BERITA ACARA PEMERI KSAAN

Nomor . A2A.A4|
n20.512A19

Pada hari Senin Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan di bawah
ini Tim Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa Timur telah mengadakan pemeriksaan setempat terhadap Perusahaan
Pengolahan dan Pemasaran Hasil Perikanan di

I. KETERANGAN PERUSAHAAN
Nama Perusahaan PT. CITRA CENTRA PASIFIC

Nomor Pokok Wajib Pajak 01.526.958.2-651,000

Alarnat Pusat Perusahaan il. BalaiAgung RT003 RW00'1, Glanggang, Beji, Pasuruan

No Telp 3343 - 7$2A2

Email alfiahkrupuk@gmail com
Bidang Usaha industri Pembuatan dan Penjualan Krupuk Bawang, lkan, Udang

Alamat Lokasi Usaha Jl. BalaiAgung RT003 RW001, Glanggang, Beji, Pasuruan.

No Telp 0343 - 743202

Email alfiahkrupuk@gmail.com

il. PERIZINAN DAN NONPERIZINAN YANG DlMlLlKl {dilampirkan)

No Jenis lzin Nomor Tanggal

lzin Prinsip Penanaman

lModal/Persetujuan
1. NtB 9'120'101602208 20 Juni 2019
Usaha/ Persetujuan
Penanaman lVodal

Nomor 124.- lSuyati Subadi, S H. 26 April 1991

Nomor -10- / Yahya Abdullah Waber, S.H 23 Pebruari 2012

Akte Pendirian dan
2.
Perubahan
Nomor -7- lYahyaAbdullah Waber, S.H. 9 Pebruari 2017

Nomor 01,- / Felyana Yunita, S.H., [Vl.Kn. 25 ttlei2019

?
Pengesahan [VIenteri
AHU-0028903.AH.01.02 27 [4ei 2019
Hukum dan HAIV

4. lzin Lokasi (DOIUlSlLl) 47Afi7A24.302.1.UnA19 25 Januari 2019

517 t149t424.061/2008 1 Juli2008

lzin Usaha Perdagangan/
5
Izin Usaha Tetap (SIUP)
NrB 91201016022A8 20 Juni 2019

lzin l lndann-l Indann ,Eltl)A nA'1 /9nna 1Q t.,^i onno

 7 Keputusan Pemberian -80/1"2289m2 22tfiei2000
Hak Atas Tanah/
Bukti Sewa -1391L :2047 m2 2 Februari 2005

-1501L :2472m2 22 Mei 2006

-13211 : 2106 m2 25 Juli2006

-156iL"2251 n2 22\llaret2007

lzin hlendirikan
I Bangunan (lt!'lB)
647 t50t424.A6112008 23 Juni 2008

lzin Teknis lainnya

I (sKP/HACCP/BPSPL)

III. KAPASITAS PRODUKSI/ JASA DAN PEMASARAN/TAHUN

1. Produksi /
Kapasitas
Jenis produksi/Jasa Satuan Kapasitas Produksi
Terpasano
(rupuk lkan 500 Ton 25 Ton
(rupuk Udang 25 Ton
Tonnase

2. Pemasaran tahun

Jenis produksi/Jasa Dalam Negeri(%) Ekspor (%) Tujuan

(rupuk lkan 100 % Arab Saudi
ftupuk Udang Arab Saudi

Nilai Dalam Negeri Rp

Niiai Ekspor Rp.3,300 000.000

IV DAFTAR M ESI N/PERALATAN TERPASANG DAN BAHAN BAKU/PENOLON G

A. Jenis lVlesin / Peralatan

No Jenis [v]esin/peralatan
It Negara Asal li/esin
lKapasitas
lunit I

1 Mixing / Alat Pengaduk t<s lndonesia

t, lzs
2 Hidrolis Cetak lzs ro lndonesia
lr

3 Steaming Chamber / Oven Kukus lgrzs xo lndonesia

t,
n
+ Chiller Space / Ruang pendingin ltrso rtu lndonesia
ir
6 Cutting / Pemotongan
lz li 250 Kg lndonesia

6 Ketel Uap ti t; Ton lndonesia

 11 Pallet Plastik 200 600K9 lndonesia

12 Oven Kering 4 9675 Kg lndonesia

1? Ayak Tepung 1 2500 kg lndonesia

14 Motor roda tiga pengangkut 1 500 kg lndonesia

B. Bahan Baku /
No Jenis Bahan Baku/penolong Asal

1 Iepung Tapioka lndonesia

2 Ikan lndonesia

3 Udang lndonesia

+ \l ula lndonesia

5 Garam lndonesia

Ielur lndonesia

7 Karton lndonesia

3 TaliStrapping lndonesia

I Kemasan Plastik lndonesia

10 Isolasi lndonesia
V. PENGGUNAANTENAGAKERJA

Jabatan lndonesia Asing

Tenaqa Ahli (tetap) 20
Karyawan (harian) 26
Jumlah 46

VI. INVESTASI
1. lnvestasi (diisisesuai mata uang dalam izin usaha/persetujuan)
a. [/odal Tetap:
Pembelian dan pematangan tanah* Rp 1 .812.294.000
Bangunan i gedung* Rp 1.093.840.000
l\4esin-mesinlperalatan & suku cadang Rp 767.000.000
Lain-lain Rp 1,220.119.100
Sub Jumlah Rp 4.893.253,10C
b. lVlodal Kerla (untuk 1 turn over/3 Bulan) Rp 787,875.00C
Jumlah Rp 5,681.128,10C
nSesuai
dengan NJOP PBB terakhir

2. Sumber Pernbiayaan (diisi sesuai mata uang dalam izin)

It/odal Sendiri** Rp 300 000.00C
Laba ditanam kembali Rp 5.381.128.10C
lVodal Pinjaman
Jumlah Rp 5.681.128.10C
**sesuai
dengan tt/odal Disetor pada Akta terahir

3. Realisasi Fisik
a.-Luas lahan
Sudah dibebaskan 10.765 (rvr2)
Sudah disertifikatkan 10.765 (r\X2)
Yang digunakan 6000 (hx2)
Luas bangunan 5356,55 (M2l
l/esin peralatan terpasang 100 (%)

VII. PEMILIKAN SAHAM

No Nama Peserta Negara Asal Jumlah Saham

1 Tuan N/ustofa Bawazir lndonesia 99 Lembar

2 Tuang Cholid Bawazir lndonesia 1 Lembar

Sesuai dengan besarnya modal yang telah disetor berdasarkan akta Notaris terakhir
VIII. PENANGANAN ASPEK LINGKUNGAN
1.. Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
a. dengan RKL I RPL (Rencana Pemantauan Lingkungan)
(2)Tidak
b. UKL / UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan)
(2)Tidak
c.
(2)Tidak

2. Limbah Dihasilkan
Tidak
1 Tidak
Padat (il ,^
Tidak
Tidak

3. Bila Ya, cara pengelolaannya :

3.1 Limbah Cair

Limbah Cair berupa kondensasi dari uap boiler dialirkan ke saluran irigasi

3 2 Limbah Padat
Berupa tepung dan adonan sisa aktifitas produksi dimusnahkan dengan cara dibakar

4. Baku mutu limbah (Standar effluent) yang digunakan *n)

Dikeluai'kan oleh : -

s. Apakah dilakukan pemantauan **)

a. Ya b. Tidak

G. Bila Ya
**),
sebutkan frekuensinya : kali per bulan
Lampirkan hasil pernantauan

Limbah Cair dianalisa tiap 1 tahun sekali

**)
Diisi hanya untuk keperluan pembuatan BAP dalam rangka pembuktian penyimpangan pencemaran lingkungan
hidup.
IX. URAIANHASILPEMERIKSAAN

Mengetahui Pemeriksa.

Pimpinan i Penanggung Jawab Perusahaan Dinas Kelautan dan

Narna :

Jabatan '.

{ffi
"Ifir,
Tandal'angan :

2. Dinas I(elautan dan Perikanan Provinsi Jar.vaT!mur

(7tre't Nama : katwb % Eho l',1
&, Y .labatan :
\1u hr"hn-
TandaTangan:

3. Dinas
Natla
Jabatan

Tanda Tangan