BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1 Pengkajian Keperawatan

Bedasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Kamis, 29 Agustus 2019,
Pukul 07.50 WIB didapatkan data sebagai berikut:
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Aries VI
No. MR : 32.48.66
Diagnosa Medis : ACS NStemi + CHF
Triase : Merah
2.1.2 Keluhan Utama :
Pasien mengatakan “Batuk Nyeri dada dirasakan seperti ditindih tembus
ke belakang menjalar ke bahu dan lengan kiri, nyeri berlangsung terus–
menerus atau kadang-kadang hilang timbul dengan skala nyeri 4
(sedang)”.
2.1.3 Diagnosa Medis : ACS NStemi + CHF
2.1.4 Data Primer
1. Airway: Pada jalan napas tidak terdapat sputum, tidak ada sumbatan
jalan nafas/benda asing.
2. Breathing: RR: 23x/menit, suara nafas vesikuler kiri dan kanan, tidak
ada batuk, irama nafas tidak teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan,
menggunakan otot bantu nafas.
3. Circulation: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 87x/menit, S: 36,3oC, SpO2:
97% suara jantung gallop irama nadi irreguler.
 4. Disability: Keadaan umum Pasien tampak lemah, GCS: E(4), V(5),
M(6) = 15 kesadaran Compos mentis. Respon pupil kiri dan kanan ada,
reflek cahaya kiri dan kanan ada, pupil isokor, uji kekuatan otot
ekstermitas atas dan bawah 5/5.
5. Exposure: Pasien tampak meringis, Pasien tampak lemah, tidak ada
oedem, tidak ada hematom, ataupun tidak ada asites pada pasien.

2.1.5 Data Sekunder

1) Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Pasien menggunakan otot bantu pernapasan nasal kanul 3 lpm, bentuk
dada simetris. Pola nafas efektif, irama nafas tidak teratur, tidak ada
suara nafas tambahan, tipe pernafasan perut.
2. B2 (Blood)
Konjungtiva anemis, sclera berwarna putih, suara jantung suara
jantung gallop irama nadi irreguler, tidak terdapat oedem pada
ekstermitas atas atau bawah, vena jugularis tidak meningkat. Adanya
nyeri dada seperti ditindih tembus ke belakang menjalar ke bahu dan
lengan kiri.
Masalah Keperawatan: Penurunan Curah Jantung
3. B3 (Brain)
a. Olfaktorius : tidak dapat dikaji
b. Optikus : pasien dapat membuka mata dengan rangsangan suara
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke
kanan
d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan kebawah
e. Trigeminus : pasien dapat menutup mata
f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata kekiri dan kanan
g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah
h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas
i. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas
 j. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
k. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah
4. B4 (Bladder)

BAK lancar 4x/hari, warna kuning jernih.

5. B5 (Bowel)
Membran mukosa kering, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada
hemoroid pada pasien, bising usus normal 13 x/m, mual, muntah 1x.

6. B6 (Bone)

Kekuatan otot :

Ekstermitas atas kanan (5) Ekstermitas atas kiri (5)

Ekstermitas bawah kanan (5) Ekstermitas bawah kiri (5)
- Pasien mengatakan badannya lemas.

Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas

2.1.6 Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 28 Agustus 2019 pukul 17:37 WIB pasien datang ke IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus dengan keluhan batuk, Nyeri dada dirasakan
seperti ditindih tembus ke belakang menjalar ke bahu dan lengan kiri,
nyeri berlangsung terus–menerus atau kadang-kadang hilang timbul
dengan skala nyeri 4 (sedang)”, dipasang bedside monitor, terpasang
infus Nacl 0,9% 7 tpm di tangan sebelah kiri, kemudian diberikan obat
melalui injeksi IV (bolus) : Ranitidin 1x50 mg dan ODR 1x4 mg, dan
melalui oral berupa : CPG 1x75 mg. Setelah ditangani dan diobservasi
di IGD akhirnya pasien disarankan untuk menjalani rawat inap di
ruang ICVCU.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya tidak ada hipertensi dan
tidak ada riwayat diabetes mellitus.
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Jantung,
Hipertensi, Diabetes dan Penyakit Menular lainnya

2.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

1. Pemeriksaan EKG dan Radiologi
Tanggal pemeriksaan Pemeriksaan
28 Agustus 2019 Rontgen Thorax AP/PA

Hasil Pemeriksaan EKG

Tanggal 28 Agustus 2019

Heart rate 94 bpm
RR 678 ms
QRS Duration 84 ms
QT/QTC Interval 376/457 ms
P/QRS/T Axis 27°/ 18°/ 63°
RV5/5V1 Amplitude 1, 42/ 1, 33 mV
RV5 + 5V1 Amplitude 2, 75 Mv
Hasil EKG Sinus Rhytm dengan elevasi segment ST di I, II dan aVF yang
menunjukkan PDA

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 28 Agustus 2019

Kesan : Tampak pembesaran dari jantung

 2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 28 Agustus 2019
No Parameter Hasil Nilai Normal
1. Natrium (Na) 138 135-148 mmol/L
2. Kalium (K) 4,0 3,5-5,3 mmol/L
3. Calsium (Ca) 1,21 0,98-1,2 mmol/L
4. Glukosa – Sewaktu 146 mg/dl < 200
5. Ureum 25 mg/dl 21 – 53
6. Creatinin 0,85 mg/dl 0,7 – 1,5
7. WBC 11.06 x10^3/uL 4.00-10.00
8. RBC 4.99 x10^3/uL 3.50-5.50
9. HGB 13.4 g/dL 11.0-16.0
10 PLT 285x10^3/uL 150-400

3. Penatalaksanaan Medis
Terapi Tanggal 28 Agustus 2019
Terapi Dosis Indikasi
O2 nasal kanul 3 lpm Terapi oksigen dengan kebutuhan oksigen rendah
hingga sedang, diberikan pada klien dengan kadar
O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah, klien
dengan pengingkatan kerja nafas dan pada klien
dengan peningkatan kerja miokard.
Inf. Nacl 0.9% 6-7 Tpm Pengatur cairan tubuh, mengatur kerja dan fungsi
otot jantung, mendukung metabolisme tubuh, dan
merangsang kerja saraf.
Inj.Ranitidin 3x1 Tukak lambung dan duodenum akut, refluks
gr/IV esofagitis, keadaan hipersekresi patologis.
Inj. ODR 3x4 mg Mengatasi mual dan muntah akibat kemoterapi,
setelah tindakan operasi, ataupu radioterapi.

PO. CPG 1X1 Untuk menurunkan aterotrombosis yang

(75mg) menyertai serangan infark miokard, serangan
stroke atau pembuluh darah perifer.

Palangka Raya, Agustus 2019

Mahasiswa Ners

I Komang Wijayanta
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Penyempitan/obstruksi Penurunan Curah
Pasien mengatakan arteri coroner Jantung
“Nyeri dada dirasakan
seperti ditindih tembus ke Penurunan suplai darah
belakang menjalar ke bahu ke miokard
dan lengan kiri, nyeri
berlangsung terus–menerus Tidak seimbang
atau kadang-kadang hilang kebutuhan dengan
timbul dengan skala nyeri 4 suplai oksigen
(sedang)”.
Iskemia
DO:
- Ekspresi wajah tampak
meringis Kontraktilitas menurun
- Klien tampak lemah
- Hasil EKG Sinus Rhytm Penurunan Curah
dengan elevasi segment Jantung
ST di I, II dan aVF yang
menunjukkan PDA
- Hasil Rontgen Thorax
AP/PA kesan tampak
pembesaran jantung
- TD: 110/90 mmHg,
Nadi: 87x/menit, S:
36,3oC, RR: 23x/menit,
SpO2: 96%.
- Tampak terpasang
oksigen nasal 3lpm
- Pasien tampak mual
DS: Suplai darah kejaringan Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan tidak adekuat
“badannya lemas”.
DO: Kelemahan fisik
- Pasien tampak lemah
- Posisi pasien tampak Intoleransi aktivitas
semi fowler
- Tampak terpasang
oksigen nasal 3lpm
- Spo2 96%
 PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas (menurun) otot
jantung
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai darah ke jaringan
ditandai dengan pasien tampak lemah
2.4 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Observasi
jantung b/d perubahan tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung.
kontraktilitas (menurun) selama 1x4 jam 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
otot jantung diharapkan nyeri pasien 3. Monitor tekanan darah.
berkurang dengan 4. Monitor intake output cairan.
Krriteria Hasil: 5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
 Tanda vital dalam 6. Monitor saturasi oksigen.
rentang normal 7. Monitor keluhan nyeri dada.
 Dapat mentoleransi 8. Monitor 12 sadapan.
aktivitas, tidak ada 9. Monitor aritmia
kelelahan 10. Nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzime jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Tidak ada edema 11. Monitor alat pacu jantung.
paru, perifer, dan 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas.
tidak ada asites 13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat.
Tidak ada penurunan Terapeutik:
kesadaran 1. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman.
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Vatasi asupan kafein, natrium,
kolesterol dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi.
4. Fasilitas pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat.
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
6. Beri dukung emosional dan spritual.
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi:
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian,
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitas jantung.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DX Jam Implementasi
1 Penurunan curah jantung b/d 17:50 WIB Observasi
perubahan kontraktilitas (menurun) 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung.
otot jantung 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Memonitor tekanan darah.
4. Memonitor intake output cairan.
5. Memonitor saturasi oksigen.
18.15 WIB 6. Memonitor keluhan nyeri dada.
7. Monitor aritmia
8. Menilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzime jantung, BNP,
Ntpro-BNP)
Terapeutik:
1. Mengatur posisi pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman.
2. Memberikan oksigen 3 lpm untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi:
1. Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Keperawatan

2. Intoleransi aktivitas
b.d Setelah dilakukan Obsrevasi:
ketidakseimbangan antara tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh mengakibatkan kelelahan
1x4 jam, diharapkan
suplai darah ke jaringan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
klien dapat beraktivitas
ditandai dengan pasien secara mandiri dengan 3. Monitor pola dan jam tidur
tampak lemah kriteria hasil: 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
1. Klien tidak lemah
Terapeutik:
2. Berpartisipasi dalam
peningkatan fisik 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
tanpa disertai 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
peningkatan tekanan
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
darah, nadi dan RR
3. Mampu melakukan 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
aktivitas sehari-hari berjalan.
(ADLs) secara Edukasi:
mandiri
4. Keseimbangan 1. Anjurkan tirah baring
aktivitas dan istirahat. 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
No DX Jam Implemetasi
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan 18.20 WIB Obsrevasi:
antara suplai darah ke jaringan ditandai 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh mengakibatkan
dengan pasien tampak lema kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeutik:
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
18.35 WIB
Edukasi:
1. Menganjurkan tirah baring
 EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Jam Evaluasi (SOAP) TTD

1 Penurunan curah jantung b/d perubahan
kontraktilitas (menurun) otot jantung
21:00 WIB S: pasien mengatakan “masih terasa nyeri dibagian dada”
O:
- Tingkat kesadaran compos methis
- Pasien tidak meringis
- Skala 3 (ringan)
- Terpasang infus Nacl 0,9% 6-7 tpm
- S : 36,3 oC
- TD: 160/90 mmHg
- Masih terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- SPO2 : 100 %
- N : 112x/ menit, RR: 24x/menit
- Klien tidak ada minum dan BAK
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pasien pindah keruangan ICVCU
 EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Jam Evaluasi (SOAP) TTD

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai darah ke jaringan ditandai
dengan pasien tampak lemah
21.00 WIB S: Klien mengatakan “ badan saya lemah”
O:
- Klien tampak lemah
- Posisi pasien tampak semi fowler
- Terlihat ADLs dibantu keluarga sebagian
- TTV: TD: 160/90 mmHg, N: 112 x/mnt, S: 36,3ºC, RR: 23
x/mnt, SPO2: 100%
- Tampak terpasang O2 nasal 3 lpm.
A: masalah belum teratasi
P: Pasien pindah keruangan ICVCU
 EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Jam Evaluasi (SOAP) TTD

1 Penurunan curah jantung b/d perubahan
kontraktilitas (menurun) otot jantung
20:00 WIB S: pasien mengatakan “nyeri dibagian dada berkurang”
O:
- Tingkat kesadaran compos methis
- Pasien tidak meringis
- Skala 3 (ringan)
- Terpasang infus Nacl 0,9% 7 tpm
- Obat melalui injeksi IV (bolus) : Ranitidin 1x50 mg dan
ODR 1x4 mg,
- Obat melalui oral berupa : CPG 1x75 mg.
- S : 35,9 oC
- TD: 140/80 mmHg
- Masih terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- SPO2 : 96 %
- N : 116x/ menit, RR: 23x/menit
- Hasil Laboratorium
Natrium (Na) 138 mmol/L
Kalium (K) 4,0 mmol/L
Calsium (Ca) 1,21 mmol/L
Ureum25 mg/dl
Creatinin 0,85 mg/dl
- Klien tidak ada minum dan BAK
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Jam Evaluasi (SOAP) TTD

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai darah ke jaringan ditandai
dengan pasien tampak lemah
20.00 WIB S: Klien mengatakan “ badan saya masih lemah”
O:
- Klien tampak lemah
- Posisi pasien tampak semi fowler
- Terlihat ADLs dibantu keluarga sebagian
- TTV: TD: 140/80 mmHg, N: 115 x/mnt, S: 35,9ºC, RR: 23
x/mnt, SPO2: 96%
- Tampak terpasang O2 nasal 3 lpm.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi