Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MALANG
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 19040139944
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : JINARTI X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0002737895859 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 01 January 1955 Spheris +0.50 +0.75


Jenis Kelamin : Perempuan
Cylindris 0.00 -0.75

No SJP : 0187R0180419V004696 Keterangan :

PPK Asal SJP : RS K Bedah Hasta Husada


Tanggal SJP : 29 April 2019 Tanggal, 29 April 2019
Legalisator Rumah Sakit

29/04/2019 18.59.50 ( fendikurniawan87 fendikurniawan87 )