POMR OBGYN

Nama : Ny. N
Usia : 37 th
Alamat : Sanan Ngetos, Nganjuk
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam

Summary of database Clue and cue Problem list Initial Planning

diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas -Ny. N, 37 tahun GIIP1001/UK 38-39 GIIP1001/UK UL  MRS - Keluhan - Menjelaskan
Ny. N, 37 tahun -His (+) mgg/THIU/letak 38-39  Pro pasien kepada
- HPHT : 2 Juni 2018 sungsang/Inpartu mgg/THIU/let Persalinan - TTV pasien untuk
Keluhan Utama : - TP : 9 Maret 2019 Kala I fase ak cara
Spontan - CHPB
Kenceng-kenceng -UK 38-39 minggu aktif /Susp.PE/ TBJ sungsang/Inpa
pervagina mengejan
- Letak bokong, 3100 rtu Kala I fase
m yang baik.
RPS: complete breech aktif
- Menjelaskan
 Pasien datang atas rujukan dari - TFU 31 cm /Susp.PE/ TBJ
-DJJ:146x/mnt 3100 kepada
puskesmas atas indikasi letak
-VT: kala I fase aktif, pasien dan
sungsang dan curiga PE. Pasien
ketuban (+) teraba keluarga
mengeluhkan kenceng-kenceng sejak
bokong pasien
kemarin malam dan semakin sering.
tentang
RPD:
kondisi
pasien
 HT (-)
 DM (-) - Menjelaskan
 Hipertensi (-) tentang
 Alergi (-) terapi yang
 Anemia (-) dilakukan
kepada
RPK : pasien
 HT (-) - Menjelaskan
 DM (-) tentang
 Asma (-) prognosis
 Alergi obat/makanan (-) dan
komplikasi
R.Sos : yg mungkin
 Pasien seorang ibu rumah tangga, terjadi
tidak merokok
 Pasien makan 3 x sehari, minum+/-
1-2 botol air mineral 1,5 L. BAK +/-
4x sehari berwarna jernih/kuning
muda. BAB 2-3 x sehari

Riwayat Terapi: (-)

Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lamanya haid : 7 hari
-Banyaknya: 2-3 pembalut/hari
- Dismenorrhea (-)
- HPHT : 2 Juni 2018
- TP : 9 Maret 2019
- UK 38-39 minggu

Riwayat Menikah:
Menikah : 2 kali
Lama menikah : 5 tahun

Riwayat Obstetric :
1. Aterm/♂/spt-B/puskesmas/3400gr
2. Hamil ini

Riwayat ANC
2x di puskesmas
Riwayat Kontrasepsi:
Suntik 3 bln

Pemeriksaan Fisik :
- TB : 154 cm
- BB : 62 kg
- BMI : 26,14 kg/m2 (overweight)
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran:composmentis, GCS : 456
- TD : 150/100 mmHg
- Nadi :86 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu aksila: 36,3o C

Pemeriksaan fisik:
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-, oedem kelopak
mata -/-
Leher: Tidak ada pembesaran KGB , tidak
ada deviasi trakea

Thorax :
Paru
- Inspeksi:bentuk normochest, pergerakan
dinding dada simetris
- Palpasi: ekspansi dinding dada simetris,
stem fremitus simetris.
- Perkusi:sonor

+ +
+ +
+ +

- Auskultasi suara nafas vesikuler

+ +
+ +
+ +
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor
- Inspeksi:dada kanan dan kiri simetris,
kelainan bentuk dada (-), pulsasi
perikordial (-), iktus tidak tampak
- Palpasi: iktus tidak kuat angkat, thrill (-)
- Perkusi: batas kanan di ICS IV SL
dekstra, batas kiri di ICS V MCL sinistra,
batas atas ICS III SL sinistra, punggung
jantung ICS III PSL sinistra
- Auskultasi:S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi: perut membesar (+),bekas SC
(-), Striae (+), linea nigra (+)
- Auskultasi: BU (+) Normal
- Palpasi : soepel, Hepar, lien, ginjal tidak
 teraba, nyeri tekan supra symphisis (-)
- Perkusi: redup

Ekstremitas :
- Superior-Inferior : Akral hangat, merah,
kering.
+ +
+ +

- Edema
- -
- -
- Superior-Inferior : CRT <2dtk

Pemeriksaan Obsetri
- Leopold I : TFU 31 cm, teraba
bagian keras, bulat, melenting, kesan
kepala, His (+)
- Leopold II : teraba bagian keras
lurus, sebelah kanan kesan
punggung. Djj 146x/mnt
- Leopold III : teraba bagian lunak,
agak bulat, tidak melenting, kesan
bokong. Sudah masuk PAP
- Leopold IV : Divergen
TBJ: 3100 gram

Pemeriksaan Dalam :

Vt obs:
Pembukaan : 8 cm
Penipisan : 75%
Presentasi : bokong
Denominator : complete breach
Hodge : Hodge III
Ketuban :+