1

Nomor Dokumen : 440/SOP/I/2018/223

Revisi Ke :1
SOP Tanggal terbit : 20 Januari 2018

Halaman : 1/2

DESY HARTINI
UPTD PUSKESMAS
NIP
KARANGANYAR
198112132010012015

Permintaan pemeriksaan laboratorium adalah rangkaian kegiatan untuk

1. Pengertian melakukan pemeriksaan laboratorium yang dimulai dengan pemberian
form permintaan pemeriksaan laboratorium ke petugas laboratorium.
Sebagai acuan bagi petugas untuk memberikan tata laksana yang tepat
2. Tujuan
pada permintaan pemeriksaan.
SK Kepala Puskesmas Nomor : 180 /SK / XI / 2017 / 106 Tentang
3. Kebijakan Permintaan pemeriksaan , Penerimaan spesimen , pengambilan dan
penyimpanan spesimen.
Penuntun Laboratorium Klinik .R.Gandasoebrata Penerbit PT.Dian Rakyat
4. Referensi
th 2001
5. Alat dan Bahan Alat tulis
1. Petugas menulis permintaan pemeriksaan laboratorium di form
permintaan pemeriksaan laboratorium.
2. Petugas/pasien/keluarga pasien mengantarkan form permintaan
pemeriksaan ke laboratorium.
3. Petugas laborat menerima form permintaan pemeriksaan.
4. Petugas laborat mencocokan identitas pasien dengan form
pemeriksaan.
5. Petugas laborat mencatat identitas pasien pada buku register
laboratorium.
6. Petugas laborat melihat jenis permintaan pemeriksaan yang diminta
pada form permintaan pemeriksaan.
6. Langkah-
langkah 7. Petugas laborat menyiapkan peralatan dan bahan sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta.
8. Petugas mengambil sampel sesuai dengan permintaan pemeriksaan
laboratorium.

Petugas menulis permintaan Petugas / pasien / keluarga pasien

mengantarkan form permintaan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium. ke laboaratorium

Petugas laborat mencocokan Petugas laborat menerima form permintaan

identitas pasien pemeriksaan

7. Diagram Alir Petugas laborat mencatat identitas Petugas laborat melihat jenis permintaan
pasien pada buku register pemeriksaan yang diminta pada form
permintaan pemeriksaan,
laboratorium

Petugas mengambil sampel menyiapkan peralatan dan bahan

sesuai dengan permintaan sesuai jenis pemeriksaan yang
pemeriksaan laboratorium diminta.

8. Hal- hal yang

perlu Pengisian identitas pada form permintaan pemeriksaan laboratorium
diperhatikan

2
 1. Rawat
1. BP umum
9. Unit terkait 2. KIA
3. IGD
4. Loket pendaftaran

Rekam medis pasien

10. Dokumen terkait 1. Buku register laboratorium
2. Form permintaan pemeriksaan

11. Rekaman historis

No Halaman Yang Isi Perubahan Tanggal mulai

. diubah diberlakukan
1. 1 Nomer Nomer 20 Januari 2018
dokumen, dokumen,
tanggal tanggal terbit
terbit
2 1 Point 5 Alat dan bahan 20 Januari 2018
prosedur

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Kode :
Terbitan ;
DAFTAR Revisi ke :
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman : 1/1

3
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menulis permintaan pemeriksaan laboratorium
di form permintaan pemeriksaan laboratorium ?
2 Apakah petugas / pasien / keluarga pasien mengantarkan form
permintaan pemeriksaan ke laboratorium ?
3 Apakah petugas laborat menerima form permintaan
pemeriksaan ?
4 Apakah petugas laborat mencocokan identitas pasien dengan
form pemeriksaan ?
5 Apakah petugas laborat mencatat identitas pasien pada buku
register laboratorium ?
6 Apakah petugas laborat melihat jenis permintaan pemeriksaan
yang diminta pada form permintaan pemeriksaan ?
7 Apakah petugas laborat menyiapkan peralatan dan bahan
sesuai jenis pemeriksaan yang diminta ?
8 Apakah petugas mengambil sampel sesuai dengan permintaan
pemeriksaan laboratorium ?

CR : …………………………%.

Karanganyar,……………………..

Pelaksana

(……………………..)