Anda di halaman 1dari 6

A.

SKP
1. SKP 1
- Pembuatan resep (nama, tanggal lahir)
- Mengidentifikasi pasien lama secara visual, pasien baru verbal
- Pasien digunakan gelang identitas di rawat jalan ketika dilakukan pemeriksaan yang
beresiko
- Cara mengidentifikasi pada bayi baru lahir dengan cara nama orangtua/nama ibu dan
tanggal lahir bayi
- Tambahkan di SPO mengenai gelang identitas bayi menggunakan 2 gelang identitas.

2. SKP 2
- Bagimana komunikasi antara dokter ke pasien
- Bagaimana komunikasi antara RS dengan masyarakat

3. SKP 3
- Obat-obat high alert disimpen di IGD, OK, farmasi, ICU
- Sertakan label-label obat high alert

4. SKP 4
- Sign out ttd dokter operator
- Penandaan operasi

5. SKP 5
- Minta PPI untuk panduan hand hyhiene

6. SKP 6
- Susunan diseragamkan
- Implementasi
- Sosialisasi kepatuhan memakai gelang, kepatuhan komunikasi efektif, kepatuhan
pemberian label pada obat-obat high alert dan kepatuhan penyimpanan obat-obat high
alert
a) Ada beberapa dokumen yang perlu disempurnakan (SPO identifikasi pada bayi baru lahir)
b) SKP II
- Panduan tentang komunikasi efektif sudah ada tetapi dalam penyusunannya perlu
diskusi dengan pokja lain seperti MKI, PPK, HPK atau dengan unit kerja RM, PKRS,
PPA (profesional pemberi asuhan)
d) SKP IV
- Daftar tindakan operasi pada organ yang tidak diberi penandaan operasi bisa
dimasukkan dalam SPO jika tidak terlalu banyak.
- Dokumen surgery safety check list agar disempurnakan terkait pemberian tanda tangan
saat sign in oleh dr. Anastesi, time out tanda tangan oleh perawat sirkuler dan sign out di
tanda tangani oleh dr. Operator dan lengkapi dengan tanggal dan jam pelaksanaan
- Buat dokumen implementasi dan bukti kepatuhan pelaksanaannya secara terukur (ada
daftar tiiknya / tool).
-
1. BAB HPK :
a) Beberapa dokumen perlu diperbaiki
b) HPK 3 (proses menyampaikan keluahn atau konflik)
- Panduan penyelesaian konlik atau keluhan dibuat alur penyelesaian konlik
- Ada proses pengumpulan dan pengolahan data keluhan pasien/keluarga dan dilakukan
analisanya
- Pasien dan keluarga diikutsertakan dalam penyelesaian konlik, dibuat buku handling
konflik pada setiap unit pelayanan dan ada tanda tangan pasien yang menyampaikan
keluhan atau konflik.
c) HPK 7 dan 10 (penelitian dan donasi organ)
- Buat kebijakan trkait hal tersebut dan disampaikan kepada KARS sebelum pelaksanaan
akreditasi.
- Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi barang-barang milik pasien.

-
B. PPI
1. PPI 1
- Perdir revisi kalimat sub diganti menjadi komite PPI
- Proker IPCLN
- Nama – nama lebih diperjelas sesuai tempatnya
- Komite (anggota ada PPI IPCLN)
- Jadwal atau program IPCLN (data nasional / data rs lain dimasukkan didlm pendahuluan)
- Tujuan khusus kegiatan PPI apa saja yang dilakukan disebutkan secara terperinci
- Sasaran terstruktur ada nilai standarnya lalu dianalisis (tambahkan edukasi internal /
sosialisasi internal)

2. PPI 2
- Dokumen Rapat (surat undangan komite diatas, memakai kop surat, jika yg membuat
IPCN tapi diketahui oleh ketua komite dan di ttd oleh ketua komite, judul rapat bulanan
ditiadakan
- surat pembuatan ICPA wajib semua unit diikut sertakan)
- hasil ICRA dijadikan acuan membuat proker untuk tahun selanjutnya

3. PPI 3
- Latar belakang yg melatar belakangi knp membuat dokumen ini
- Sasaran utk seluruh wilayah diperjelas dimana saja ke unit atau individu
- Icra dimasukkan ke dalam program diklat
- Sasaran harus terukur, harus ada angka missal harus ada brp persennya, brp persen staff
perawat yg sudah tercapai dll. Target harus terukur
- Dibedakan antara diklat internal atau eksternal
- Program PPI harus terukur (proses linen apakah menggunakan APD atau tidak petugas
laundrynya, ruangan mana saja yg harus menggunakan APD / cuci tangan, program
pembuangan limbah B3 apa sudah dilakukan dengan benar,
- Jika melakukan pelatihan dapat diberikan sertifikat yang di tdd oleh direktur RS.
Sosialisasi diganti menjadi pelatihan.
- Program harus sesuai dengan tipe RS
- Sasaran seluruh program seluruh ruangan dibuat terperinci per ruangan dan terukur,
disertakan dokumentasi foto-foto untuk bukti

4. PPI 6
- Menetapkan focus program melalui pengumpulan data yg dimaksud
- Buat re edukasi pre dan post test
- Laporan survailan tdk perlu dicantumkan ketenagaannya
- Laporan survailans analisa diletakkan dibawah grafik supaya lebih mudah dianalisanya.
5. Hasil assessment resiko infeksi pada setiap unitkerja di sistematiskan penulisannya
6. Tambahkan kebijakan tentang penggunaan antibiotic yang rasional.
7. Buat SPO pengambilan sampel IADP
8. SPO survailan revisi ditambahkan pengertiannya dan diperbaiki lagi.
9. Rekomendasi untuk pihak ketiga dr laudry mesin tdk sesuai standar. Rekomendasi ke
RSPAD utk pencucian linen karna mesin yg digunakan sudah sesuai SPO.
10. Foto alur gizi (pencucian hingga penyajian makanan untuk pasien)
11. Tambahkan SPO pencampuran obat dilakukan tenaga farmasi
12. Strategi penurunan resiko di spesifikan strategi
13. PPI 7
- Tambahkan farmasi membuat SPO pencampuran obat, SPO recaping obat-obat sisa
(sertakan tanggal & jam pengoplosan obat dan berlaku sampai berapa lama) , SPO
penyimpanan obat diruang perawatan
- Apakah CSSD sudah benar-benar langkah-langkah sterilnya, dimulai dari pre packaging.
- Follow up SPO hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
- Tambahkan tetang ceklis form alur CSSD. Kolom indicator dijadikan satu di form
monitoring asset CSSD. Tambahkan indicator steril dan kadaluarsa diform monitoring
asset CSSD
- Tambahkan foto pemusnahan obat-obat kadaluarsa
- Bikin kolom ceklis monitoring seluruh alkes yg dinyatakan single use untuk di seluruh
ruang perawatan
- Bikin SPO tentang sterilisasi alat ETT oleh CSSD
- Pembuatan SPO disinfektan laringoskop oleh orang bedah
- Tambahkan foto-foto persiapan-penyajian makanan
- SPO penyimpanan obat oleh farmasi
- Lampirkan narasi utk perdir direktur yg menyatakan ttg tidak adanya renovasi bangunan
dalam 1 tahun terakhir

14. PPI 8
- Bikin SPO untuk airbone , dispesifikan untuk pasien-pasien suspek TB
- Pada SPO APD tambahkan area (disebutkan missal rawat jalan / rawat inap sampai
kantin) yang harus menggunakan APD

15. PPI 9
- Buat area yang harus cuci tangan (area yang harus cuci tangan, disinfektan tangan atau
disinfeksi permukaan)
- Dipedoman atau SPO penggunaan APD disertakan area yang harus cuci tangan

16. PPI 10
- Judul rapat kompilasi dijelaskan unit peserta, missal mutu, komite dll
- Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI dibuat per bulan
- Pada epidemiologi dispesifik cantumkan nama dan umur dan dibuat berdasarkan
epidemiologi
- Bukti data RS lain baru dalam bentuk surat permintaan dan harus sama tipe RS C
- Laporan infeksi utk direktur harus ada rekomendasi
- Bukti komunikasi missal dalam forum rapat ada rapat kompilasi (laporan langsung
dipaparkan pada rapat kompilasi).

17. PPI 11
- Sertakan foto-foto atau bukti implementasi pelatihan dan eduaksi pasien dan keluarga
- Bikin simulasi cuci tangan Cleaning service
1. HPK 1
- Tambahkan daftar pengunjung diluar jam berkunjung (buku pengunjung)
- Tambahkan jadwal satpam keliling mengenai panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

2. HPK 2
- Tambahkan symbol konsisten , ada lebih atau tertulis banyak sertifikat komunikatif
- Cari form permintaan second opinion ( - )
- Tambahkan bukti sertifikat pelatihan komunikatif
- Daftar tindakan operasi dilihat kembali, buat daftar yang sering dilakukan di RSAM
- Istilah derman diganti messager atau kurir
- Diskusikan kembali skala nyeri apakah 1-5 atau 1-10??
- Cari Form assessment akhir kehidupan perawat yang mengisi form

3. HPK 3
- Tambahkan Panduan penyelesaian complain, keluhan, konflik pasien didalam pedoman
penyelesaian complain (alur langsung maupun tidak langsung)
- Manajemen nyeri lebih dijelaskan kembali, pemberian obat nyeri tergantung skala-skala
nyeri

4. HPK 4
- Tambahkan di assemen awal tentang nilai atau kepercayaan pasien

5. HPK 5
- Buat banner, leaflet atau brosur terkait pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien

6. HPK 6
- Tambahkan daftar tindakan yang perlu inform consent
- Sederhanakan daftar tindakan dan disesuaikan dengan yang ada di RS