NASIONAL
REGISTER LABORATOR
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROS
Nama Lab. Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : KUTAI KARTANEGARA
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Tahun : ………………………………………….
Tanggal
Nomor Induk
No. Reg Nomor Identitas Penerimaan Nama Lengkap Umur JK
Kependudukan Alamat Lengkap
Lab Contoh Uji Contoh Uji Pasien (Tahun) (L/P)
(NIK)
(HH/BB)
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
Tulis nomor register contoh uji: Tulis 0 untuk diagnosis
Lab. dengan 4 digit, sesuai dengan 2 atau 3 untuk akhir tahap awal
mulai dengan 0001 formulir TB.05 5 untuk bulan kelima
pada setiap permulaan 6 atau 8 untuk akhir pengobatan
tahun dan tulis
berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
TB.04
INDONESIA/KUKAR/2015
TORIUM TB
KROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Total
Ket.
19
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun
Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab
Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA
Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan
Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05