KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Jl. Panglegur KM 04 Pamekasan 69371

FORMULIR PENDAFTARAN
UKT (Uang Kuliah Tunggal)

:: Biodata Calon Mahasiswa ::

Nama Lengkap Mahasiswa : LUTFIYANTI
Tempat, Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 21 Oktober 2000
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
email : Lutfiyanti@gmail.com
No Handphone : 085331397323
Status Nikah : Belum Menikah
Status Bekerja : Belum
Golongan Darah : -
Warga Negara : WNI
Nomor KTP (NIK) : 3528086110000001
Alamat Mahasiswa : TIMUR
RT / RW : 002 / 002
Kode Pos : 69384

:: Identitas Keluarga ::
NIK Ayah : 3528080210650001
Nama Ayah : MATRAJI
Status Ayah : Meninggal
Pendidikan Ayah : SD/MI
Pekerjaan Ayah : PETANI
Penghasilan Ayah : Rp. 0
NIK Ibu : 3528084511700001
Nama Ibu : MASFUFAH
Status Ibu : Hidup
Pendidikan Ibu : SMA/MA
Pekerjaan Ibu : PEDAGANG
Penghasilan Ibu : Rp. 300,000
KIP : Tidak
KKS : Tidak

:: Pengisian UKT ::
Biaya Kuliah : Orang Tua
Jumlah yang di biayai : 1 Orang
SD = 0 Orang
SMP = 0 Orang
Rincian di biayai :
SMA = 0 Orang
Kuliah 1 Orang
Roda 4 = 0 Unit
Jumlah Kendaraan :
Roda 2 = 1 Unit
Status Rumah : MILIK SENDIRI
Luas Tanah : > 120 M PERSEGI
Luas Rumah : 81 - 120 M PERSEGI
Sumber Air : SUMUR
Sumber Listrik : PLN
Penggunaan Listrik : Mandiri
Jumlah KwH Listrik : 450 WATT
Pembayaran Listrik : Rp. 50,000 per bulan
Orang tua laki laki meninggal dunia. Orang tua perempuan yang
Informasi Lainnya :
membiayai kebutuhan hidup

:: Upload Berkas ::
Scan KTP Ayah & KTP Ibu (Disatukan dalam 1 File) : Ada
Foto Rumah Secara Utuh Tampak dari Depan (Berwarna) : Ada
Scan KK (Kartu Keluarga) : Ada
Scan Surat Pernyataan Bermaterai yang diketahui orang tua dan kepala desa/lurah
: Ada
setempat (upload kembali setelah ditandangani)
Scan KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) / KIP (Kartu Indonesia Pintar) Jadikan satu jika
: Tidak Ada
punya keduanya
Scan Bukti Pembayaran Listrik/PLN Satu Bulan Terakhir : Ada

Pamekasan, 30 Juli 2019

Mahasiswa

LUTFIYANTI

*KETERANGAN :

(1) FORMULIR PENDAFTARAN UKT (UANG KULIAH TUNGGAL)

(2) SURAT PERNYATAAN (yg ditanda tangani oleh ORANGTUA/WALI dan KEPALA DESA/LURAH)

SILAHKAN KEDUA LAMPIRAN TERSEBUT DISIMPAN, JANGAN SAMPAI HILANG, KARENA MASIH ADA TAHAP
PENGUMUMAN UKT DAN REGISTRASI ULANG