KARTU TANDA

AKSEPTOR
KB MANDIRI
PUSKESMAS JORONG
NO. HP. 0813 4877 8846
Nama :................................
Tgl Lahir/Umur : ..............................
Nama Suami : ...............................
Alamat : ...............................
 Tanggal BB Tanggal Tanggal BB Tanggal
No TD Ket No TD Ket
Suntik (Kg) Kembali Suntik (Kg) Kembali
1 15
2 16
3 17
4 18
5 19
6 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
KARTU TAFSIRAN PERSALINAN KARTU TAFSIRAN PERSALINAN
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Nama Suami : Nama Suami :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
G. P. A. G. P. A.
HPHT, Tgl : HPHT, Tgl :
TP, Tgl : TP, Tgl :
Kehamilan ke : Kehamilan ke :
Perdarahan Selama Hamil ini : Perdarahan Selama Hamil ini :
YA TIDAK YA TIDAK
BB : Kg BB : Kg
TB : cm TB : cm
TD : MMhg TD : MMhg
LILA : LILA :
Status TT : Status TT :
FE : FE :
 Letak Janin :
Jenis Resti :
HB :

KARTU NEONATUS
Letak Janin :
Jenis Resti :