DAFTA
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
No.
NIK Lokasi
Identitas Tanggal Nama Lengkap Umur
No (Nomor Identitas J/K) Alamat Lengkap Dirujuk oleh Anatomi
Sediaan didaftar Terduga TB (Tahun)
Kependudukan) Penyakit
Dahak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode (10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis P: untuk p
Faskes/No Urut)
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode
Faskes/No Urut)
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode (11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skorin
kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: (12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan T
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesa
TB.06
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (13) Status HIV diisi dengan:
Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tidak
diketahui
TAR TERDUGA TB
Tanggal Pengambilan
Mikroskopis Xpert MTB/RIF
Contoh Uji (HH/BB/TTTT)
Total Hasil Riwayat
Status
Skoring Pemeriksaan Diabetes
HIV Tanggal Tanggal
TB Anak Foto Toraks Melitus
A B C Hasil Hasil A Hasil B Hasil C Hasil Hasil
Diperoleh Diperoleh
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
(14) Riwayat Diabetes Melitus: (23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (25) Penulisan Hasil Biaka
Tulis Ya=Penyandang DM, Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis Neg: Tidak ada kolon
Tulis Tidak=Bukan penyandang
DM Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Tulis Jumlah Koloni: Jumla
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDTulis 1+ : 20-100 koloni
(19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C) Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis INVALID: Invalid Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Tulis ERROR: Error Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Tulis NO RESULT: No Result Tulis NTM: Apabila ditemu
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Tulis Kontaminasi: Apabila
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
TB.06
Indonesia/Kukar/2015
Tindak Lanjut
Biakan
Pengobatan
No Reg
Lab Ket.
Tanggal (TB.04) Tanggal Mulai
Dirujuk
hasil Hasil Pengobatan TB
Ke
diperoleh (Tgl/Bln/Thn)
24 25 26 27 28 29
n Hasil Biakan
ak ada koloni yang tumbuh
Koloni: Jumlah koloni 1-19
00 koloni
-200 koloni
-500 koloni
0 koloni
abila ditemukan kuman Non Tuberculosis
nasi: Apabila terjadi kontaminasi
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Bulan
Tahun
TB
TB-MDR
Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No
(2) No identitas sediaan dahak
(3) Tanggal di daftar
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)
(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)
(7) Umur (Tahun)
(8) Jenis Kelamin (P/L)
Uji Kepekaan
Xpert MTB/RIF
Rujukan Pengobatan
(45) Keterangan
ftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Penjelasan
Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB
Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB (Reguler)
Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB-MDR
Penjelasan
Diisi nomor urut terduga pasien TB
Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05
Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)
Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM), Kader,
dll.
terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05.
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA
Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05