksasi --> Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau
kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks
d. Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya
sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
e. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi obat dan fisioterapi (Pudiastuti, 2011).

I. Pengkajian Keperawatan
1. Airway :
adakah sumbatan atau penumpukan sekret
2. Breathing :
a. Sesak napas pada saat aktifitas
b. Tachipnea, Orthopnea, PND
c. Batuk dengan atau tanpa sputum
d. Riwayat merokok
e. Distress pernapasan atau pengguna otot bantu pernapasan
f. Bunyi napas tambahan
g. Sianosis
3. Circulation
a. Peningkatan tekanan darah
b. Postural hipotensi
c. Nadi : kuat pada karotis, jugural dan radial
d. Tachicardi
e. Bunyi jantung III dan IV
f. JVP meningkat
g. Ekstermitas : dingin , capillary refill meningkat, pucat, sianosis, diaporesis
4. Disability
a. Kecemasan, depresi, euphoria, mudah marah (+ kesadaran, kemampuan beraktifitas)
5. Exposure
Ada jejas atau luka pada seluruh permukaan kulit
 J. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi : Pasien tampak lemah, pucat, adanya sianosis, pasien tampak sesak (adanya pernafasan cuping hidung,
tampak ada retraksi dada, RR > 16 - 20 kali/menit), tampak odema pada ekstremitas.
2. Palpasi : Tekanan darah >160/90 mmHg, turgor kulit >2 detik, CRT > 2 detik, nadi teraba kuat, jelas, dan cepat, pembesaran
ginjal.
3. Perkusi : Suara dullness pada paru.
4. Auskultasi : Terdengar suara jantung S3S4, terdengar suara crackles pada paru, terdengar suara bruit pada abdomen.

K. Diagnosa Keperawatan
i. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan, nyeri, obesitas, ansietas.
ii. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya hidup kurang gerak, merokok.
iii. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan natrium, kelebihan asupan cairan. (NANDA, 2015-
2017)

L. Intervensi keperawatan
TUJUAN &
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
NOC NIC
1. Ketidakefektifan pola napas A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatan yang disarankan untuk m
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak diagnosis masalah:
memberi ventilasi adekuat. 1. Respon penyapihan ventilasi mekanik: 1. Manajemen jalan napas
Batasan karakteristik: dewasa a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
 1. Bradipnea
2. Dispnea
3. Fase ekspirasi memanjang
4. Ortopnea
5. Penggunaan otot bantu pernapasan
6. Penggunaan posisi tiga-titik
7. Peningkatan diameter anterior-posterior
8. Penurunan kapasitas vital
9. Penurunan tekanan ekspirasi
10. Penurunan tekanan inspirasi
11. Penurunan ventilasi semenit
12. Pernapasan bibir
13. Pernapasan cuping hidung
14. Perubahan ekskursi dada
15. Pola napas abnormal (mis., irama, frekuensi,
kedalaman)
16. Takipnea
Faktor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Cedera medulla spinalis
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang
5. Disfungsi neuromuscular
6. Gangguan muskulokeletal
7. Gangguan neurologis (mis.,
elektroensefalogram [EEG] positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
8. Hiperventilasi
9. Imaturitas neurologis
10. Keletihan
11. Keletihan otot pernapasan
12. Nyeri
2. Status pernafasan
3. Status pernafasan: ventilasi
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik
1. Respon alergi: sistemik
2. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
3. Status pernafasan: pertukaran gas
4. Keparahan syok: anafilaksis
C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau oucome menengah
1. Keparahan respirasi asidosis akut
2. Keparahan respiratori alkalosis akut
3. Tingkat kecemasan
4. Kognisi
5. Konservasi energy
6. Kelelahan: efek yang mengganggu
7. Tingkat kelelahan
8. Status neurologi: ortonomik
9. Status neurologi: sensori tulang
punggung/fungsi motorik
10. Tingkat nyeri
11. Organisasi (pengelolaan) bayi premature
12. Manajemen diri: asma
13. Manajemen diri: penyakit paru obstruktif
kronik
14. Perilaku berhenti merokok
2. Penghisapan lendir pada jalan napas
15. Berat badan: massa tubuh
sebagaimana mestinya
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien u
alat membuka jalan nafas
d. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) a
airway (OPA), sebagaimana mestinya
e. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
f. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
atau menyedot lender
g. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, ber
h. Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
i. Bantu dengan dorongan spirometer, sebagaimana
j. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasi
tidak ada dan adanya suara tambahan
k. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
sebagaimana mestinya
l. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana me
m. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inha
sebagaimana mestinya
n. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestiny
o. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestiny
p. Kelola udara atau oksigen yang dilembabk
mestinya
q. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalk
cairan
r. Posisikan untuk meringankan sesak napas
s. Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebaga
a. Lakukan tindakan cuci tangan
b. Gunakan pelindung diri
c. Informasikan kepada keluarga pentingnya tin
d. Gunakan alat steril setiap tindakan suction tra
13. Obesitas 3. Manajemen alergi
14. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi 4. Manajemen anafilaksis
paru 5. Pengurangan kecemasan
15. Sindrom hipoventilasi 6. Manajemen jalan nafas buatan
7. Manajemen asma
a. Tentukan dasar status pernapasan sebagai titik
b. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam cat
c. Bandingkan status saat ini dengan sebelumny
d. Dapatkan pengukuran spirometri sebelum
penggunaan bronkodilator
e. Monitor reaksi asma
f. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi
g. Berikan pengobatan dengan tepat
8. Manajemen batuk
9. Manajemen ventilasi mekanik: invasive
10. Manajemen ventilasi mekanik: non invasif
11. Manajemen ventilasi mekanik: pencegahan pneu
12. Penyapihan ventilasi mekanik
13. Pemberian obat
14. Pemberian obat: hidung
15. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea den
b. Batasi (aktivitas) merokok
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui s
e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperint
f. Monitor aliran oksigen
g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksig
h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., te
ABGs) dengan tepat
i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul
perangkat diganti
 j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari mask
saat makan
k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kej
m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindah
16. Monitor pernapasan
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesul
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan
bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclavicu
c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok at
d. Monitor pola nafas (mis., bradipneau, takipne
pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,
pola ataxic)
e. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protocol yang
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Perkusi toraks anterior dan posterior, dari ape
kanan dan kiri
h. Catat lokasi trakea
i. Monitor kelelahan otot-otot diapragma de
parasoksikal
j. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terj
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suar
k. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
l. Monitor sekresi pernapasan pasien
m. Monitor keluhan sesak napas pasien, termas
meningkatkan atau memperburuk sesak nafas te
17. Surveilans
a. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
b. Kaji adanya tanda-tanda awal yang harus di t
c. Monitor kestabilan pasien yang kritis
18. Bantuan ventilasi
 19. Monitor tanda-tanda vital
Pilihan intervensi tambahan:
1. Monitor asam basa
2. Stabilisasi dan membuka jalan nafas
3. Pemberian analgesic
4. Pencegahan aspirasi
5. Fisioterapi dada
6. Perawatan gawat darurat
7. Dukungan emosional
8. Ekstubasi endotrakea
9. Manajemen energy
10. Monitor cairan
11. Manajemen pengobatan
12. Monitor neurologi
13. Manajemen nyeri
14. Phlebotomy: sampel darah arteri
15. Phlebotomy: sampel darah vena
16. Pengaturan posisi
17. Menghadirkan diri
18. Relaksasi otot progresif
19. Resusitasi
20. Bantuan penghentian merokok
21. Perawatan selang: dada
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari A. Intervensi keperawatan yang disarankan untuk men
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang diagnosis masalah:
dapat mengganggu kesehatan 1. Perfusi jaringan : perifer 1. Manajemen asam basa
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan a. Pertahankan kepatenanan jalan nafas
Batasan Karakteristik: karakteristik b. Posisikan klien untuk mendapatkan
1. Tidak ada nadi perifer 1. Ambulasi adekuat
2. Perubahan fungsi motoric 2. Status sirkulasi c. Monitor gas darah arteri
3. Perubahan karakteristik kulit 3. koordinasi pergerakan d. Monitor pola pernafasan
2. Monitor asam-basa
(warna, elastisitas, rambut, 4. Keparahan cairan berlebihan
 kelembapan, kuku, sensasi, suhu) 5. Tingkat nyeri 3. Tes laboratorium di samping tempat tidur
4. Indeks ankle-brakhial <0,90 6. Keparahan penyakit arteri perifer 4. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri
5. Perubahan tekanan darah di 7. Fungsi sensori : taktil a. Lakukan pemeriksaan fisik sistem kar
ekstremitas 8. Integritas jaringan : kulit & membrane penilaian yang komperensif pada sirkula
6. Waktu pengisian kapiler >3 detik mukosa b. Insfeksi kulit untuk adanya luka pada art
7. Klaudikasi intermitten 9. Perfusi jaringan c. Monitor tingkat ketidaknyamanan
8. Warna tidak kembali ke tungkai 1 10. Perfusi jaringan : seluler d. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 ja
5. Perawatan sirkulasi: alat bantu mekanik
menit saat tungkai diturunkan 11. Tanda-tanda vital
6. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
9. Kelambatan penyembuhan luka 12. Penyembuhan luka : primer
a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara k
perifer 13. Penyembuhan luka : sekunder
b. Nilai udem dan nadi perifer
10. Penurunan nadi perifer C. Outcome berkaitan dengan faktor yang c. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan at
11. Edema berhubungan atau outcome menengah tidak utuh
12. Nyeri ekstremitas 1. Koagulasi darah d. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
13. Bruit femoral 2. Keefektifan pompa jantung e. Tinggikan kaki 20˚ atau lebih tinggi dari ja
14. Pemendekan jarak total yang 3. Partisipasi latihan f. Ubah posisi tiap 2 jam sekali
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit 4. Keparahan hipertensi g. Dukung latihan ROM pasif dan aktif
15. Pemendekan jarak bebas nyeri yang 5. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis 7. Perawatan sirkumsisi
ditempuh dalam uji berjalan 6 6. Pengetahuan : manajemen diabetes a. Verivikasi bahwa ijin untuk dilakukan p
menit 7. Pengetahuan : proses penyakit di tandatangani
16. Parastesia 8. Pengetahuan : promosi kesehatan b. Berikan pengontrol nyeri sebelum prosed
17. Warna kulit pucat saat elevasi 9. Pengetahuan : diet sehat c. Posisikan pasien pada posisi yang
10. Pengetahuan : manajemen hipertensi prosedur
Factor yang berhubungan: 11. Pengetahuan : manajemen gangguan lipid d. Monitor tanda-tanda vital
1. Kurang pengetahuan tentang factor 12. Pengetahuan : manajemen penyakit arteri 8. Perawatan gawat darurat
9. Manajemen elektrolit/cairan
pemberat (mis., merokok, gaya perifer
10. Manajemen cairan
hidup monoton, trauma, obesitas, 13. Pergerakan
11. Monitor cairan
asupan garam, imobilitas) 14. Keparahan cedera fisik
12. Perawatan kaki
2. Kurang pengetahuan tentang proses 15. Manajemen diri : diabetes 13. Pengaturan hemodinamik
penyakit (mis.,diabetes, 16. Manajemen diri : hipertensi 14. Manajemen hipervolemia
hyperlipidemia) 17. Manajemen diri : kelainan lipid 15. Manjemen hipovolemia
3. Diabetes mellitus 18. Manajemen diri : penyakit arteri perifer 16. Monitor hemodinamik invasive
4. Hipertensi 19. Perilaku berhenti merokok 17. Interpretasi data laboratorium
5. Gaya hidup kurang gerak 20. Berat badan : massa tubuh 18. Monitor ekstremitas bawah
6. Merokok 19. Monitor neurologi
20. Manajemen nutrisi
21. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
b. Batasi (aktivitas) merokok
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
humidifier
e. Berikan oksigen tambahan seperti yang dipe
f. Monitor aliran oksigen
g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian ok
h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., t
ABGs) dengan tepat
i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanu
perangkat diganti
j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari
nasal saat makan
k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oks
l. Pantau adanya tanda keracunan oksige
atelektasis
m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipin
22. Manajemen sensasi perifer
a. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas
b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat
c. Gunakan alat yang dapat mengurangi peneka
d. Imobilisasikan kepala, leher dan punggung d
e. Monitor tromboplebitis dan tromboemboli pa
23. Perlindungan terhadap torniket pneumatic
24. Pengaturan posisi
 a. Berikan matras yang lembut
b. Dorong pasien untuk terlibat dalam perub
c. Monitor status oksigenasi
d. Tempatkan pasien pada posisi terapeuti
rancang
e. Posisikan pasien untuk mengurangi dysp
25. Pencegahan luka tekan
26. Resusitasi
27. Resusitasi : neonates
28. Manajemen syok
29. Manajemen syok: jantung
30. Manajemen syok: vasogenik
31. Pengecekan kulit
a. Monitor warna dan suhu kulit
b. Monitor kulit untuk adanya kekeringan y
c. Monitor sumbertekanan dan gesekan
d. Monitor infeksi terutama dari daerah ede
32. Bantuan berhenti merokok
33. Pengajaran: proses penyakit
34. Monitor tanda-tanda vital
B. Pilihan intervensi tambahan :
1. Perawatan emboli : perifer
2. Pencegahan emboli
3. Peningkatan latihan
4. Terapi latihan: ambulasi
5. Terapi latihan: keseimbangan
6. Terapi latihan: pergerakan sendi
7. Terapi latihan: control otot
8. Pemasangan infuse
9. Terapi intravena (IV)
10. Pemberian obat
11. Manajemen pengobatan

3. Kelebihan volume cairan
Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
1. Ada bunyi jantung S3
2. Anasarka
3. Ansietas
4. Asupan melebihi haluaran
5. Azotemia
6. Bunyi napas tambahan
7. Dispneu
8. Dispneu nocturnal paroksismal
9. Distensi vena jugularis
10. Edema
11. Efusi pleura
12. Gangguan pola napas
13. Gangguan tekanan darah
14. Gelisah
15. Hepatomegali
16. Ketidakseimbangan elektrolit
17. Kongesti pulmonal
18. Oliguria
19. Ortopneau
20. Penambahan berat badan dalam
A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatab yang disarankan untuk menyelesaik
diagnosis
1. Keseimbangan cairan
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik
1. Tingkat agitasi
2. Tingkat kecemasan
3. Status jantung paru
4. Tingkat delirium
5. Keseimbangan elektrolit
6. Keparahan hipertensi
7. Status pernapasan
8. Status pernapasan: pertukaran gas
9. Status pernapasan: ventilasi
10. Eliminasi urin
11. Tanda-tanda vital
12. Berat badan: massa tubuh
C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau oucome menengah
1. Keefektifan pompa jantung
2. Perilaku patuh: diet yang disarankan
3. Keseimbangan elektrolit & asam/basa
4. Keparahan cairan berlebihan
12. Manajemen nyeri
13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
14. Phlebotomy: sampel darah arteri
15. Phlebotomy: pembuluh darah yang terkanulasi
16. Phlebotomy: sampel darah vena
17. Surveilans
18. Pengaturan suhu
19. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
1. Manajemen asam basa
2. Manajemen elektrolit
3. Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
4. Manajemen elektrolit: hiperkalemia
5. Manajemen elektrolit: hipermagnesemia
6. Manajemen elektrolit: hipernatremia
7. Manajemen elektrolit: hiperfosfatemia
8. Manajemen elektrolit: hipokalsemia
9. Manajemen elektrolit: hipokalemia
10. Manajemen elektrolit: hipomagnesemia
11. Manajemen elektrolit: hiponatremia
12. Manajemen elektrolit: hipofosfatemia
13. Monitor elektrolit
14. Manajemen elektrolit/cairan
15. Manajemen cairan
a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
b. Hitung atau timbang popok dengan baik
c. Jaga intake/asupan yang akurat dan dan catat
d. Masukkan kateter urin
e. Monitor status hidrasi (mis, membrane mukos
denyut nadi adekuat, dan TD ortostatik)
f. Monitor hasil laboratorium yang relevan deng
cairan
 waktu sangat singkat
21. Peningkatan tekanan vena sentral
22. Penurunan hematokrit
23. Penurunan hemoglobin
24. Perubahan berat jenis urine
25. Perubahan status mental
26. Perubahan tekanan arteri
pulmonal
27. Refleks hepatojugular positif
Factor yang berhubungan:
6. Gangguan mekanisme regulasi
7. Kelebihan asupan cairan
8. Kelebihan asupan natrium
5. Keparahan hipernatremia g. Monitor status hemodinamik
6. Fungsi ginjal h. Monitor tanda-tanda vital
7. Pengetahuan: manajemen gagal jantung i. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi
8. Pengetahuan: manajemen hipertensi j. Monitor perubahan berat badan pasien sebelu
9. Status nutrisi: asupan makanan & cairan dialysis
10. Status nutrisi: asupan nutrisi k. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
11. Manajemen diri: gagal jantung l. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi da
12. Manajemen diri: hipertensi kalori harian
m. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
n. Monitor status gizi
o. Berikan cairan, dengan tepat
p. Berikan diuretic yang diresepkan
q. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
r. Tingkatkan asupan oral
s. Arahkan pasien mengenai status NPO
t. Berikan penggantian nasogastrik yang diresep
berdasarkan output pasien
u. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
v. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
pemberian makan dengan baik
w. Tawari makanan ringan
x. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda
kelebihan volume cairan menetap atau memb
y. Atur ketersediaan produk darah untuk transfu
z. Berikan produk-produk darah
16. Manajemen hipervolemia
a. Monitor berat badan tiap hari di waktu yang s
b. Monitor status hemodinamik
c. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui a
edema pilmonar
d. Monitor suara paru abnormal
e. Monitor suara jantung abnormal
f. Monitor distensi vena jugularis
g. Monitor edema perifer
h. Monitor data laboratorium yang menandakan
hemokonsentrasi
i. Monitor data laboratorium yang menandakan
terjadinya peningkatan tekanan onkolitik plas
j. Monitor data laboratorium tentang penyebab
terjadinya hipervolemia
k. Monitor intake dan output
l. Berikan obat yang diresepkan untuk mengura
m. Monitor tanda berkurangnya preload
n. Monitor adanya efek pengobatan yang berleb
o. Instruksikan pasien mengenai penggunaan ob
mengurangi preload
p. Berikan infuse IV secara perlahan untuk men
peningkatan preload yang cepat
q. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan
dilusi
r. Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
s. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memper
sesuai kebutuhan
t. Siapkan pasien untukdilakukan dialysis, sesua
u. Pertahankan alat akses vascular dialysis
v. Reposisi pasien dengan edema dependent sec
sesuai kebutuhan
w. Monitor integritas kulit pada pasien yang men
imobilisasi dengan edema dependent
x. Tingkatkan integritas kulit pada pasien yang m
imobilisasi dengan edema dependent, sesuai k
y. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan
dan output, sesuai kebutuhan
z. Batasi asupan natrium, sesuai indikasi
 17. Pemasangan infuse
18. Terapi intravena (IV)
19. Monitor tanda-tanda vital
Pilihan intervensi tambahan:
1. Sampel darah kapiler
2. Manajemen edema serebral
3. Pemeliharaan akses dialysis
4. Manajemen disritmia
5. Pemberian makan
6. Intubasi gastrointestinal
7. Terapi hemodialisa
8. Pengaturan hemodinamik
9. Monitor hemodinamik invasive
10. Manajemen pengobatan
11. Monitor neurologi
12. Manajemen nutrisi
13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
14. Terapi dialisa peritoneal
15. Phlebotomi: sampel darah arteri
16. Phlebotomi: pembuluh darah yang terkanulasi
17. Phlebotomi: sampel darah vena
18. Pengaturan posisi
19. Pengecekan kulit
20. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
21. Perawatan selang: gastrointestinal
22. Kateterisasi urin
23. Manajemen berat badan
24. Perawatan luka
M. Diagnosa keperawatan
1. Brunner & Suddarth. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC: Jakarta.
2. Herdman, T. Heather. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. EGC: Jakarta.
3. Mansjoer, Arif, dkk. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aeculapius FKUI: Jakarta.
4. Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Asuhan Keperawatan Praktis, Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc
dalam Berbagai Kasus, Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction: Yogyakarta.
5. Pudiastuti, R.D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Nuha Medika: Yogyakarta.