Rekomendasi Sui Duri

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Sungai Duri
Kab./Kota : Bengkayang
Tanggal : 21 sd 25 Desember 2016
Surveior : dr. Achmad Iskandar Dzulqornain, MKP
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Pelajari metode penyusunan survey kebutuhan dan harapan
masyarakat serta teknis pelaksanaannya. Pertemuan hendaklah
survei atau kegiatan lainnya.
disertai notulen yang lengkap.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Susun RUK dan RPK sesuai pedoman PTP, baik proses
maupun kontennya dan laksanakan sesuai siklus perencanaan
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, daerah
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
Kelola umpan balik masyarakat dengan menetapkan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan penangung jawab, media / metode yang disediakan, klasifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan urgensinya, prosedur pembahasan dan tindak lanjutnya.
EP 3 Dokumentasikan.
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
Kepala Puskesmas hendaknya memberikan motivasi kepada
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam seluruh staf untuk melakukan upaya perbaikan (inovasi)
pengembangan pelayanan, dan diupayakan berdasar identifikasi persoalan, analisis mendalam dan
pemenuhan kebutuhan sumber daya responnya, baik dalam prosedur maupun penggunaan
teknologi tepat guna
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Susun RUK dan RPK sesuai pedoman PTP, baik proses
daerah
Susun RUK dan RPK sesuai pedoman PTP, baik proses
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara daerah
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Monitoring adalah memantau proses, sementara evaluasi
pencapaian hasil pelayanan. menilai hasil. Tetapkan SOP monitoring, tetapkan indikator
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan prioritas utk monitoring, susun rencana monitoring berdasar
jadwal dan rencana kegiatan seluruh aspek penyelenggaraan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan puskesmas. Dokumentasikan proses dan hasilnya, serta
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas analisis dan tindak lanjuti dalam kaidah PDCA (Plan, Do,
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Check, Action)
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Lakukan upaya pemahaman tentang semua jenis pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang Puskesmas dengan media dan metode yang sesuai.
disediakan tersebut. Dokumentasikan.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Lakukan penyampaian informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi,
informasi yang memadai tentang tujuan, dan seluruh kegiatan Puskesmas, dengan media dan metode
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan yang sesuai. Dokumentasikan.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Lakukan evaluasi kejelasan dan ketepatan penyampaian
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak Puskesmas.
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Lakukan evaluasi mekanisme penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kaji dan formulasikan strategi komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. pelayanan
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Kaji dan tetapkan media dan mekanismenya, komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelaksana. Dokumentasikan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Dokumentasikan pelaksanaan seluruh kegiatan yang
dan rencana yang disusun dijadwalkan dan evaluasi secara berkala
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Dokumentasikan koordinasi dan intergrasi sesuai kebijakan.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
kegiatan didokumentasikan. hendaklah didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Lakukan kajian dan tindak lanjut sesuai SOP
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses Lakukan proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah potensial yang mungkin terjadi dalam
upaya pencegahan. penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Lakukan monitoring, dokumentasikan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Lakukan pemberian informasi ttg kegiatan program dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pelayanan Puskesmas dilakukan dengan pertemuan-
pihak terkait. pertemuan, seluruh kegiatan. Evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Dokumentasikan upaya perbaikan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Dokumentasikan pelaksanaan koordinasi.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Susun untuk semuanya
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas Dukungan kepala Puskemas dokumentasikan dalam notulen
dan catatan di buku kerja harian petugas yang memuat secara
jelas arahan dan dukungan kepala Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. Kelola umpan balik masyarakat dengan menetapkan
penangung jawab, media / metode yang disediakan, klasifikasi
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, urgensinya, prosedur pembahasan dan tindak lanjutnya.
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Laksanakan. Evaluasi kesesuaian indak lanjut.
Dokumentasikan.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Lakukan pada seluruh program / kegiatan, kaji secara
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas mendalam masalah yang ditemukan dengan tools yang tersedia
(fishbone, root cause analysis, dsb).
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Tetapakan indikator penilaian kinerja pada seluruh aspek, baik
penilaian kinerja Admen, UKM maupun UKP.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Lakukan pentahapan untuk mencapai target yang ditetapkan.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Dokumentasikan prosesnya.
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Susun rencana monitoring dan evaluasi kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
Penilaian kinerja seharusnya dilakukan pada seluruh aspek dan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain ditindaklanjuti dengan melakukan analisis mendalam, lengkapi
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk dengan kaji banding, untuk kemudian digunakan untuk
perbaikan kinerja, yang dituangkan dalam RUK dan RPK.
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Sampaikan hasil penilaian kinerja seluruh kegiatan kepada
Puskesmas pihak terkait untuk perbaikan kinerja selanjutnya.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Dokumentasikan.
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Bekayangan
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Koordinasi dengan Dinas agar segera punya izin operasional
Akomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,

dan usia lanjut
Susun program dan rencana pemeliharaan yang tertuang dalam

RUK dan RPK. Laksanakan sesuai jadwal. Lakukan monitoring
dan tindak lanjutnya
Susun program dan rencana pemeliharaan yang tertuang dalam
RUK dan RPK. Laksanakan sesuai jadwal. Lakukan monitoring
dan tindak lanjutnya
Cukupi jumlah dan jenis sesuai standar. Inventarisasikan.
Susun program dan rencana pemeliharaan serta cek fungsi yang

tertuang dalam RUK dan RPK. Laksanakan sesuai jadwal.
Lakukan monitoring dan tindak lanjutnya
Lakukan kalibrasi semua alat sesuai ketentuan
Dengan jumlah personil yang besar, selain meminta ke Dinas

lakukan optimaisasi tenaga yang ada. Jumlah yang berlebih
pada sebagian jenis tenaga dapat ditawarkan ke Dinas untuk
ditukar dengan jenis tenaga yang sesuai.
Susun uraian tugas yang jelas bagi seluruh staf, bagikan kepada
yang bersangkutan.
Minta Dinas kesehatan menetapkan SOTK Puskesmas sesuai
ketentuan
Lengkapi seluruhnya
Tetapkan
Susun uraian tugas yang jelas bagi seluruh staf, bagikan kepada
yang bersangkutan.
Lakukan pemahaman uraian tugas
Lakukan evaluasi uraian tugas, dokumentasikan
Lakukan kajian terhadap SO yang lama
Tindaklanjuti dengan penyesuaian SO
Program dan rencana pengembangan kompetensi seharusnya

dicantumkan dalam RUK dan RPK sehingga terjamin legalitas
dan penganggarannya
Program dan rencana pengembangan kompetensi seharusnya
dicantumkan dalam RUK dan RPK sehingga terjamin legalitas
dan penganggarannya, bahkan untuk pelatihan yang
anggarannya mandiri
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pelatihan
Dokumentasikan pelaksanaan orientasi dan evaluasinya
Perbaiki SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan, termasuk kriterianya, laksanakan SOP,
dokumentasikan
Sempurnakan SOP, laksanakan sesuai SOP, dokumentasikan
Laksanakan peninjauan ulang tata nilai sesuai SOP,

dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan analisis kesesuaiannya. Jika perlu

sesuaikan indikator dan atau visi, misi dan tata nilai puskesmas.
Dokumentasikan pengarahan dalam bentuk notulen dan atau

catatan pada buku kerja harian
Dokumentasikan proses penilaian kinerja, lakukan penilaian
pada seluruh aspek
Susun struktur / susunan organisasi, khususnya pada program

atau pelayanan yang mempunyai lebih dari 1 (satu) pelaksana
dan atau melibatkan beberapa pihak terkait.
Bakukan mekanismenya
Sempurnakan uraian tugas agar jelas menunjukkan tanggung

jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. Lakukan upaya
pemahaman uraian tugas.
Sempurnakan SOP agar lebih jelas dan berdaya guna.

Laksanakan sesuai SOP dan dokumentasikan.
Dokumentasikan proses komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat
Lakukan kajian secara periodik.
Setiap pendelegasian wewenang sertai dengan bukti

pendelegasian wewenang dan laporan serta pengembalian
wewenang setelah selesai
Buat bukti pelaporan berupa laporan tertulis dan atau catatan

dalam buku kerja harian petugas
Identifikasi dengan jelas dan terpernci pihak terkait (relevant

stake holder).
Uraikan dengan jelas dan terperinci peran pihak terkait

Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait pada
semua kegiatan, dokumentasikan
Laksanakan evaluasi peran para pihak, tindaklanjuti,
dokumentasikan
Susun pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas.
Susun prosedur pelaksanaan bagi semua program dan kegiatan

pelayanan
Susun kebijan pengendalian dokumen, laksanakan
Susun sesuai panduan.
Susun kebijakan dan SOP sesuai kondisi dan kebutuhan

Puskesmas.
Laksanakan komunikasi internal sesuai SOP, dokumentasikan

pelaksanaan dan materinya. Lakukan evaluasi secara berkala
untuk perbaikan media dan metodenya.
Laksanakan manajemen resiko pada berbagai aspek

penyelenggaraan Puskesmas, baik jenis kegiatan, metodenya,
bahan / materi / alat yang digunakan, maupun sasaran yang
terlibat. Identifikasi risiko dan lakukan upaya pencegahan.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja.
Susun program dan rencana yang terjadwal koordinasi dan

pembinaan jejaring dan jaringan pelayanan dan cantumkan
dalam RUK dan RPK. Laksanakan sesuai jadwal. Evaluasi dan
tindak lanjuti hasil pembinaan. Dokumentasikan.
Keterlibatan penanggungjawab upaya dan pelaksana dalam

perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran
perlu ditingkatkan sejak pengalokasian anggaran hingga
pertanggungjawabannya.
Susun dan atau minta Dinas Kesehatan menyusun pedoman

pengelolaan keuangan
Susun dan atau minta Dinas Kesehatan menyusun pedoman

pembukuan anggaran
Perbaiki SOP agar sesuai dengan uraian tugas dan indikator
kinerja
Lakukan audit kinerja pengelola keuangan sesuai SOP
Lakukan pengelolaan data dan informasi. Lakukan dengan
menetapkan penanggung jawab, identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia, buat prosedur pengumpulan, penyimpanan,
pencarian kembali, prosedur analisis, dan distribusi informasi.
Dokumentasikan proses pelaksanaan sosialisasi hak dan

kewajiban pengguna, evaluasi hasil dari kegiatan tersebut
Laksanakan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

sesuai SOP secara konsisten dan dokumentasikan osesnya
Dokumentasikan proses penyusunan peraturan internal yang

melibatkan semua staf, laksanakan, evaluasi pelaksanaannya,
dokumentasikan
Idetifikasi aspek yang perlu dilakukan PKS dengan pihak

ketiga. Susun PKS sesuai kaidah dan ketentuan yang berlaku.

Setelahnya, lakukan monev pelaksanaan PKS,
Susun rencana pemeliharaan sarana prasarana yang terintegrasi

dalam RPK/RBA secara menyeluruh, jadwalkan
pelaksanaannya, monev, tindaklanjuti, dokumentasikan
Susun program kebersihan lingkungan, rencanakan kegiatan

dan jawalnya, laksanakan sesuai SOP dan rencana, monev,
tindaklanjuti hasil monev, dokumentasikan
Susun rencana pemeliharaan kendaraan sesuai kondisi dan

kebutuhan, jadwalkan pelaksanaannya, monev, tindaklanjuti,
dokumentasikan
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Bekayangan

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan

sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja serta kebijakan mutu

mestinya disusun dan ditetapkan melaui proses pembahasan
minimal oleh unsur pimpinan Puskesmas dan para penanggung
jawab mutu, program dan pelayanan. Doumentasikan proses
tersebut
Perbaiki proses penggalangan komitmen dengan dimulai dari upaya

pemahaman tentang urgensi peningkatan mutu dan kinerja, serta
peran dan tanggung jawab masing-masing.
Susun program perbaikan mutu dan kinerja, masukkan dalam RUK

dan RPK, susun rencana dan jadwal kegiatan, laksanakan,
dokumentasikan
Lakukan pertemuan tinjauan manajemen secara berkualitas sesuai

SOP
Rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen tindaklanjuti dan

dokumentasikan
Tingkatkan pemahaman atas peran semua pihak
Libatkan berbagai pihak terkait, baik internal maupun eksternal

dalam peningkatan mutu dan kinerja. Uraikan dengan jelas peran
masing-masing.
Lakukan penjaringan aspirasi, temukan inovasi, dalam perbaikan
mutu dan kineja Puskesmas
Susun laporan kinerja berdasar indikator dan target kinerja beserta

analisisnya
Susun Tim audit internal, ikutkan pelatihan, susun program kerja

yang tercantum dalam RUK dan RPK, susun SOP audit internal,
lakukan audit secara berkala sesuai jadwal, sampaikan laporan hasil
audit pada rapat tinjauan manajemen, analisis, susun RTL,
laksanakan, rujuk yang tidak bisa ditangani sendiri.
Tetapkan mekanisme, laksanakan, dan dokumentasikan proses dan

hasilnya.
Laksanakan identifikasi kebutuhan masyarakat, Analisis dan

tindaklanjuti asupan pengguna
Lakukan review penetapan indikator mutu dan kinerja agar

memberikan manfaat yang nyata bagi perbaikan mutu dan kinerja.
Setelah itu lakukan pengumpulan data secara periodik
Susun program perbaikan mutu dan kinerja, laksanakan,
dokumentasikan
Berdasar data indikator mutu dan kinerja serta hasil audit internal,
lakukan analisis masalah mutu dan kinerja, lakukan tindakan
korektif dan preventif, tidaklanjuti
LAKUKAN KAJI BANDING SESUAI PEDOMAN

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kab./Kota : Bekayangan
Surveior : Armawati, SKM, M.Kes
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 2
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 3
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
EP 4
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
EP 6
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
EP 7
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik
EP 2
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
EP 4
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

EP 5
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
EP 3
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
EP 5
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
EP 1
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
EP 2
yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

EP 3
diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 4
yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
EP 5
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

EP 2
kepada lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
EP 3
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

EP 5
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
EP 1
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
EP 3
dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
EP 2
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
EP 3
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
EP 1
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 2
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
EP 3
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
1. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
EP 1
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 3
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

EP 5
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan analisa masukan kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan, tetapkan kegiatan tersebut
sebagai kegiatan Puskesmas serta komunikasikan & koordinasikan
pelaksanaannya, dokumentasikan pelaksanaannya dan tindaklanjuti
hasilnya untuk dimasukan ke dalam rencana kegiatan UKM
Disarankan untuk melakukan identifikasi umpan balik, disertai
dengan bukti dokumentasi dan hasil analisis
Agar lakukan identifikasi umpan balik dan gunakan sebagai rencana

perbaikan kinerja serta lakukan evaluasi
Agar selalu melengkapi bukti pelaksana kegiatan, ex. Isi notulen
Disarankan untuk melakukan Identifikasi peluang-peluang inovatif

untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
Lengkapi kelengkapan isi dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
Lakukan valuasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

UKM
Lengkapi kelengkapan isi dokumen sebagai bukti pelaksanaan

kegiatan
Disarankan untuk mendokumentasikan semua bukti pelaksanaan

kegiatan
Disarankan untuk mendokumentasikan semua bukti pelaksanaan
kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi disertai dengan

tindaklanjuti atas hasil evaluasi
Disarankan untuk mengkomunikasikan alur atau tahapan kegiatan

dengan jelas kepada masyarakat.
Disarankan untuk melakukan evaluasi masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Disarankan untuk melakukan monitoring terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas sampai dengan evaluasi dan tindaklanjut
hasil evaluasi
Agar dilakukan dokuemtasi pelaksanaan kegiatan identifikasi

hambatan pelaksanaan kegiatan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
serta lanjutkan pada analisis sd tindaklanjut serta evaluasi
keberhasilan tindaklanjut
Agar dilakukan dokuemtasi pelaksanaan kegiatan identifikasi
hambatan pelaksanaan kegiatan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
serta lanjutkan pada analisis sd tindaklanjut serta evaluasi
keberhasilan tindaklanjut
Agar disempurnakan kembali indikator kinerja UKM sehingga semua

UKM terpantau sampai dengan evaluasi tindakkan perbaikan
Agar disempurnakan kembali indikator kinerja UKM sehingga semua
UKM terpantau sampai dengan evaluasi tindakkan perbaikan
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).


1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
EP 4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
EP 1
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
EP 2
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai

EP 1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas

EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
EP 2
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
EP 4
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
EP 5
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
EP 6
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5

melakukan identifikasi kemungkinan
EP 1
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
EP 6
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
EP 3
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
EP 4
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

EP 1
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

EP 2
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
EP 3
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

EP 5
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
EP 1
health analysis) dilakukan.
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

EP 2
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
EP 3
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.

EP 1
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

EP 2
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
EP 3
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana
EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

EP 6
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

EP 7 perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

EP 2
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
EP 3
dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
EP 4
integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

EP 5
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

EP 6
kepada pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
EP 7
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
EP 2
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang
EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
EP 1
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
EP 2
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor

EP 4
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.

EP 1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
EP 1
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
EP 2 format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
EP 3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 2
monitoring.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2
evaluasi kinerja.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

EP 3
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk

EP 2 melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
EP 1
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

EP 2
paling sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
EP 3
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
EP 1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran

EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

EP 2
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
EP 4
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Agar dibuatkan analisis kompetensi untuk semua pelaksana UKM

dan tindaklanjuti upaya pengembangan sesuai dengan hasil
analisa.
Lakukan kegiatan orientasi sesuai dengan SOP yang sudah

ditetapkan
Tetapkan tujuan, sasaran dan tata nilai UKM disertai dengan
kegiatan mengkomunikasikan kepada pelakana, sasaran, LP & LS
untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Lakukan kegiatan pembinaan secara periodik yang tertuang di

dalam jadual pembinaan
Lakukan komunikasi tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan kepada

LP, LS
Disarankan untuk menyusum kejelasan peran LP dan LS yang

kemudian disepakati bersama sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Disarankan untuk melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP, LS
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko UKM

khususnya dari aspek kesehatan lingkungan
Lakukan kegiatan SMD sesuai dengan SOP yang sudah disusun
Disarankan untuk mendorong kegiatan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaua masyarakat ke dalam
kegiatan UKM Puskesmas
Agar disusun rencana kegiatan tahun 2017 yang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas
Lakukan penyusunan RUK sesuai dengan tahapan penyusunan

perencanaan
Agar perencanaan yang dsusun sudah mencantumkan semua

kegiatan yang memiliki sumber dana maupun tidak
Agar dilakukan kajian kebutuhan masyarakat
Disarankan untuk melaksanakan monioring terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM
Agar setiap ada perubahan jadual diikuti dengan penyesuaian

terhadap dokumen rencana kegiatan
Disarankan untuk melaksanakan monioring terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM serta mendokumentasikan semua proses dan hasil
pelaksanaan kegiatan termasuk dokumentasi proses dan hasil
pembahasan peruabhan rencana kegiatan
Agar dilakukan penyempurnaan uraian tugas PJ UKM, sesuaikan

dengan tugas PJ UKM
Lakukan penyusunan uraian tugas kepada semua pelaksana UKM
Agar dilengkapi uraian tugas dengan tanggung jawab,

kewenangan, tugas pokok
Agar dilakukan sosialisasi uraian tugas terhadap pelaksana dan LP,

distribusikan uraian tugas dan dokumentasikan bukti uraian tugas
Lakukan monitoring terhadap PJ UKM dan pelaksana UKM dalam

melaksanakan uraian tugas berdasarkan uraian tugas
Disarankan untuk menyusun SOP tentang kajian ulang uraian
tugas
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan lengkapi dengan perannya
masing2 terhadap program UKM
Dokumentasikan peran LP, LS ke dalam kerangka acuan kegiatan

Dokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan
Disarankan untuk melakukan evaluasi terhadap koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Lakukan penyempurnaan isi pedoman pengendalian dokumen,

kebijakan dan SOP sesuai dengan ketentuan yang ada
Direkomendasikan untuk dilakukan sosialisasi terhadap kebijakan
& prosedur monitoring
Agar pelaksanaan monitoring dilakukan untuk setiap kegiatan

yang direncanakan dan dilaksanakan oleh pelaksana UKM
Direkomendasikan untuk dilakukan sosialisasi terhadap kebijakan

& prosedur evaluasi
Lakukan evaluasi kinerja sesuai dengan ketentuan dan prosedur

secara periodik, lengkapi dengan analisa dan RTL
Lakukan kegiatan monitoring dan tindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan serta
dokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan
Disarankan kepada PJ UKM untuk memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
Disarankan untuk melakukan kajian pencapaian kinerja sesuai

dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan
Disarankan untuk melakukan penilaian kinerja yang disertai

dengan analisa dan pembahasan sampai dengan tindaklanjut dan
mendokumentasikan bukti pelaksanaan mulai dari proses dan
pelaksanaan tindaklanjut
Lakukan komunikasi hak & kewajiban kepada sasaran, pelaksana,

LP, LS terkait
Lakukan penyusunan aturan, tata nilai budaya UKM dan jadikan
sebagai lampiran dalam SK, serta lakukan sosialisasi atas aturan
dan tata nilai tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).


1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

EP 3
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
EP 4
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

EP 5 rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
EP 6 lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

EP 1 pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
EP 2 masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
EP 4
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

EP 1 terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait

EP 2 memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
EP 1
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
EP 2
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

EP 3 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 4 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
EP 1 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

EP 2
sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

EP 3 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.

EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
EP 4
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Lakukan penyusunan bersama tentang aturan, tata nilai dan budaya

dalam pelaksanaan UKM dan tetapkan sebagai lampiran dalam SK yang
sudah dibuat
Agar dilakukan sosialisasi secara periodik terhadap upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Lakukan evaluasi kinerja sebagai dasar penyusunan rencana perbaikan

kinerja dan susun rencana perbaikan kinerja kedalam perencanaan mutu
Puskesmas
Disarankan untuk
Disarankan untuk melakukan pertemuansebagai tindaklanjut ehasil

evaluasi guna membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan Puskesmas
Agar dikomunikasikan dengan pihak Dinkes dalam penetaan indikator

mengingat target daerah khususnya Puskesmas berbeda dengan target
nasional (sesuai dengan kondisi Puskesmas & daerah)
Lakukan sosialisasi dan implementasikan upaya perbaikan kinerja
sebagai bentuk realisasi terhadap upaya perbaikan kinerja
Lakukan pertemuan perbaikan kinerja dan tindaklanjuti dalam rencana

perbaikan kinerja Puskesmas
Disarankan untuk melakukan monitoring dan evaluasi kinerja dengan

melibatkan LP, LS mulai dari pemberian saran inovatif, penyusunan
rencana perbaikan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari TOMA, lembaga

swadaya masyarata/sasaran dalam upaya perbaikan kinerja, yang
dilanjutkan dengan pertemuan pembahasan dan melibatkan dalam
perencnaaan sd pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
Disarankan untuk melakukan evaluasi perbaikan kinerja yang
dilanjutkan dengan penyusunan RT sd TL, dan semua proses serta hasil
pelaksanaan perbaikan kinerja didokumentasi
Direkomendasikan untuk kaji banding sebagai bentuk upaya dalam

perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kegiatan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : dr. Jen Alif Latifah Helmy

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti

EP 3
prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4
yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
EP 5
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
EP 6
puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
EP 7
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
EP 5
dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
EP 6
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga di
informasikan selama proses pendaftaran
EP 1
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
EP 7
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
EP 8
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

EP 1
klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
EP 4
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
EP 1
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 2
kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 3
standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

EP 4
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
EP 1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
EP 3
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
EP 1
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
EP 2
kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
EP 4
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
EP 1
yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
EP 4
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

EP 2
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
EP 2 prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 5
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
EP 2
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan di
EP 5
informasikan
6. Rencana layanan tersebut
EP 6
didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga
EP 7
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
EP 1
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
EP 2
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4
didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 5
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
EP 3
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan
EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan
EP 3
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
EP 4
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung
EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
EP 2
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
EP 1
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3
pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6
berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
EP 1
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 2
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
EP 5
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
EP 1
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2
menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
EP 4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
EP 3
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 1
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
EP 1
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan
EP 1 melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
EP 3
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
EP 5
prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
EP 6
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
EP 7
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
EP 4
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

EP 1
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
EP 3
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3
dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
EP 4
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

EP 2
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
EP 4 dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
EP 5
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
EP 1 kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
EP 1 transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
EP 2
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
EP 3
SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
SOP harus dijadikan pedoman pelaksanaan kegiatan
Bagan alur jangan hanya dipajang tetapi diberikan penjelasan kepada
pasien
Semua petugas di puskesmas harus mengerti alur pendaftaran
Bagan alur dibuat lebih besar dan ditempatkan di tempat yang bisa dibaca
oleh pasien
Lakukan survei kepuasan pelanggan
Lakukan sesuai SOP
Informasi diberikan sejak awal pendaftaran
Membuat barner tentang jenis layanan,rujukan,ketersediaan jumlah tempat

tidur
Informasi disampaikan sejak awal pendaftaran
Rujukan dilakukan ke kucing malaysia dan ke RSUD jagoi babang
Buat perjanjian kerjasama

Agar Petugas lebih aktif menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas harus memperhatikan hak dan kewajiban pasien
Harus dilaksanakan sesuai SOP
Membuat planing untuk ikut pelatihan simpus
Progress usulan tenaga diprioritaskan
Harus ada sosialisasi melalui rapat ke karyawan
Lakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien,penulisan RM sesual SOAP
Sampaikan informasi dan tahapan klinis dari awal
Buat perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan dan apotik BPJS

Lakukan identifikasi hambatan budaya, bahasa dan penghalag lain secara
komprehensif
Harus ada evaluasi komprehensif
Harus diadakan evaluasi identifikasi hambatan budaya, bahasa dan

penghalag lain
SOP harus di implementasikan
Lakukan kajian dan buat pola ketenagaan
Lakukan sesuai SOP
SOP harus menjadi pedoman dan dilaksanakan
SOP harus menjadi pedoman dan dilaksanakan,lakukan kajian medis,kajian

keperawatan,kajian kebidanan,kajian gizi
Koordinasi dan komunikasi lebih ditingkatkan

Sediakan ruangan untuk TRIASE yang sesuai
Lakukan penanganan pasien sesuai triase
Lakukan sesuai SOP
SK Tim Kesehatan antar profesi dilengkapi nama - nama petugas yang

dilibatkan dalam tim. Pendelegasian wewenang harus diberikan secara jelas
kepada siapa untuk kegiatan apa
Pendelegasian wewenang harus diberikan secara jelas kepada siapa untuk

kegiatan apa
Berikan pelatihan untuk petugas yang tidak sesuai dengan kompetensi
Jadwal pemeliharaan harus dicatat secara berkala dan laporan hasil harus
ada
Jadwal sterilisasi dan pelaksanaan harus tercatat dengan baik dan harus
dilaporkan secara berkala
Semua petugas harus memahami SOP layanan klinis terpadu
Lakukan audit klinis selalu SOP
Setelah dilakukan audit klinis hasilnya ditindaklanjuti
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
Setiap pasien harus dijelaskan tentang recana layanan
Semua layanan di dokumentasikan di RM
Belum dilaksanakan dengan baik
Lakukan kajian SOAP terhadap pasien
Segera ditindak lanjuti dengan bukti dokumentasi

Buat rosur tentang efek samping obat
Pelaksanakan sesuai dengan SOP dan didokumentasikan
Pelaksanaan tidak didokumentasikan
Tidak semua diberi informasi tetang akibat dari tindakan yang dilakukan
Berikan juga inform consent untuk rujukan
Lakukan evaluasi secara kontinyu
Lakukan komunikasi dan di dokumentasikan
Buat dokumentasi
Buat dokumentasi
Buat perjanjian kerjasama
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP, buat monitoring rujukan pasien
SOP disesuaikan dengan kondisi puskesmas
Melengkapi bukti
Semua rencana layanan harus ada di rekam medis
Semua rencana layanan harus ada di rekam medis
Setiap perubahan rencan layanan berdasarkan perkembagan pasien harus

ada di rekam medis
setiap perubaha harus dicatat dalam rekam medis
setiap pelaksanaan informed consent harus terdokumentasi di rekam medis

Buat perjanjian kerja sama
Lakukan sesuai SOP
Lakukan penilaian secara kwalitatif dan kwantitatif
Buat data tentang capaian hasil pelaksanaan layanan klinis
Lakukan analisa
Tindak lanjut secara berkala

Bentuk tim untuk pengawasan kegiatan
Lakukan sesuai SOP
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang keluhan pasien
Buat dokumentasi
Kerjakan sesuai kebijakan yang berlaku
Harus ada evaluasi pelaksanaan
Harus dilaksanakan agar menjamin kesinambungan layanan
Belum ada informed choice
Buat dokumentasi
Buat dokumentasi
Buat dokumentasi
Lakukan sesuai SOP
Lakukan monitoring dan di tulis dalam RM
Semua tindakan harus ditulis lengkap dalam RM
Buat dokumentasi
Buat dokumentasi
Buat dokumentasi
berikan juga inform consend untuk rujukan pasien
SOP harus dijadikan pedoman pelaksanaan kegiatan
Semua proses pelaksanaan tindakan harus tertulis lengkap dalam RM
Lakukan monitoring pasien dan tulis hasilnyadalam rekam medis
Belum menyebutkan jadwal dan materi penyuluhan

Lakukan sesuai dengan SOP
Manfaatkan media yang sudah ada secara maksimal
Lakukan evaluasi tetntang efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada

pasien secara lengkap
Buat semua kriteria 7.9.1, 7.9.2, 7.9.3,kebutuhan nutrisi pasien harus

diberikan oleh Puskesmas, memasaknya bisa dengan kerjasama pihak ke 3
Lakukan pemulangan pasien sesuai SOP
Sesuai dengan SK yang berhak melakukan pemulangan pasien adalah

Dokter
Lakukan pemulangan sesuai kriteria
Lakukan sesuai dengan SOP dan didokumentasikan
Lakukan sesuai dengan SOP dan didokumentasikan
Buat dokumentasi
Buat dokumentasi
Segera lakukan evaluasi

Lakukan sesuai SOP
Buat dokumentasi bukti menghubungi tempat rujukan
SOP digunakan untuk pedoman pelaksanaan
Sebelum dirujuk pasien harus menandatangani persetujuan rujukan baik di

rawat inap maupun rawat jalan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).


1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
EP 3 analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
EP 1
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 2
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala
EP 3
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
EP 8
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
EP 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
EP 2
ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
EP 4
dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi
EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
EP 1
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
EP 4
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label
EP 5
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
EP 4
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 3
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan
EP 4
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 7
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program
EP 2
keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
EP 5
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
EP 2
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 3
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
EP 5
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6
Puskesmas
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
EP 3
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
EP 4
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap
EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
EP 9
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
EP 4
bahasa yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

EP 6
penyimpanan obat di rumah

EP 7
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

EP 8
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1
obat
2. Efek samping obat didokumentasikan
EP 2
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD

EP 4
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
EP 1
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan

EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
EP 3
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
EP 2 secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
EP 1
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
EP 2
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
EP 5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2
penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3
didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1
seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
EP 2
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 melakukan pengawasan administrasi
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu untuk
EP 1
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi
EP 2
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
EP 3
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
EP 2
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

EP 3
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
EP 1
dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
EP 2
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
EP 3
listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
EP 4
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
EP 3 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
EP 2
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

EP 2
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap
EP 3
pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
EP 1
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
EP 3
testing, dan perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut
EP 4
didokumentasikan
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang
EP 3
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan
EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
EP 2
terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai peluang
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
EP 1
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
EP 2
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Jenis pemeriksaan dan harga yang tidak dilakukan dipuskesmas tidak

perlu ditampilkan di brosur
Tersedia 1 orang analis
Lakukan sesuaia dengan SOP
Pemeriksaan preparat BTA dipisahkan dengan pemeriksaan yang lain
Lakukan secara berkala
Buat ketetapan tentang ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan,dan lakukan evaluasi terhadap kepatuhan keteepatan waktu
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP,pemeriksaan BTA dipisahkan dengan pemeriksaan

lainnya
Segera di urus perijinan ipal,buat perjanjian dengan pihak ke 3 untuk

pembuangan limbah medis
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuaia dengan SOP, limbah medis harus dimusnahkan di

insenerator dengan kerjasama dengan pihak ke 3
Buat SK penetapan waktu dan dokumentasikan waktu pelaksanaan

pemeriksaan laborat
Lakukan sesuai dengan SOP,buat dokumen ketepatan waktu
Lakukan sesuai dengan SOP,buat ketepatan waktu pelaporan hasil
Membuat metode kolaboratif
Membuat ambang nilai lab kritis,referensi harus jelas
Lakukan monitoring
Lakukan evaluasi secara berkala dan didokumentasikan
Rentangnilai rujukan harus ditulis dalam RM
Lakukan evaluasi secara berkala dan revisi jika perlu
Membuat SOP sesuai standar
Melengkapi bukti kalibrasi/ validasi

Harus dilakukan PME
SOP harus sesuai setandar
Harus dilaksanakan PM1
Buat Kerangka Acuan program keselamatan/ keamanan lab dan

sosialisasikan
Melaksanakan sesuai panduan
Ada bukti pelaporan
Semua petugas harus memahami melalui sosialisasi
Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
Pelaksanaan sesuai SOP
Pelaksanaan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
Buat uraian tugas,ada 1apoteker dan 2 asisten apoteker
Lakukan pelayanan sesuai SK
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara kontinyu
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara kontinyu
Buat lampiran SK
Buat syaratkompetensi petugas pemberi layanan klinis
Ada 1 apoteker dan 2 asisten apoteker
Penulisan resep harus sesuai aturan
Penyimpanan obat yang kadaluarsanya lebih dulu di depan,tgl kadaluarsa

dituliskan ditempat penyimpanan
Buat lampiran SK
Obat yang dibawa sendiri tetap harus dituliskan pada catatan medis
Buat tempat penyimpanan obat psikotropika dengan 2 pintu dan 2 kunci

yang berbeda dakunci dipegang oleh 2 orang
Lakukan sesuai SOP,buatpemantauan suhu ruangan penyimpanan obat
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan,penyimpanan obat sesuailasa baik di

rawat jalan ataupun di tempat persalinan
Lakukan sesuai SOP
Penjelasan tentang obat harus diberikan kepada pasien secara lengkap

baik secara lisan ataupun menggunakan brosur
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Buat lampiran SK
Obat kadaluarsa dikembalikan ke dinas kesehatan untuk

dimusnahkan,sebelum dikembalikan obat disimpan terpisah
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP dan ditulis dalam RM

Lakukan kegiatan sesuai dengan SOP
Lakukan dan ditindak lanjuti secara kontinyu
Buat lampiran SK tentang ketetapan siapa yang akan diberi tanggung

jawab
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Setiap unit layanan harus disediakan obet emergensi termasuk di pustu
Lakukan sesuai SOP, Penempatan obat emergensi mudah dijangkau dan

di segel
Lakukan sesuai SOP, buat kartu stok pada obat emergensi

Kode lebih dilengkapi lagi
Kode dilengkapi lagi
Buat pembakuan singkatan yang digunakan untuk pelayanan sesuai

standar
Lakukan sesuai SOP, belum ada tenaga RM
Lakukan sesuai SOP
Perbaiki isi SK sesuai dengan aturan perundangan yang berlku tentang

akses pemberian informasi rekam medis
Infomasi medis diberikan sesuai dengan aturan perundangan
Buat RM bayi baru lahir terpisah dengan RM ibu, identitas pasien ditulis
dengan lengkap,ditulis tanggal lahir pasien
Buat lampiran SK
Buatsesuai dengan permenkes 269 tahun 2008

Buat lampiran SK
Penulisan RM sesuai SOAP berlaku untuk semua yang menulis di

RM,lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Kebijakan dari BPJS untuk pengekleman pasien rawat inap harus
menyertakan rekam medis bukan resume medis sehingga RM pasien
ranap hanya foto copy
Buat dokumen pemantauan,dipantausecara rutin
Buat dokumen pemantauan, dipantau secara periodik
Lakukan pelatihan penggunaan APAR
Lakukan kegiatan sesuai SOP
Buat jadwal pemantauan,pemeliharaan alat
Lengkapi dokumen
Segera urus ijin Ipal
Sebelum limbah medis diangkut pihak rekanan harus disimpan ditempat

tersendiri dan aman
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala,evaluasi isi perjanjian

kontrak
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala,evaluasi isi perjanjian
kontrak yang menyebut tentang limbah cair tetapi pihak penyedia jasa
layanan tidak mau menerima limbah cair
Membuat rencana program keamanan lingkungan fisik
SK disertai uraian tugas
Diberikan pelatihan untuk petugas, dipantau dan dievaluasi hasilnya
harus ada evaluasi dan tindak lanjut
Buat lampiran SK
SOP digunakan untuk pedoman dan pelaksanaan kegiatan
Lakukan pemantauan
SOP digunakan untuk pedoman dan pelaksanaan
Semua alat yang tersedia harus diberikan label infentarisasi alat

Lakukan kaliberasi alat
Buat kartu kontrol untuk pengendali
Buat dokumentasi
Lakukan sesuai SOP,buat dokumen perbaikan alat
Buat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis
Melengkapi SOP sesuai standar
Lakukan kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
Melengkapi bukti peningkatan kompetensi, buat RTL nya
Lakukan valuasi secara berkala
Lakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Semua tenagakesehatan yang memberi pelayanan klinis harus ikut

berperan aktifdalam meningkatkan mutu layanan klinis
Melengkapi Dokumentasi pendidikan dan pelatihan

Penyimpanan arsip surat keluar diperbaiki
Melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
Melengkapi Dokumentasi pendidikan dan pelatihan
Membuat uraian tugas sesuai standar
Memperbaiki SK sampai dimana kewenangan pelimpahan itu
Membuat pedoman kredensial sesuai standar
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
EP 1
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
EP 7
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
EP 9
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 2
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

EP 3
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
EP 2
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
EP 5
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
EP 2
yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
EP 3
dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
EP 4
standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 1
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 1
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
EP 3
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 1
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2
pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
EP 3
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
EP 3
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
EP 1
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
EP 5
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 7
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
EP 2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
EP 3
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
EP 1
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi berkala,belum semua teaga klinis ikut berperan aktif
Indikator mutu yang dibuat harap dilaksanakan dan di evaluasi secara berkala
Agar dilaksanakan pengumpulan data,analisis dan pelaporan setiap bulan
Lakukan evaluasidan tindaklanjut setiap bulan
Data KTD, KPC dan KNC dibuat lebih jelas,dibuatkan formulir pelaporan
Buat lampiran SK
Analisa resiko harus dibuat secara detail untuk menentukan tingkat resiko
guna menentukan tindak lanjut yang sesuai
Lakukan Root Cause Analisis atau cukup dilakukan perbaikan berkelanjutan

melalui siklus PDCA
Lakukan analisis dan perbaikan bekelanjutan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjur

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
Pada setiap pelayanan salah satu yang melayani harus mengerti bahasa daerah
Semua harus berperan aktif untuk meningkatkan mutu melalui proses PDCA
Semua karyawn harusberperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan sesuai

rencana
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
Lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan berdasarkan high cost,high

risk, high volum
Harus ada dokumentasi sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien scr
periodik
Semua tenaga klinis dan manajemen harus memahami mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kepala puskesmas dan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
Menyusun rencana perbaiakan pelayanan klinis sesuai standar

Perlu koordinasi lebih baik
Lakukan evaluasi dilakukan secara berkala
Buat SOP layanan klinis berdasarkan fungsi dan proses pelayanan
Gunakan referensi yang jelas
Buatlampiran SK, tempat penyimpanan file diperbaiki supaya dokumen tidak

tercecer
SOP dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya
Penyusunan SOP diperbaiki sesuai dengan prosedur
Perbaiki SK
Melaksanakan sesuai SK
Lakukan kegiatan pengukuran mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi pada indikator keselamatan pasien secara berkala
Buat penetapan target peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Mengacu pada standar target

Libatkan semua nakes
Lakukan secara periodik
Buat dokumentasi smua kegiatan dengan lengkap
Lakukan analisa dengan menggunakan dasar yang kuat
Buat uraian tugas secara rinci berdasarkan peran dan masing-masing fungsi
dalam tim
Semua anggota tim harus berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan
Buat uraian tugas secara rinci berdasarkan peran dan masing-masing fungsi
dalam tim
Rencana program peningkatan mutudan keselamatan pasien harus

dilaksanakan untuk itu dipelukan kerjasama TIM yang solid serta keperdulian
dari seluruh karyawan untuk peningkatkan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
Laporan hasil monitoring harus disusun secara periodik
Melengkapi analisis hasil monitoring
Melakukan analisis penyebab masalah secara menyeluruh
Melaksanakan rencana program perbaiakan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Melaksanakan rencana program perbaiakan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Semua petugas harus memahami tugasnya masing-masing
Semua petugas harus memahami tugasnya masing-masing
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan secara terstruktur
Lakukan pencatatan sesuai dengan indikator yang ditetapkan
Lakukan evaluasi secara berkala
Lakukan tindak lanjut kegiatan secara berkala
Buat dokumentasi setiap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Dibuat lampiran SK
Lakukan sosialisasi dan komunikasi kepadasemua petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan dan buat pendokumentasian setiap kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
Buat aturan mekanisme pelaporan hasil peningkatan mutu dan layanan klinis
dari puskesmas ke dinas kesehatan kab.bengkayang

Rekomendasi Sui Duri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Sui Duri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

Koordinasi dengan Dinas agar segera punya izin operasional

Akomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,

Susun program dan rencana pemeliharaan yang tertuang dalam

Cukupi jumlah dan jenis sesuai standar. Inventarisasikan.

Susun program dan rencana pemeliharaan serta cek fungsi yang

Lakukan kalibrasi semua alat sesuai ketentuan

Dengan jumlah personil yang besar, selain meminta ke Dinas

Lakukan pemahaman uraian tugas

Lakukan evaluasi uraian tugas, dokumentasikan

Lakukan kajian terhadap SO yang lama

Tindaklanjuti dengan penyesuaian SO

Program dan rencana pengembangan kompetensi seharusnya

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pelatihan

Dokumentasikan pelaksanaan orientasi dan evaluasinya

Perbaiki SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

Sempurnakan SOP, laksanakan sesuai SOP, dokumentasikan

Laksanakan peninjauan ulang tata nilai sesuai SOP,

Lakukan evaluasi dan analisis kesesuaiannya. Jika perlu

Dokumentasikan pengarahan dalam bentuk notulen dan atau

Susun struktur / susunan organisasi, khususnya pada program

Sempurnakan uraian tugas agar jelas menunjukkan tanggung

Sempurnakan SOP agar lebih jelas dan berdaya guna.

Dokumentasikan proses komunikasi dengan sasaran program

Lakukan kajian secara periodik.

Setiap pendelegasian wewenang sertai dengan bukti

Buat bukti pelaporan berupa laporan tertulis dan atau catatan

Identifikasi dengan jelas dan terpernci pihak terkait (relevant

Uraikan dengan jelas dan terperinci peran pihak terkait

Susun pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

Susun prosedur pelaksanaan bagi semua program dan kegiatan