DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

KEPALA DINAS

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kabupaten/Kota se Jawa Timur
Dari : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 8 Mei 2019
Nomor : 005/2837/101.2/2019
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Eksemplar
Perihal : Undangan Kegiatan Diseminasi Program SMA Tingkat
Provinsi Jawa Timur Tahun 2019

Sebagai tindak lanjut Program Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Atas,

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, sumber dana APBN Tahun 2019; Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
melaksanakan kegiatan Diseminasi Program SMA Tingkat Provinsi Jawa Timur
Tahun 2019. Untuk keperluan tersebut, kami mohon bantuan Saudara menugaskan
Kepala SMA Negeri dan Swasta (data lembaga terlampir) di wilayah Saudara untuk
mengikuti kegiatan tersebut pada:

Tanggal : Jadwal terlampir

Tempat : Lokasi terlampir
Registrasi : Hari pertama tiap Tahap, mulai pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Hari pertama tiap Tahap, pukul 16.00 WIB
Peserta diharapkan membawa kelengkapan sebagai berikut.
1. Surat tugas dan SPPD yang sudah distempel dan ditandatangani pejabat
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten/Kota setempat (lembar SPPD
terlampir);
2. Biodata Peserta sesuai format terlampir;
3. Laporan dan/atau BAST Bantuan Pemerintah APBN SMA Tahun 2016 s.d. 2018
bagi yang belum (sesuai daftar terlampir);
4. Format Pertanggungjawaban BOS sesuai format terlampir;
a. 1 (satu) lembar Pertanggungjawaban Dana BOS SMA TA 2018;
b. 1 (satu) lembar Fotocopy SPTJM Akhir Dana BOS SMA TA 2018;
5. Format identifikasi dan percepatan PIP SMA sesuai format terlampir;
(Diisi dan dicetak rangkap 4)
a. Format 01: Rencana Tindak (Action Plan) Percepatan Pencairan PIP SMA
Tahun 2017 dan 2018;
b. Format 02: Rekap Data Siswa Berpotensi Tidak Bisa Mencairkan Dana PIP
SMA Tahun 2017 dan 2018;
c. Format 03: Identifikasi lokasi/jarak sekolah terhadap layanan BNI terdekat;
6. Berkas SPTJM Dapodikdasmen beserta lampiran yang diunduh dari Aplikasi
Dapodikdasmen sekolah dan sudah di tandatangani bermaterai cukup;
7. Pakaian Pembukaan : Atas Putih Bawah Gelap
Pakaian Kegiatan : Batik; serta
8. Obat-obatan pribadi.
 Surat Tugas dan SPPD dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten/Kota
dijadikan satu dalam stopmap/pocket file yang diberi identitas Kabupaten/Kota dan
diserahkan ke panitia pada saat regristasi, dibawa oleh ketua MKKS.

Semua kelengkapan nomor 2 s.d. 6 diatas mohon dimasukan ke dalam

stopmap/pocket file yang diberi identitas lembaga dan diserahkan ke panitia pada saat
regristasi. Format-format pada lampiran dapat diunduh melalui tautan:
http://bit.ly/diseminasi2019

Akomodasi dan konsumsi selama mengikuti kegiatan menjadi tanggung jawab

DIPA Satker Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Kegiatan Pembinaan Sekolah
Menengah Atas (PSMA) Tahun 2019 sesuai dengan peraturan keuangan yang berlaku.

Mengingat pentingnya kegiatan ini, harap kehadiran Kepala Sekolah tidak

diwakilkan. Demikian undangan kami, atas bantuan dan kerja sama Saudara,
disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
 PESERTA DAN JADWAL KEGIATAN DISEMINASI PROGRAM SMA
TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

JADWAL
NO. KABUPATEN/KOTA JUMLAH SMA TEMPAT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
1 Kab. Bangkalan 66 Tahap 1
2 Kota Mojokerto 11 Senin, 20 Mei 2019
3 Kab. Lumajang 31 s.d.
4 Kota Malang 48 Rabu, 22 Mei 2019
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 1 156
1 Kab. Lamongan 70 Tahap 2
2 Kab. Sidoarjo 70 Kamis, 23 Mei 2019
s.d.
Sabtu, 25 Mei 2019 Hotel Purnama, Batu
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 2 140 Jl. Raya Selecta 1-15, Kota
1 Kab. Gresik 52 Tahap 3 Batu, Jawa Timur 65151
2 Kota Batu 12 Senin, 27 Mei 2019 Telp.: (0341) 592700
3 Kab. Bondowoso 29 s.d.
4 Kab. Jember 61 Rabu, 29 Mei 2019
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 3 154
1 Kab. Kediri 28 Tahap 4
2 Kab. Jombang 46 Senin, 10 Juni 2019
3 Kab. Sampang 80 s.d.
Rabu, 12 Juni 2019
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 4 154
1 Kota Surabaya 140 Tahap 5
Hotel Regent's Park
Kamis, 13 Juni 2019
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 12-16,
s.d. Klojen, Kota Malang
Jawa Timur 65111
Sabtu, 15 Juni 2019
Telp.: (0341) 3633888
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 5 140
1 Kota Pasuruan 11 Tahap 6
2 Kab. Madiun 13 Senin, 17 Juni 2019
3 Kab. Bojonegoro 50 s.d.
4 Kab. Pamekasan 77 Rabu, 19 Juni 2019
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 6 151
1 Kab. Tuban 37 Tahap 7 Batu Suki Resort n Hotel
Jl. Bukit Berbunga No. 20-24
2 Kab. Nganjuk 28 Kamis, 20 Juni 2019
Sidomulyo I, Batu 65125
3 Kota Kediri 20 s.d. Telp.: (0341) 5025349
4 Kab. Pacitan 10 Sabtu, 22 Juni 2019
5 Kab. Ngawi 20
6 Kab. Ponorogo 27
7 Kab. Magetan 15
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 7 157
1 Kab. Mojokerto 39 Tahap 8
Hotel Regent's Park
2 Kab. Sumenep 81 Senin, 24 Juni 2019
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 12-16,
3 Kab. Blitar 22 s.d. Klojen, Kota Malang
Jawa Timur 65111
4 Kab. Trenggalek 15 Rabu, 26 Juni 2019
Telp.: (0341) 3633888
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 8 157
1 Kota Madiun 12 Tahap 9
2 Kab. Pasuruan 41 Kamis, 27 Juni 2019
3 Kota Blitar 10 s.d.
4 Kab. Situbondo 17 Sabtu, 29 Juni 2019
5 Kab. Probolinggo 76 Batu Suki Resort n Hotel
Jl. Bukit Berbunga No. 20-24
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 9 156
Sidomulyo I, Batu 65125
1 Kab. Banyuwangi 50 Tahap 10 Telp.: (0341) 5025349
2 Kab. Malang 69 Senin, 1 Juli 2019
3 Kota Probolinggo 12 s.d.
4 Kab. Tulungagung 24 Rabu, 3 Juli 2019
JUMLAH LEMBAGA TAHAP 10 155
TOTAL LEMBAGA 1.520
 JADWAL KEGIATAN
DISEMINASI PROGRAM SMA TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

Waktu Kegiatan Narasumber

Hari : Pertama
13.00– 15.00 Registrasi Peserta Panitia
15.00 – 15.30 Persiapan Pembukaan Panitia
PLENO:
15.30 – 17.30 Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim
Pengarahan dan Pembukaan
17.30 – 19.00 Ishoma
19.00 – 21.00* PLENO:
Sosialisasi dan diskusi Program Dinas Pendidikan Unsur Eselon Dinas Pendidikan Prov. Jatim
20.00 – 22.00
Provinsi Jawa Timur 2019
Keterangan: * Untuk Tahap I s.d. III di bulan Ramadhan sesi malam dimulai Pukul 20.00 s.d. 22.00 WIB
Hari : Kedua
PLENO:
08.00 - 10.00 Unsur Dit. PSMA

10.00 – 10.15 Istirahat

PLENO:

10.15 – 12.15 Sosialisasi dan diskusi mekanisme Program Prioritas Unsur Dit. PSMA
Nasional melalui DAK Fisik dan Non Fisik SMA Tahun
2019 (panel)
12.15 – 13.15 Ishoma
PLENO: 1. Unsur Kanwil Pajak
1. Informasi dan Ketentuan Perpajakan Dalam 2. Unsur Inspektorat Prov. Jatim
Pelaksanaan Bantuan Pendidikan (panel)
13.15 – 15.15
2. Informasi Mekanisme Pengawasan dan
Pelaporan terkait Pertanggungjawaban Bantuan
(panel)
15.15 – 15.30 Istirahat
Sosialisasi dan koordinasi PIP SMA Tahun 2019 oleh Unsur Fasilitator Dit. PSMA dan Tim Narasumber
15.30 – 17.30
Unsur Dit. PSMA dan Kantor Cabang BNI Pembahas
17.30 – 19.00 Ishoma
19.00 – 21.00* PLENO:
Sosialisasi dan diskusi penatausahaan,
pertanggungjawaban dan pelaporan/aset Bantuan Unsur BPKAD Prov. Jatim
20.00 – 22.00 Pemerintah SMA pada APBD oleh unsur Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)/Dinas
Pendidikan Provinsi
Hari : Ketiga
KERJA KELOMPOK: Tim Narasumber Pembahas dan
- Koordinasi pelaporan Bantuan Pemerintah Fasilitator PIP SMA
Direktorat Pembinaan SMA (Program
08.00 - 10.00 Pengembangan Kurikulum, Program
Kewirausahaan dan Bantuan Sarana dan
Prasarana SMA)
- Identifikasi dan percepatan pencairan PIP SMA
10.00 – 10.30 Istirahat
PLENO:
1. Presentasi Hasil Kerja Kelompok;dan Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan SMA
10.30 – 12.30
Dinas Pendidikan Prov. Jatim
2. Penutupan.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
KEGIATAN PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS JAWA TIMUR
Jln. Gentengkali No. 33 Surabaya, Telp. (031) 5342706-5342708 Psw.293
Telp/Faximili (031) 5482280 Kode Pos 60275

NO. URUT (DIISI PANITIA) : …………..

KAB/KOTA* : ……………………………..

BIODATA
PESERTA DISEMINASI PROGRAM SMA
TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP
(Sesuai Ijasah/SK)
2. N I P
3. N U P T K
4. PANGKAT/GOLONGAN
a. Tidak ada/Belum punya
b. Pengatur Muda II/a
c. Pengatur Muda Tingkat I, II/b
d. Pengatur, II/c
e. Pengatur Tingkat I, II/d
:
:
:
: Lingkari Salah Satu
f. Penata Muda, III/a k. Pembina Tingkat I, IV/b
g. Penata Muda Tingkat I, III/b l. Pembina Utama Muda, IV/c
h. Penata, III/c m. Pembina Utama Madya, IV/d
i. Penata Tingkat I, III/d n. Pembina Utama, IV/e
j. Pembina, IV/a o. .........................(Lainnya)

5. TEMPAT / TGL. LAHIR :

6. JABATAN :
7. UNIT KERJA : SMA
TELP. SEKOLAH :
KAB. / KOTA :
8. ALAMAT RUMAH :
KAB. / KOTA :
TELP. RUMAH :
HAND PHONE ( HP ) : ALAMAT EMAIL
:

...................,.….........……………….. 2019
FOTO Yang Membuat
3X4
CATATAN : Arsip
Diisi/ditulis dengan huruf besar
Diserahkan saat Registrasi
*) Coret yang tidak perlu
………………………………………………
 PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA BOS SMA LAMPIRAN 3
TAHUN ANGGARAN 2018
Nama Sekolah :
Kab/Kota :
NPSN :

Penggunaan Dana BOS

Pengembangan Profesi
Pemeliharaan dan
Kegiatan Guru dan Tenaga Pembelian Alat
No. Periode Penyaluran Penerimaan Pengembangan Penerimaan Kegiatan Evaluasi Pengelolaan Langganan Daya Perawatan Sarana Pembayaran
Pembelajaran dan Kependidikan serta Multi Media
Perpustakaan Peserta Didik Baru Pembelajaran Sekolah dan Jasa dan Prasarana Honor Total Penggunaan
Ekstrakurikuler Pengembangan Pembelajaran
Sekolah
Manajemen Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Triwulan I 0
2 Triwulan II 0
3 Triwulan III 0
4 Triwulan IV 0
Total di Tahun 2018 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerimaan BOS Tahun 2018

Saldo BOS Tahun 2017 : 0
Penerimaan BOS Tahun 2018 : 0
Total A : 0
Penggunaan BOS Tahun 2018
1. Belanja Pegawai BOS : 0
2. Belanja Barang dan Jasa BOS : 0
3. Belanja Modal Peralatan dan Mesin BOS : 0
4. Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BOS : 0
Total B : 0
Saldo BOS Tahun 2018 (Total A-B) : 0
Saldo di Rekening Per 31 Desember 2018* : 0 * Cek Buku Rekening BOS Menyetujui,
Selisih : 0 Kepala Sekolah Bendahara BOS
Keterangan Selisih
Bunga Bank Selama Tahun 2018 : 0
Lain - Lain** : 0
Jumlah : 0 …………………………. ………………………….
** Keterangan lain-lain penyebab ada selisih. NIP. …………………. NIP. ………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NO. ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran
Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOS.
2. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
3. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
a. Penerimaan Dana BOS : 1) Triwulan I : ...........................
2) Triwulan II : ...........................
3) Triwulan III : ...........................
4) Triwulan IV : ...........................
Jumlah : ...........................

b. Pengeluaran Dana BOS : 1) Belanja Pegawai : ...........................

2) Belanja Barang Jasa : ...........................
3) Belanja Modal Alat : ...........................
4) Belanja Modal Aset : ...........................
Jumlah : ...........................

c. Sisa Dana BOS : 1) Sisa Kas Tunai : ...........................

2) Sisa di Bank : ...........................
Jumlah : ...........................

Bukti-bukti atas belanja tersebut disimpan pada Satuan Pendidikan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kab./Kota, .........................................
Kepala SMAN/SMA.............................

Materai
Rp. 6.000,00

...........................................................
NIP. ....................................................
Rekap LPJ / BAST Bantuan Pemerintah APBN SMA Tahun 2016 s.d. 2018

Jenis Program Bantuan Jml.

No Provinsi Kab/Kota Nama Sekolah NPSN Tahun Nilai Bantuan (Rp.) LPJ BAST
Pemerintah /Paket
1 Jawa Timur Kab. Bangkalan SMAN 1 Arosbaya 20531147 Peralatan TIK UNBK 2016 2 200.000.000 sudah belum
2 Jawa Timur Kab. Bangkalan SMAS Informatika 69761904 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 4 200.000.000 sudah belum
3 Jawa Timur Kab. Bangkalan SMAS Darul Munir 20579322 Perpustakaan 2018 1 277.010.000 sudah belum
4 Jawa Timur Kab. Bojonegoro SMAS Muhammadiyah 3 Kedungadem 20541225 Rehabilitasi Ruang Belajar 2017 4 204.159.000 belum belum
5 Jawa Timur Kab. Bondowoso SMAS Islam Darul Fikri 20554166 Ruang Kelas Baru 2016 1 188.270.000 sudah belum
6 Jawa Timur Kab. Gresik SMAN 1 Kebomas 20537011 Laboratorium Komputer 2016 1 196.070.000 sudah belum
7 Jawa Timur Kab. Gresik SMAN 1 Kebomas 20537011 Ruang Kelas Baru 2016 2 391.640.000 sudah belum
8 Jawa Timur Kab. Gresik SMAS Ma'arif NU Benjeng 20500558 Ruang Kelas Baru 2016 2 391.640.000 sudah belum
9 Jawa Timur Kab. Jember SMAS 4 Ma Arif Perintis 20523808 Perpustakaan 2018 1 285.525.000 belum belum
10 Jawa Timur Kab. Jember SMAS Islam Mayang 20523818 Rehabilitasi Ruang Belajar 2018 1 50.000.000 belum belum
11 Jawa Timur Kab. Jombang SMAS Islam Mojopahit 20503626 Peralatan TIK 2016 1 100.000.000 belum belum
12 Jawa Timur Kab. Lamongan SMAS Nusantara 1 Deket 20506334 Peralatan TIK 2016 1 100.000.000 sudah belum
13 Jawa Timur Kab. Lamongan SMAS PGRI Bluluk 20549904 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 4 200.000.000 belum belum
14 Jawa Timur Kab. Lamongan SMAN 1 Sekaran 20506240 Ruang Kelas Baru 2016 4 781.370.000 sudah belum
15 Jawa Timur Kab. Lamongan SMAS Muhammadiyah 4 Lamongan 20549023 Rehabilitasi Ruang Belajar 2018 2 100.000.000 belum belum
16 Jawa Timur Kab. Lumajang SMAN 2 Lumajang 20520820 Peralatan TIK UNBK 2016 2 200.000.000 sudah belum
17 Jawa Timur Kab. Magetan SMAN 1 Kawedanan 20509319 Peralatan IPA 2016 2 100.000.000 sudah belum
18 Jawa Timur Kab. Malang SMAS Nahdlatul Ulama Pakis 20517817 Laboratorium Komputer 2016 1 188.480.000 sudah belum
19 Jawa Timur Kab. Malang SMAS Nahdlatul Ulama Pakis 20517817 Ruang Kelas Baru 2016 2 376.460.000 sudah belum
20 Jawa Timur Kab. Mojokerto SMAS Islam Roudlotun Nasyiin 20502670 Laboratorium Komputer 2016 1 189.430.000 sudah belum
21 Jawa Timur Kab. Mojokerto SMAS Islam Roudlotun Nasyiin 20502670 Peralatan TIK 2016 1 100.000.000 sudah belum
22 Jawa Timur Kab. Mojokerto SMAS Islam Simongagrok 20548665 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 3 150.000.000 sudah belum
23 Jawa Timur Kab. Nganjuk SMAN 1 Rejoso 20538396 Peralatan TIK 2016 1 100.000.000 sudah belum
24 Jawa Timur Kab. Nganjuk SMAN 3 Nganjuk 20538327 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 8 400.000.000 sudah belum
25 Jawa Timur Kab. Ngawi SMAN 1 Jogorogo 20508472 Peralatan TIK 2016 1 100.000.000 sudah belum
26 Jawa Timur Kab. Ngawi SMAN 1 Ngrambe 20508481 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 3 150.000.000 sudah belum
27 Jawa Timur Kab. Pamekasan SMAS Al miftah 4 69830123 Ruang Kelas Baru 2017 1 201.001.000 sudah belum
28 Jawa Timur Kab. Pamekasan SMAS Islam Terpadu Riyadul Ulum 69754764 Ruang Kelas Baru 2018 1 227.335.000 belum belum
29 Jawa Timur Kab. Pasuruan SMAN 1 Tosari 20570413 Laboratorium Komputer 2018 1 211.930.000 belum belum

Page 1 of 2
 Jenis Program Bantuan Jml.
No Provinsi Kab/Kota Nama Sekolah NPSN Tahun Nilai Bantuan (Rp.) LPJ BAST
Pemerintah /Paket
30 Jawa Timur Kab. Pasuruan SMAN 1 Tosari 20570413 Rehabilitasi Ruang Belajar 2018 4 200.000.000 belum belum
31 Jawa Timur Kab. Ponorogo SMAN 1 Sooko 20510148 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 4 200.000.000 sudah belum
32 Jawa Timur Kab. Ponorogo SMAN 1 Ngrayun 20510154 Rehabilitasi Ruang Belajar 2016 5 250.000.000 sudah belum
33 Jawa Timur Kab. Probolinggo SMAS Islam Nurul Huda 69754592 Rehabilitasi Ruang Belajar 2018 1 50.000.000 belum belum
34 Jawa Timur Kab. Sampang SMAS Khairul Ulum 20577790 Ruang Kelas Baru 2018 1 228.475.000 sudah belum
35 Jawa Timur Kab. Sidoarjo SMAN 1 Krian 20501784 Peralatan TIK UNBK 2016 2 200.000.000 sudah belum
36 Jawa Timur Kab. Situbondo SMAS Ibrahimy Sukorejo 20522671 Ruang Kelas Baru 2016 3 571.390.000 sudah belum
37 Jawa Timur Kab. Sumenep SMAS Miftahul Ulum 20529951 Rehabilitasi Ruang Belajar 2018 3 150.000.000 belum belum
38 Jawa Timur Kab. Sumenep SMAS 3 Annuqayah 20551887 Rehabilitasi Ruang Belajar 2018 3 150.000.000 belum belum
39 Jawa Timur Kab. Sumenep SMAS Al Muqri Prenduan 20529936 Ruang Kelas Baru 2018 2 442.445.000 belum belum
40 Jawa Timur Kab. Tuban SMAS Terpadu Al Ishlah 69895684 Perpustakaan 2018 1 276.405.000 belum belum
41 Jawa Timur Kab. Tuban SMAS Terpadu Al Ishlah 69895684 Ruang Kelas Baru 2018 1 208.940.000 belum belum
42 Jawa Timur Kota Batu SMAN 3 Batu 69947051 Unit Sekolah Baru 2016 1 2.087.392.500 sudah belum
43 Jawa Timur Kota Kediri SMAN 4 Kediri 20534386 Peralatan TIK UNBK 2016 2 200.000.000 sudah belum
44 Jawa Timur Kota Malang SMAS Nasional 20533607 Perpustakaan 2016 1 250.960.000 sudah belum
45 Jawa Timur Kota Malang SMAS Surya Buana 20577541 Perpustakaan 2016 1 250.960.000 sudah belum
46 Jawa Timur Kota Malang SMAS Nasional 20533607 Ruang Kelas Baru 2016 2 384.320.000 sudah belum
47 Jawa Timur Kota Malang SMAS Surya Buana 20577541 Ruang Kelas Baru 2016 2 384.320.000 sudah belum
48 Jawa Timur Kota Probolinggo SMAN 1 Probolinggo 20536288 Revitalisasi 2016 4 2.000.000.000 sudah belum

Page 2 of 2
RENCANA PELAKSANAAN PERCEPATAN PENCAIRAN PIP SMA TAHUN 2017 DAN 2018
FORMAT-01
(Diisi oleh Sekolah)
SEKOLAH : ……………………………………………………………… KAB/KOTA : ………………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………………
KONDISI PER : ………………………………………………2019

JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA YANG SIAP UNTUK MENCAIRKAN DANA CARA PENCAIRAN:
SK PIP TAHUN BELUM CAIR/ PIP, Pencairan ke: 1. SISWA LANGSUNG
TEMPAT PENCAIRAN TANGGAL PENCAIRAN
ANGGARAN BELUM AKTIVASI 2. BNI KE SEKOLAH
JUMLAH SISWA JUMLAH DANA
REKENING 3. KOLEKTIF
1 2 3 4 5 6 7
Ke-1 : …………………… siswa

Ke-2 : …………………… siswa

2017 ……… Siswa
Ke-3 : …………………… siswa

dst.

Sub Jumlah

Ke-1 : …………………… siswa

Ke-2 : …………………… siswa

2018 ……… Siswa
Ke-3 : …………………… siswa

dst.

Sub Jumlah

Jumlah

…………………................................2019
BNI …………………………… Dit. PSMA Kepala SMA,

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP. NIP.
KETERANGAN PENGISIAN FORMAT 01:
1) Diisi oleh kepala sekolah bersama wakil/tim PIP Sekolah dengan data kondisi terupdate.
2) Kolom No. 2 diisi jumlah siswa belum mencairkan/belum aktivasi rekening SK PIP 2017 dan/atau 2018 sesuai data hasil verifikasi/identifikasi sekolah
atau mengacu pada apliasi PIP Manager pada: pip.psma.kemdikbud.go.id
3) Kolom No. 3 diisi jumlah siswa yang siap untuk mencairkan dana/aktivasi rekening sesuai rencana pencairan yang akan dilakukan (bukan berdasarkan SK).
4) Kolom No. 4 diisi jumlah dana yang akan dicairkan berdasarkan jumlah siswa yang siap akan mencairkan dana
5) Kolom No. 5 diisi cara pencairan dana PIP dengan mengisi menggunakan kode/nomor sesuai keterangan pada kolom 5
6) Kolom No. 6 diisi tempat pelaksanaan pencairan dana
7) Kolom No. 7 diisi tanggal pelaksanaan pencairan dana
8) Print-out dibuat 4 rangkap masing-masing untuk: (1) SMA ybs, (2) Dinas Pendidikan Provinsi, (3) Dit. PSMA dan (4) BNI.
9) Tanda tangan dari unsur BNI dan Dit. PSMA dilakukan pada saat pelaksanaan kegiatan (kerja kelompok)
REKAP DATA SISWA BERPOTENSI TIDAK MENCAIRKAN DANA PIP SMA TAHUN 2017 DAN/ATAU 2018
FORMAT- 02
(Diisi oleh Sekolah)
SEKOLAH : ……………………………………………………… KAB/KOTA : ………………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………………
KONDISI PER : ………………………………………….. 2019

JUMLAH SISWA BERPOTENSI TIDAK MENCAIRKAN PIP

JUMLAH SISWA
TIDAK DIKENAL/
SK PIP TAHUN DILARANG OLEH BERPOTENSI TIDAK
MENINGGAL DUNIA DIKETEMUKAN/ KELUAR/DROP OUT MENOLAK PIP
ANGGARAN PEMDA MENCAIRKAN
(SISWA) SUDAH LULUS (SISWA) (SISWA)
(SISWA) (Kolom 2 s.d 6)
(SISWA)
1 2 3 4 5 6 7

2017

Sub Jml

2018

Sub Jml

Jumlah

…………………..........................2019
BNI : …………………………… Dit. PSMA Kepala SMA,

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FOMAT 02

1) Diisi oleh kepala sekolah bersama wakil/tim PIP sekolah. Data tersebut agar diverifikasi/identifikasi sesuai kondisi lapangan.
Dana PIP atas nama siswa/siswi tersebut selanjutnya akan diproses pengembalian ke Kas Negara oleh Direktorat Pembinaan SMA.
2) Data detail siswa hasil verifikasi/diidentifikasi ditandai (entry) padai PIP Manager (pip.psma.kemdikbud.go.id) pada menu Cek data --> KIP --> Validasi Data.
3) Kolom 2 s.d 6 diisi dengan jumlah siswa penerima PIP (sudah di SK kan) tetapi berpotensi tidak mencairkan PIP atau aktivasi rekening
sampai saat ini (update)
4) Kolom 7 diisi jumlah/total siswa yang berpotensi tidak dapat mencairkan dana PIP pada kolom 2 s.d. 6
5) Print-out dibuat 4 rangkap masing-masing untuk: (1) SMA ybs, (2) Dinas Pendidikan Provinsi, (3) Dit. PSMA dan (4) BNI.
6) Tanda tangan dari unsur BNI dan Dit. PSMA dilakukan pada saat pelaksanaan kegiatan (kerja kelompok)
IDENTIFIKASI LOKASI/JARAK SEKOLAH TERHADAP LAYANAN BNI TERDEKAT
FORMAT- 03
(Diisi oleh Sekolah)
NAMA SEKOLAH : ……………………………………… KAB/KOTA : ………………………………………
NPSN : ……………………………………… PROVINSI : ………………………………………

BNI TERDEKAT DARI USULAN CARA

JARAK/JANGKAUAN
SEKOLAH PENCAIRAN/PENGAMBILAN
ALAMAT BNI ALAMAT SEKOLAH SEKOLAH KE BNI
(BNI Cabang DANA 1. SISWA LANGSUNG 2.
(Km/Jauh/Sangat Jauh)
Utama/Pembantu/Kantor Kas) BNI KE SEKOLAH 3. KOLEKTIF

1 2 3 4 5

…………………..........................2019
Kepala SMA,

……………………………
NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FOMAT 03

1) Diisi oleh kepala sekolah bersama wakil/tim PIP sekolah. Data ini akan digunakan sebagai sala satu pertimbangan pola pencairan dana PIP.
2) Kolom 4 diisi dengan jarak dalam satuan Km atau keterangan jangkauan (jauh/sangat jauh) lokasi sekolah ke BNI terdekat
3) Print-out dibuat 4 rangkap masing-masing untuk: (1) SMA ybs, (2) Dinas Pendidikan Provinsi, (3) Dit. PSMA dan (4) BNI.
 LEMBAR KERJA No.
Diisi dan diserahkan saat
registrasi. ....
IDENTIFIKASI PERMASALAHAN DAN USULAN PROGRAM
KEGIATAN DISEMINASI PROGRAM SMA TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019
Nama Sekolah : ............................................................
Kab/Kota : ............................................................

2018- 2019 2020

No. Urain Program
Permasalahan dan Penyelesaian Usulan Program
1 Implementasi UU 23
Tahun 2014

2 Implementasi Kurikulum
2013

3 Pelaksanaan Program
BOS

4 Pelaksanaan Program
PIP

5 Pelaksanaan Program
DAK Fisik

6 Pelaksanaan Program
Bantuan Pemerintah
(Sarpras / Kurikulum)

7 Pelaksanaan Penguatan
Pendidikan Karakter
(PPK)

8 Pelaksanaan Lomba
dan Olimpiade Siswa

9 Peningkatan kualitas
Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK)SMA

Kepala Sekolah
SMA .........

………………………….
NIP. …………………...