PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MIJEN I
Jl. RAYA MIJEN No. 68 MIJEN KODE POS 59583 ' (0291) 3320113

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua / Wali :

Nama : ..................................

Umur : ..................................

Alamat : ..................................

Dengan ini Mengijinkan / tidak Mengijinkan anak saya dibawah ini untuk mengikuti kegiatan

Pelantikan PKPR dan Saka Bakti Husada dibawah bimbingan PUSKESMAS MIJEN I di

Benteng Portugis Jepara Pada tanggal 12/13 Maret 2011

Nama : ..................................

Umur : ..................................

Asal Sekolah : ..................................

Demikian surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

TTD siswa Orang Tua/ Wali

( ) ( )