Ceklist Akreditasi PKM 1
Ceklist Akreditasi PKM 1
hasil-hasil survey
hasil kegiatan lain untuk memperoleh
informasi kebutuhan dari masyarakat ( Mis:
kotak saran / keluhan saran pelanggan mell.
Sms atau media lainnya )
Tupoksi Puskesmas
1.1.2 1. Pengguna pelayanan diikut sertakan pembahasan dan tindak lanjut terhadap
secara aktif untuk memberikan umpan umpan balik masyarakat ttg mutu dan
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan kepuasan :
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
Notulen
Daftar hadir
Laporan SMD
Hasil musyawarah masyarakat desa (MMD)
3. Ada upaya untuk menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan
masyarakat terhadap mutu pelayanan balik masyarakat : RTL / Keluhan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat
pengguna pelayanan.
Dokumen
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Program/Upaya rencana terintegrasi
pokok Puskesmas.
1.2 Akses dan 1.2.1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
pelaksanaan sesuai dengan Pedoman dari pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kegiatan : Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Strategi kebutuhan dan harapan masyarakat
perbaikan yang
berkesinambun
gan diterapkan
agar
penyelenggaraa 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti telah di sosialisasikan jenis pelayanan
n pelayanan jenis pelayanan yang disediakan oleh yang disediakan ( pasien dan keluarga serta
tepat waktu, Puskesmas dan pengguna pelayanan masyarakat memahami jenis pelayanan
dilakukan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang ada dipuskesmas )
secara yang disediakan oleh Puskesmas.
profesional dan
memenuhi
kebutuhan dan
harapan masy.
Serta tujuan
puskesmas 1.2.2. 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Bukti pemberian informasi kepada
lintas program maupun lintas sektoral masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg
mendapat informasi yang memadai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, Puskesmas ( Notulen )
fungsi dan kegiatan Puskesmas
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y T
1.2.5. 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP koordinasi dan integ rasi
penye lenggaraan pelayanan dan upaya penyelenggaraan program dan penyelengga
Puskesmas dengan pihak terkait, raan pelayanan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Dokumen Eksternal : Pedoman Miniloka
karya Puskesmas (Kementerian Kesehat an
Republik Indonesia)
4. Dilakukan kajian terhadap masalah- SOP tentang kajian dan tindak lanjut
masalah yang potensial terjadi dalam terhadap masalah-masalah yang potensial
proses penyelenggaraan pelayanan dan terjadai dalam proses peneyelnggaraan
dilakukan upaya pencegahan. pelayanan
6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian infor masi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan masyarakat kegiatan program dan pela
dan pihak terkait yanan Puskesmas.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efisiensi agar dapat pelaksanaan program dan pelayanan
memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas
pengguna pelayanan
1.2.6. 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP keluhan dan umpan balik dari
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan pengguna pelayanan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi dan dianalisa keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
terha dap keluhan dan umpan balik. umpan balik
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap tin dak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
1.3. 1.3.1. 1. Ada mekanisme untuk melakukan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
penilaian kinerja Puskesmas yang
dilakukan oleh pimpinan dan
penanggung jawab upaya kesehatan Kebijakan ttg pemilihan indi kator kinerja.
SPO penilaian kinerja
2. Penilaian Kinerja difokuskan untuk Instrumen penilaian kinerja untuk UKP dan
meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya UKM
puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y T
3. Ada indikator yang jelas untuk Indikato2 yang ditetapkan untuk penilaian
melaksanakan penilaian kinerja kinerja
4. Hasil penilaian kinerja digunakan RUK yg memuat data dan analisis penilaian
untuk perencanna periode berikutnya kinerja
5. hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
lanjutnya dilaporkan ke dinas kesehatan yg disampaikan kpd Dinas kesehatan
kab/ kota kab/kota
CM 1
Dokumen 1
SKOR
MASALAH
10
10
0
10
10
10
10
10
5
10
0 10
0 10
0
10
0 10
10
0
10
0
10
Dokumen
SKOR
MASALAH 0
2
5
0
10
5
0
10
10
0
10
0
10
10
10
10
10
10
0
10
10
0
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0 10
10
5
0
10
OKUMEN
3
SKOR
MASALAH
10
10
0
10
10
10
0
10
0
10
5
0
10
10
0 10
10
0
0 10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
10
OKUMEN
SKOR
MASALAH
0
4
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS
Y T
Persyaratan 2.1.1. 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan pendirian
Pus kes Puskesmas yang memper timbangkan tata Puskesmas
mas seba ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
gai Fasi litas keterse diaan pelayanan kesehatan
Pelaya nan
Kese hatan
Tingkat
Pertama 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang
Puskesmas tata ruang daerah daerah dalam pendirian puskesmas
harus
memenuhi
persya
ratan lok Bukti pertimbangan ratio jumlah
3. Pendirian Puskesmas mempertim bangkan penduduk dan ketersediaan
asi, bang rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
unan dan pelayanan
pelayanan kesehatan
ruang, pra
sarana, 4. Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Bukti ijin operasional puskesmas
peralatan,
dan
ketenagaan 2.1.2. (PENGAMATAN SURVEYOR)
( Persyaratan bangunan )
'-kemudahan akses
Denah puskesmas
hasil monitoring
Jadwal kalibrasi
Bukti pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti ijin peralatan
memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
2.2. 2.2.1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
2.2.2 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
2.3.2 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas , Tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan Kepala Puskesmas ,
organisasi Puskesmas Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesams,
Program/Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggungjawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran pelaksana kegiatan ( Pemahaman )
dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur
perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian untuk
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, semua pegawai di Puskesmas yang
pelatihan, keterampilan dan pengalaman update
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi -Kerangka acuan program orientasi,
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab program, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
sesuai program
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP ttg peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Puskes mas. Bukti
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan pelaksanaan peninjauan ulang tata
dan harapan pengguna pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
2.3.7 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa SOP pengarahan oleh Kepala
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan Puskesmas maupun oleh
mendukung Penanggungjawab program dan Penanggungjawab program dalam
pelaksana dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan tugas dan tanggung
tanggung jawab mereka. jawab.
'-Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
2.3.9 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP , instrumen
akuntabilitas Penanggungjawab tentang penilaian akuntabilitas
Program/Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Penanggung jawab program dan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan Penanggungjawab pelayanan.
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas dan SOP
pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelegasian wewenang
dan/atau Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas,
2.3.10 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan lintas sektor tentang identifikasi
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta SOP evaluasi peran pihak terkait.
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya '-Hasil evaluasi peran
Puskesmas pihak terkait dan tindak lanjut
2.3.11 1. Ada panduan (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas,
panduan mutu dan kinerja Puskesmas Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
5. Ada tindak lanjut yang nyata terha dap Bukti tindak lanjut rekomen dasi
rekomendasi hasil komunikasi internal hasil komunikasi internal
2.3.13 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas SOP tentang kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan lingkungan.
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
2. Ada ketentuan tertulis tentang -SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat program dan penerapan manajemen risiko.
kegiatan Puskesmas.
2.3.14 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Identifikasi jaringan dan jejaring
fasyankes yg ada di wilayah kerja Puskesmas Fasyankes
2.3.14 4. Dilakukan Tindak lanjut dari hasil rekam Hasil dan tindak lanjut hasil
pembinaan thd jaringan dan jejaring pembinaan thd jaringan dan jejaring
Fasyankes Fasyankes
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y T
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan audit keuangan.
keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi pengelolaan data dan
terhadap pengelolaan data dan informasi informasi
2.4 2.4.1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang hak
pengguna Puskesmas. dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas.
2.5 2.5.1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola kontrak / perjanjian kerjasama penyelenggaraan kontrak/perjanjian
(Perjanjian Kerja Sama) kerjasama dengan pihak ketiga.
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian
kerjasama ada kejelasan, kegiatan yang harus kerjasama dengan pihak ketiga
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya kontrak, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja
2.5.2 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Kejelasan indikator dan standar
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kinerja pada dokumen kontrak
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja,
Instrumen monitoring dan evaluasi,
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil monitoring
monitoring dan evaluasi
0
10
5
10
5
0
5
0
5
10
10
5
0
0
10
0 10
10
5
0
0
10
5
0
10
0
10
5
10
5
5
0
5
0
10
5
0
10
5
10
0
0
10
5
0
10
5
10
MASALAH SKOR
5
2
5
10
5
0
10
0
10
5
0
10
5
0
10
5
10
0
0
10
5
0
10
5
0
10
0
10
5
10
0 10
10
MASALAH SKOR
0
5
0
10
5
5
10
10 3
10
10
0
0
10
5
0 10
0 10
10
0
10
0
5
0
10
5
0
10
5
10
0
10
0 10
10
MASALAH SKOR
10
4
0
10
0
10
0
0
10
5
0
10
5
0
10
0 10
0
10
0 5
0 10
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
10
5
MASALAH SKOR
0 5
10
10
5
0
10
5
5
0
10
5
0
10
5
10
10
5
0
5
10
0
5
0
10
5
0
10
5
10
0
10
MASALAH SKOR
0
10
0
10 6
0
5
0
5
0
0
10
5
10
10
10
0
10
10
5
0
10
0
10
MASALAH SKOR
10
7
0
10
5
0
5
10
10
0
0 10
10
0
10
0
10
0
10
0
5
0
10
0
5
0
5
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Bab III : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Ka Puskesmas tentang
dituang kan dalam pedoman (manual) Kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dgn visi, misi dan tujuan PKM
3.1.2 1.Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Rencana peningkatan mutu dan
Puskesmas. kinerja terintegrasi :
UKM, UKP
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Bukti perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan sesuai dengan rencana kegiat an yang
tersusun dan dilaku kan pertemuan tinjauan mana
jemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya Notulen Tinjauan Manajemen
perbaik an yang perlu dilaksanakan
Rekomendasi Tinjauam
Manajemen
3.1.3 1. Pimpinan Puskesmas, Penan gung jawab Upaya Uraian tugas pegawai termasuk
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan mema hami tugas partisipasi peningkatan mutu :
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu uraian tugas peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Identifikasi pihak terkait dalam
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap SOP audit mutu internal
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
menca pai sasaran-sasaran/ indika tor-indikator mutu SK. Pembentukan tim audit mutu
dan kinerja yang ditetapkan internal,
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Laporan hasil audit mutu internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Laporan tindak lanjut temuan
rekomendasi dari hasil audit internal audit
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai aki Bukti peningkatan kinerja akibat
bat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penye pelaksanaan perbaikan mutu dan
lenggaraan pelayanan kinerja
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Bukti tindaklanjut terhadap hasil
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan yang tidak sesuai
korektif, dan tindakan preventif
3.1.7 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Rencana kaji banding kegiatan
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji Puskesmas lain /Kerangka acuan
banding
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Bukti pelaksanaan kaji banding :
rencana kaji banding Surat tugas
Laporan kegiatan kaji banding
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Analisis hasil kaji banding
peluang perbaikan
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding Rencana tindaklanjut kaji banding
MASALAH SKOR
0
5
0
5
10
5 10
0
10
5
0
10
5
0
5 10
0
10
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
0 10
5
5
10
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap perbaikan perbaikan yang dilakukan.
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
4.2 4.2.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Akses ditetapkan sesuai dengan
masyaraka rencana
t dan
sasaran Pelaksanaan kegiatan dilakukan Data kepegawaian pelaksana UKM
kegiatan oleh pelaksana yang kompeten Puskesmas.
terhadap
kegiatan
Upaya Ke
sehatan Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Masyaraka kegiatan diinformasikan kepada
t sasaran
Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan Tindak
didokumentasikan Lanjut
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
5.1 5.1.1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK. Persyaratan kompetensi penanggungjawab Pedoman
Tanggung persyaratan kompetensi UKM Puskesmas Penyelenggaraan
jawab Penanggungjawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas
Pengelola sesuai dengan pedoman
an UKM penyelenggaraan UKM Puskesmas
Puskesma
s Pena
nggung
jawab 2. Kepala Puskesmas menetap kan SK. Penetapan Penanggungjawab UKM
UKM Penanggungjawab UKM puskesmas
Puskes sesuai dengan persyaratan
mas ber kompetensi
tanggung
jawab
terhadap 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil Analisis kompetensi
efektivitas analisis kompetensi terhadap
dan Penanggung jawab UKM puskesmas
efisiensi
kegiatan
pelaksana 4. Kepala Puskesmas menindak Rencana Peningkatan Kompetensi
an UKM lanjuti hasil analisis kompe tensi
Puskesma tersebut untuk pening katan
s sejalan kompetensi Penanggung jawab UKM
dengan Puskesmas
tujuan
UKM
Puskesma
s, tata 5.1.2 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
nilai, visi, Penanggungjawab UKM Puskes mas mengikuti program orientasi
misi, dan maupun Pelaksana yang baru
tujuan ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
Puskesma orientasi
s
2. Kepala Puskesmas menetap kan Kerangka acuan program orientasi ditetapkan
kerangka acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
orientasi
5.1.3 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
tata nilai dari tiap-tiap UKM dituangkan dalam kerangka acuan program
Puskesmas yang ditetap kan oleh kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
tersebut dikomunikasikan kepada dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, sasaran, lintas program program, dan lintas sektor.
dan lintas sektor terkait
7. Evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. program dan lintas sektor.
5.1.5 1.Penanggung jawab UKM Puskes Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan
mas melakukan identifikasi masyarakat akibat kegiatan UKM
kemungkinan terjadinya resiko
terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksana an kegiatan
4. Penanggung jawab UKM Puskes SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
mas melakukan komunikasi dengan program
masyarakat dan sasar an, melalui
media komunikasi yang ditetapkan
6. Rencana untuk tahun menda tang Rencana usulan kegiatan Puskesmas (RUK)
terintegrasi dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
5.2 5.2.1 1. Ada kejelasan sumber pembia RUK dan RPK adan kejelasan pembiayaan (APBN,
yaan baik pada RUK maupun RPK APBD, Swasta dan Swadana Masayarakat)
yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Uraian tugas pelaksana UKM Ditetapkan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas oleh Ka. Puskesmas
7. Uraian tugas disosialisasikan Bukti sosialisasi uraian tugas pada lintas program
kepada lintas program terkait
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
melakukan monitoring terhadap pelaksana UKM
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasar kan uraian tugas
Jika terjadi penyimpangan ter hadap Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas penanggungjawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Ka. Puskes mas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
5.3.3 Periode untuk melakukan kajian SK. Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang
ulang terhadap uraian tugas uraian tugas SOP terkait
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Perubahan uraian tugas dite tapkan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang revisi
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan uraian tugas
usulan dari Penanggungjawab UKM
Puskes mas sesuai hasil kajian
5.4 5.4.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait lintas program dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas lintas sektor terkait dalam UKM
mengiden tifikasi pihak-pihak terkait Peran masing-masing pihak
baik lintas program maupun lintas terkait
sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskes mas Uraian peran lintas program untuk tiap program
bersama dengan lintas program Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait
Penanggung jawab UKM Puskes mas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas sektor Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait
Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat peran lintas
sektor didokumentasi kan dalam program dan lintas sektoral
kerangka acuan
Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
sektor dilakukan mela lui pertemuan lintas sektor
lintas program dan pertemuan lintas
sektor
5.4.2 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan
kebijakan dan prosedur komunikasi Koordinasi Program
dan koordinasi program
5.5 5.5.1 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan dan
peraturan, kebijakan, dan prosedur Pelaksanaan UKM SOP terkait
yang menjadi acuan pengelolaan dan Pedoman pengendalian
pelaksanaan UKM Puskesmas dokumen
5.5.2 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Monitoring
kebijakan monitoring kese suaian Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM sesuai :
pengelolaan dan pelak sana an UKM Kerangka acuan
Puskesmas terha dap kerangka Rencana
acuan, rencana kegiatan, dan Prosedur
prosedur pelak sanaan kegiatan
5.5.3 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Tiap UKM
Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil evaluasi kinerja (secara periodik)
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Kebijakan dan prosedur evalua si Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan SOP
terhadap UKM Puskesmas tersebut di evaluasi Kinerja UKM
evaluasi setiap tahun
5.6 5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
jawab UKM Puskesmas melakukan program
monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
5.6.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP pengarahan kepada pelaksana UKM
memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskes mas Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
bersama pelaksana mela kukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
5.7 5.7.1 Kepala Puskesmas dan Penan ggung SK. Kepala Puskesmas tentang Hak dan
jawab UKM Puskesmas melakukan Kewajiban Sasaran
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja
Penanggung jawab UKM Puskes mas Budaya dalam penyelenggaraan UKM ? Bukti
melakukan tindak lanjut jika pelaksanaan, Aturan, Tata nilai,
pelaksana melakukan tindakan yang Budaya, Tindak lanjut jika
tidak sesuai dengan aturan tersebut ditemukan tidak sesuai dengan aturan, Tata nilai
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Perbaikan 6.1.1 1. Ada komitmen Kepala Puskes Bukti adanya komitmen bersama untuk
kinerja mas, Penanggung jawab UKM meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
masing- Puskesmas dan Pelaksana untuk pertemuan, maupun dokumen lain yang
masing meningkat kan kinerja pengelolaan membuktikan adanya kegiatan
UKM dan pelaksana an kegiatan UKM penggalangan komitmen).
Puskesma Puskesmas secara
s berkesinambungan
konsisten
dengan
tata nilai,
visi, misi 2.Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas tentang
dan kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja.
tujuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesma Puskesmas
s,
dipahami
dan
dilaksanak 3. Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
an oleh tata nilai dalam pengelo laan dan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Kepala pelaksanaan kegiatan kegiatan.
Puskesma
s,
Penanggu 4. Penanggung jawab UKM (Pemahaman terhadap kebijakan dan tata
ng jawab Puskesmas dan Pelaksana nilai.)
UKM memahami upaya perbaikan kinerja
Puskesma dan tata nilai yang berlaku dalam
s dan pelaksanaan kegiatan UKM
Pelaksana
yang
ditunjukka
n dalam 5. Penanggung jawab UKM Pus Rencana perbaikan kinerja, dan tindak
sikap kesmas menyusun rencana lanjut.
kepemimp perbaikan kinerja yang meru pakan
inan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
2. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
terkait memberikan saran-saran program dan lintas sektor.
inovatif untuk perbaikan kinerja
6.1.4 1. Dilakukan survei untuk mem Panduan dan instrumen survei, bukti
peroleh masukan dari tokoh pelaksanaan survei untuk memperoleh
masyarakat, lembaga swada ya masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/ atau sasaran dalam dan/atau sasaran.
upaya untuk perbaikan kinerja
6.1.7 Ada Upaya KIA yang mengacu pada Rencana kegiatan KIA sesuai pedoman
Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan evaluasi kegiatan KIA Laporan
terhadap pelaksanaan upaya KIA tindaklanjut
6.1.8 Kepala Puskesmas berpartisi pasi Rencana program PONED Puskesmas Pedoman PONED
dan menyusun program PONED
sesuai acuan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Ada dukungan Pelaksanaan PONED SOP Pelaksana PONED Kebijakan Sudinkes tentang
dalam bentuk Kebijakan Dinas PONED
Kesehatan Kabupaten/Kota
6.1.9 Kepala Puskesmas berperan aktif Rencana program Penanggulangan Pedoman enyusunan
dalam menyusun program HIV/AIDS di Puskesmas porgram penanggulangan
penanggulangan HIV/AIDS di HIV/AIDS di Puskesmas
Puskesmas
7.1.3 1.Hak dan kewajiban pasien/ Informasi tentang hak dan kewajiban
keluarga diinformasikan selama pasien/ keluarga
proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien
yang dan/keluarga
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di brosur tentang jenis dan jadwal pelayanan
Puskesmas beserta jadwal
pelayanan
papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan
7.1.5 1. Pimpinan dan staf puskesmas Identifikasi hambatan bahasa, budaya, dll.
mengidentifikasi hambatan bahasa, dalam pelayanan (misal pada
budaya, kebiasaan dan penghalang pendaftaran) - SOP tindakan
yang paling sering terjadi pada antisipasi terhadap hambatan budaya, dll.
masyarakat yang dilayani Pelayanan
2. Tersedia tim kesehatan antar SK. Pembentukan tim kajian antar profesi
profesi yang profesional untuk bila dibutuhkan (termasuk Puskesmas/
melakukan kajian jika diperlukan home care)
penanganan secara tim
Sertifikat pelatihan
Dokumen eksternal:
standar pelayanan klinis di puskesmas
2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan
peralatan di tempat pelayanan
SOP sterilisasi peralatan
Jadwal pemeliharaan Alkes
7.4 7.4.1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan penyusunan rencana layanan
yang jelas untuk menyusun rencana medis terpadu :
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan SOP penyusunan layanan medis
secara tim
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
Tindak lanjut
7.5 7.5.1 1.Tersedia prosedur rujukan yang SOP rujukan:
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
(memuat ada jejaring fasilitas rujukan)
2.Proses rujukan dilakukan SOP rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (memuat rujukan dilakukan berdasarkan
untuk menjamin kelangsungan kebutuhan pasien)
layanan
2. Darah dan obat / cairan intavena Rekam medis pasien yang mendapat
diberikan sesuai kebijakan dan tranfusi atau obat / cairan intavena
prosedur
7.6.4 1.Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis untuk pemantauan
memantau dan menilai pelaksanaan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis
2.Pemantauan dan penilaian Pengamatan surveyor
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
7.6.5 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP identifikasi dan penanganan keluhan
untuk mengidentifi kasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebu tuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
7.6.7 1. Petugas pemberi pelayanan SK. Kepala Puskesmas tentang hak dan
memberitahukan pasien dan kewajiban pasien ( memuat Hak menolak
keluarganya tentang hak mereka atau tidak melanjutkan pengobatan)
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan SOP Pemberian anestesi dan sedasi lokal
sedasi dipandu dengan kebijakan di puskesmas
dan prosedur yang jelas
7.7.2 1. Dr / Drg yang akan melakukan Catatan pada rekam medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan pelaksanaan kajian
kajian sebelum melaksanakan sebelum melksanakan pembedahan
pembedahan
7.9.2 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan dan distribusi makanan
yang baku mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan
Bukti : Monitoring
3. Respon terhadap asuhan gizi
dimonitor
4. Respon pasien terhadap asuhan Rekam medis :
gizi dicatat dalam rekam medis ( ada pencatatan respon pasien
terhadap asuhan gizi)
7.1 7.10.1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
dan / tindak lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
umpan balik pada pasien yang lain
dirujuk kembali sesuai dengan
prosesdur yang berlaku dan
rekomendas dari sarana kesehatan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
rujukan yang meujuk balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
7.10.2 1. Informasi yang dibutuhkan SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien / keluarga pasien pada saat SOP rujukan
pemulangan / jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan yang lain
5
0
10
5
0
5
0
0 5 10
10
0 5 10
5
0
10
5
0
10
0 5 10
0 5 10
10
0
10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
5
0
10
5
0 10
10
SKOR
0 5 10
5
0
10
5
10
0 5 10
10
0
10
5
0
10
5
10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
10
0 5 10
10
0
10
SKOR
0 5 10
5
0
10
5
10
0
0 10
0 10
10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
10
10
0 5 10
0 5 10
SKOR
0 5 10
0 5 10
10
0
10
0
5
0
10
0
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
10
0
5
0
10
5
10
0 5 10
0 5 10
0
10
5
0
10
5
10
SKOR
0 5 10
0 5 10
5
0
10
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
0 5 10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0 10
10
10
0 5 10
0 5 10
10
0 5 10
0 5 10
SKOR
0 5 10
5
0
0 5 10
10
0
5
0
10
5
0
10
5
10
0
10
0 5 10
0
10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
10
0 5 10
0 10
10
0
10
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0 10
10
0
5
0
10
5
0
10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
10
0 5 10
10
5
0
5
0
0
10
0 10
5
0
10
5
10
0 5 10
5
0
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
10
0
10
0 5 10
0 5 10
10
10
0 5 10
0 5 10
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Bab VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Persyaratan kompetensi
Hasil pemantauan
Tindak lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap SOP Penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan hasil penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
indak lanjut hasil evaluasi
Tindak lanjut
8.1.3 1.Pimpinan Puskesmas menetap kan SK. Tentang waktu penyampaian hasil
waktu yang diharapkan untuk laporan pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan
SK. Tentang waktu penyampain hasil
pemeriksaan laboratorium pasien urgen
(cito)
Hasil pemantauan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa SOP menetapkan apa yang dicatat dalam
yang dicatat di dalam rekam medis rekam medis
pasien
tindaklanjut monitoring
Rapat - rapat mengena : ( daftar hador,
notulen )
8.1.5 1.Ditetapkan reagensia esensial dan SK. Tentang ketersediaan reagensia
bahan lain yang harus tersedia esensial dan lainnya
2.Reagensia esensial dan bahan lain SK. Tentang batas buffer stock untuk
tersedia, dan ada proses untuk melakukan order
menyatakan jika reagen tidak tersedia
tindak lanjut
5. Semua reagensia dan larutan diberi SOP pelabelan
label secara lengkap dan akurat
8.1.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK. Tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
tindak lanjut
Bukti diklat : -
daftar hadir
- sertifikat
8.2 obat 8.2.1 1. Terdapat metode yang digunakan SOP penilaian pengendalian penyediaan
yang untuk menilai dan mengendali kan dan penggunaan obat
tersedia penyediaan dan penggunaan obat
dikelola
secara
efisien 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat
untuk penyediaan dan penggunaan obat
memenuhi
kebutuhan
pasien 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK. Penanggungjawab pelayanan obat
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK tentang penjaminan ketersediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
SOP penjaminan ketersediaan obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
formularium
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
Tindak lanjut
8.2.2. 1. Terdapat ketentuan petugas yang SK. Tentang Persyaratan petugas pemberi
berhak memberikan resep resep
pelaksanaan FEFO
3.Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat ke pasien dan
dengan label obat yang jelas (mencakup pelabelan meliputi : -
nama, dosis, cara pemakaian obat dan Nama -
frekuensi penggunaannya) Dosis -
Cara pemakaian obat -
Frekwensi penggunaan obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD SOP tindaklanjut efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD Bukti pelaksanaan / pencatatan pada
rekam medis
8.2.6 1. Obat emergensi tersedia pada unit- SK dan SOP penyediaan obat emergency di
unit dimana akan diperlukan atau dapat unit pelayanan daftar obat
terakses segera untuk memenuhi emergency di unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi
8.3 8.3.1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Surat Keputusan tentang jenis dan
standar nasional, undang-undang dan pelayanan dan pelaksanaaan pelayanan
peraturan yang berlaku radiodiagnostik
SOP jenis dan pelayanan dan pelaksanaaan
pelayanan radiodiagnostik
Dokumen ekasternal :
peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
Kalibrasi
8.3.6 1. X-ray film, reagensia dan semua Surat Keputusan : Film, Reagensia dan
perbekalan penting ditetapkan Pembekalan yang harus disediakan
Hasil monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring
5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Pemberian label pada semua perbekalan :
- label lengkap
- label akurat
8.3.7 1. Pelayanan radiologi dibawah Surat Keputusan persyaratan
pimpinan seseorang yang kompeten penanggungjawab pelayanan
radiodiagnostik
Pelaporan
Tindak lanjut
8.3.8 1. Ada program kontrol mutu untuk Panduan Program pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan
2. Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian mutu
validasi metode test
8.4 8.4.1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Surat Keputusan Standarisasi kode
Kebutuhan diagnosis dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis dan terminologi
data dan konsisten dan sistematis
informasi
bagi petugas Dokumen eksternal :
kesehatan, Klasifikasi diagnostik
pengelola
sarana dan 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
pihak terkait diagnosis dan terminologi yang disusun terminologi di Puskesmas
di luar oleh Puskesmas (minimal 10 besar
organisasi penyakit)
dapat Dokumen eksternal :
dipenuhi Klasifikasi diagnostik
melalui
proses yang 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan
berlaku singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal Dokumen eksternal :
Standar pelayanan rekam medis
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang Akses terhadap rekam medis
akses petugas terhadap informasi medis
8.4.3 1. Puskesmas mempunyai rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metode
bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
identifikasi yang baku
8.4.4 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan ( menetapkan : isi rekam medis, diagnosa,
kontinuitas asuhan yang diberikan pengobatan, hasil pengobatan, komunitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilaian kelengkapan, dan ketepatan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam isi rekam medis
medis
- bukti penilaian
- hasil penilaian
- tindak lanjut penilaian
perbaikan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2 berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya
Tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan
tidak lanjut terhadap pelaksanaan dan prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya
bahan berbahaya
Bukti pemantauan
Tindak lanjut
8.5.3 1. Ada rencana program untuk menja Panduan program keamanan lingkungan
min lingkungan fisik yang aman fisik
bukti pemantauan
hasil pemantauan
persyaratan kompetensi
tenaga pelayanan klinis
2.. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
untuk memberikan pela yanan yang penetapan kewenangan
sesuai dengan kewenanagan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evluasi hasil mengikuti diklat
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil bukt ipelaksanaan evaluasi
pelatihan di tempat kerja
8.7.4 1.Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi layanan
memberikan pelayanan klinis klinis dan Kewenangan pemberi layanan
mempunyai uraian tugas dan wewenang klinis
yang didokumentasi kan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kese hatan SK. Pemberian kewenangan bila tidak ada
yang memenuhi persyarat an untuk tenaga kesehatan yang memenuhi
menjalankan kewenang an dalam persyaratan
pelayanan klinis, dite tapkan petugas
kesehatan deng an persyaratan tertentu
untuk di beri kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi pelaksanaan uraian tugas
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan dan pemberan kewenangan kepada
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pemberi petugas layanan klinis
Bukti evaluasi
Tindak lanjut
KECAMATAN
HUN 2015
MASALAH SKOR
5
0
10
5
10
0 10
5
0
MASALAH SKOR
10
5
0
10
5
0
10
0 10
10
MASALAH SKOR
0
10
0 5 10
10
0
0 5 10
0 5 10
5
0
10
5
0
10
5
10
0 5 10
0 5 10
MASALAH SKOR
10
0 5 10
0 5 10
0 5 10
0 10
10
0
10
0
10
0
10
0
5
0
10
0
10
MASALAH SKOR
10
0
10
0
5 Mulai
0 10
10
0
10
10
10
0
10
10
10
10
0
10
0 10
5
MASALAH SKOR
0
10
0
0 10
5
0
5
0
10
5
0
10
0 10
10
0
10
0
5
0
5
0
10
0
5
0
5
0
10
5
10
0
10
0
10
0
10
10
0
0 10
10
0
5
0
10
5
10
0
10
MASALAH SKOR
10
0
10
0
0 10
0 10
5
0
0
10
5
0
10
5
10
10
10
10
10
0 5 10
10
0 5 10
10
0
10
10
0
5
0
10
0
10
10
MASALAH SKOR
5
0
10
5
10
0 5 10
0 5 10
10
0 5 10
10
0
5
0
10
0
10
0 5 10
10
10
10
0 5 10
10
MASALAH SKOR
5
0
0 5 10
10
0
10
10
10
0 5 10
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Bab IX : Peningkatan mutu klinis dan keselamatan klinis (PMKP)
MASALAH
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS Y T
9.1 9.1.1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK. Kewajiban tenaga klinis dalam
Perencana merencanakan dan meng evaluasi mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan
an layanan klinis dan upaya peningkatan pasien
monitorin keselamatan pasien
g dan
evaluasi Dokumen eksternal :
mutu Pedoman keselamatan pasien (RS
layanan
klinis dan 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Pemilihan dan Penetapan prioritas indikator
keselamat klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
an mutu klinis berdasarkan sumber daya yang tersedia dan
menjadi standar pencapaian
tanggung-
jawab
tenaga
yang
bekerja di 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, Hasil pengumpulan data
pelayanan dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala
4 .Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Bukti analisis dan pelaporan berkala mutu
klinis melakukan evaluasi dan tindak klinis
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
Bukti monitoring :
Bukti evaluasi
Bukti analisis
Bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi :
Dokumentasi
SOP penanganan : -
kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris
cedera (KNC)
Analisis
Tindak lanjut
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam SK tentang penyusunan indikator klinis dan
kegiatan peningkatan mutu yang indikator perilaku pemberi layanan klinis
ditunjukkan dalam penyu-sunan indikator serta penilaiannya
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
SOP penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis
serta penilaiannya
9.1.3 1.Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan keselamatan pasien : memuat
klinis dan upaya keselamatan pasien - kejelasan alokasi -
ketersediaan sumber daya
Bukti pelaksanaan
Evaluasi
Tindak lanjut
Bukti monitoring
Bukti evaluasi
Tindak lanjut
9.2 9.2.1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk
Mutu pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki diperbaiki dengan kriteria pemilhan yang
layanan dengan kriteria yang ditetapkan jelas
klinis dan
keselamat
an
dipahami 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan komitmen
dan komitmen dan pemahaman terhadap
didefinisik peningkatan mutu dan keselamatan
an dengan secara berkesinam-bungan ditingkatkan Dokumen Sosialisasi peningkatan mutu
baik oleh dalam organisasi klinis dan keselamatan pasien secara
semua periodik
pihak
yang
berkepen 3. Setiap tenaga klinis dan manaje-men Pengamatan Surveyor
tingan memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
9.2.2. 1. Standar/prosedur layanan klinis SK tentang standar dan SOP layanan klinis
disusun dan dibakukan didasar kan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan
SOP
Hasil monitoring
Tindak lanjut
9.3 9.3.1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK. tentang Indikator mutu layanan klinis
Mutu layanan klinis yang telah disepakati
layanan bersama
klinis dan
sasaran
keselamat 2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK. Tentang sasaran keselamatan pasien
an pasien keselamatan pasien sebagaimana tertulis
diukur, dalam pokok pikiran
dikumpulk
an dan 3.Dilakukan pengukuran mutu layanan Bukti pengukuran mutu layanan klinis
dievaluasi klinis mencakup aspek penilaian pasien, mencakup aspek :
dengan pelayanan penunjang diagnosis,
tepat penggunaan obat antibiotika, dan Penilaian pasien (kepuasan pelanggan)
pengenda-lian infeksi nosokomial
Pelayan penunjang dignostik :
1. Penggunaan obat antibiotika
2. Pengendalian infeksi nosokomial
Bukti monitoring
Tindak lanjut
Dokumen eksternal :
Panduan sebagai acuan berupa :
1. pedoman pemeriksaan fisik
diagnosttik
2. pedoman pemeriksaan penunjang medik
Tindak lanjut
9.3.2 1. Ada penetapan target mutu layanan Penetapan target : -
klinis dan keselamatan pasien yang akan indikator mutu klinis -
dicapai sasaran keselamatan
2. Target tersebut ditetapkan dengan Pertimbangan penetapan target pencapaian
mempertimbangkan pencapaian mutu mutu klinis yang rasional berdasarkan :
klinis sebelumnya, pencapaian optimal 1. pencapaian mutu
pada sarana kesehatan yang serupa, dan klinis sebelumnya
sumber daya yang dimiliki 2. Pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa 3.
Sumber daya yang dimiliki
9.3.3 1.Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan
keselamatan pasien dikumpulkan secara klinis dan keselamatan pasien secara
periodik periodik
9.4.1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK tentang Semua pihak yang terlibat dalam
jawab untuk peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Rencana program perbaikan mutu layanan
dan keselamatan pasien disusun dengan klinis dan keselamatan pasien,
mempertimbang kan peluang mempertimbangkan :
keberhasilan, dan ketersediaan sumber - peluang keberhasilan
daya - ketersediaan sumber daya
7.Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK. Tentang Petugas yang berkewajiban
memantau pelaksanaan kegiatan melakukan pemantauan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan
pemantauan upaya peningkatan mutu perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamayan pasien
Bukti monitoring
Bukti analisis
Tindak lanjut
9.4.4 1. Ditetapkan kebijakan dan prose dur SOP Penyampaian informasi hasil
distribusi informasi dan komunikasi hasil- Peningkatan mutu layanan klinis dan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SOP
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan pening-katan Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien disosialisasi kan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas Laporan pemantauan dari evaluasi kegiatan
kesehatan yang memberikan pelayanan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
klinis pasien
0
10
10
10
10
5
10
0
0 10
10
5
10
0
5
0
0
10
0
10
0
10
0 10
10
10
0 SKOR
10
5
0
10
0
10
10
5
10
0
5
0
10
0
10
0
10
10
0 5
5
10
10
10
SKOR
0
10
5
0
0 10
5
0
10
0 5
5
10
0
10
5
0
10
10
0
10
5
0 10
10
0
0 5
5
10
10
5
5
0
5
0
10
SKOR
0
10
5
10
5
10
0
0 10
0 10
0 10
10
5
SOP Dan SK yang dipersyaratkan di bab : IV,V,VI ( UKM )
NO SOP NO SK
SOP identifikasi kebutuhan dan Surat Keputusan tentang media
harapan masyarakat/ sasaran komunikasi yang digunakan
terhadap kegiatan UKM. untuk menangkap keluhan
1 1 masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
NO SOP NO SK
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
9 7
10 8
11
12 9
13 10
14 11
15 12
16
17 13
18 14
19 15
20 16
21
22
23
24
25
26
27
28