Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir 157 Bandung Telp (022) 2004741

BUKTI PENGUMPULAN DATA INDIKATOR PEMBERI LAYANAN KLINIS

BULAN ……………………………………
TANGGAL TANDA TANGAN
NO INDIKATOR NAMA PETUGAS
PENGUMPULAN PETUGAS

Semua petugas klinis


1 menerapkan tata nilai “Juara”
dalam pelayanan

Semua petugas memahami cuci


2 tangan hygienis

Tim Mutu
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir 157 Bandung Telp (022) 2004741

BUKTI PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN

BULAN ……………………………………
TANGGAL NO INDIKATOR UNIT PELAYANAN NAMA PETUGAS TANDA TANGAN PETUGAS
PENGUMPULAN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien PENDAFTARAN

Pelaksanaan Komunikasi
2 Efektif dalam Pelayanan Klinis KAMAR OBAT

Ketepatan Pemberian Obat


3 KAMAR OBAT
kepada Pasien

Ketepatan Prosedur Tindakan


4 RUANG TINDAKAN
Medis dan Keperawatan

Ketepatan Prosedur Tindakan


Pencabutan Gigi tetap POLI GIGI

Pengurangan Terjadinya Risiko POLI MTBS,


UMUM, POLI GIGI, POLI
5 POLI KIA/KB,
Infeksi di Puskemas LABORATORIUM

6 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh PUSKESMAS

Tim Mutu
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir 157 Bandung Telp (022) 2004741

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN ……………………………………
TANGGAL TANDA TANGAN
NO UNIT LAYANAN NAMA PETUGAS
PENGUMPULAN PETUGAS

1 PENDAFTARAN

2 POLI UMUM

3 POLI GIGI

4 POLI MTBS

5 POJOK TB

6 POLI KIA

7 POLI KB

8 KAMAR OBAT

9 LABORATORIUM

Tim Mutu
INDIKATOR MUTU KLINIS UPT PUSKESMAS SUKARASA

NO POLI INDIKATOR MUTU TARGET PJ POLI

1 Pendaftaran Seluruh pasien terlayani 100% Nani Mulyani

2 Poli Umum Ketepatan anamnesa, pemeriksaan dan 100% dr. Dewi Susanti
diagnosa pasien asma

3 Poli Gigi Jumlah penambalan gigi tetap >1 drg.Yeni Rahmawati


jumlah pencabutan gigi tetap

4 Poli KIA Semua ibu Hamil K1 yang berkunjung ke


puskesmas diperiksa Hb 100% Nani Susilawati

5 Pojok TB Kelengkapan pengisian TB 01 100% Harti

6 Poli KB Penanganan kunjungan Akseptor KB IUD 100% Bau Jerni


dengan efek samping

Penatalaksanaan pneumonia balita sesuai


7 Poli MTBS klasifikasi MTBS 100% Anisa Tia

Waktu tunggu pelayanan resep obat < 10


8 Kamar Obat menit 100% Sunarya

9 Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin 100% Diana Dwi
≤ 1jam
INDIKATOR PEMBERI LAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS SUKARASA

NO INDIKATOR MUTU POLI TARGET PJ


1 Semua petugas klinis
menerapkan tata nilai PENDAFTARAN 100%
“Juara” dalam
pelayanan POLI UMUM 100%
POLI GIGI 100%
Neni Kartini
POLI MTBS 100%
POLI KIA/KB 100%
LABORATORIUM 100%
KAMAR OBAT 100%
Semua petugas
2 memahami cuci Semua unit pelayanan 80% Neni Kartini
tangan hygienis
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS SUKARASA

NO INDIKATOR MUTU POLI TARGET PJ

Ketepatan Identifikasi Pasien Pendaftaran, Poli


1 100% Nani Mulyani
Gigi dan Poli KIA/KB

Pelaksanaan Komunikasi
2 Efektif dalam Pelayanan Kamar Obat 80% Sunarya
Klinis

Ketepatan Pemberian Obat Kamar Obat


3 100% Sunarya
kepada Pasien

Ketepatan Prosedur
a Ruang Tindakan 100% Harti
Tindakan Medis
4
Ketepatan pencabutan gigi
b Poli Gigi 100% drg.Yenny R
tetap
Pengurangan Terjadinya
Risiko Infeksi dengan cuci Semua Unit
5 80% Harti
Pelayanan
tangan Higienis

Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Semua Unit


6 100% Aan K
Pelayanan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Alamat : Jl. Gegerkalong Hilir 157 Bandung Telp (022) 2004741

DAFTAR HADIR RAPAT PMKP

NO NAMA JABATAN TTD


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa

dr.Hj.RR.Theresia Widuri
NIP.19770208 200604 2 020