KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL R : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TG : UMUR IBU :

PEKERJAA : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

STATUS PERK : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GP : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEH : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pert
Bila ya, ge :
Urine berwa :
Mata /kuku :
Gejala Lai :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau prodYa , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

 7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :
(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kal1x 2x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan :
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 b Ya / /

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9A

PADA IBU HAMIL

Tahun

JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

BLM KAWIN

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak
 Tidak

3x

Tidak

lainnya

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

....................................
PEWAWANCARA

)
 KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BER

TGL REGIST : KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

JENIS KEL : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TG : ALAMAT :

JENIS PEK : MASA KERJA

STATUS PERK : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

NAMA PUS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut HepatitiYa Tidak

Bila ya, ge :
Urine berwa :
Mata kuni :
Gejala Lai :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? Ya Dimana :

Kapan :
- HBsAg Hasil :

atau test Hepatitis C ? Ya Dimana :

Kapan :
- Anti HCV Hasil :

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produYa , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik Ya , Bila ya kapan :

 7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya , Bila ya kapan :

8. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

9. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kal1x 2x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita HYa

Bila “Ya”,
11. siapa ? 1. Suami/istri 2. Ortu

4. Salah satu pelanggan 5. Pacar

7. Lainnya

Tanggal .......................................
PETUGAS .......................................

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat (
NIP.
 FORM : 10 A

AU C PADA KELOMPOK BERISIKO

o Telp/HP :

BLM KAWIN

Tidak

/ /

Tidak

/ /

, Bila ya kapan : Tidak

, Bila ya kapan : Tidak

Tidak ada

, Bila ya kapan : Tidak

 , Bila ya kapan : Tidak

, Bila ya kapan : Tidak

3x

Tidak

3. Saudara Kandung

6. Org pernah serumah

anggal .......................................
ETUGAS .......................................